جستجو در کتاب ها   جستجو در مقالات   جستجو در کل سایت
تاریخ ثبت : يكشنبه 2 تير 1398 ساعت 02 : 2     میکروب شناسی جاوتز
بخش 7 ميكروب ‌شناسي پزشكي تشخيصي و ارتباط باليني - فصل 48 علت ‌ها و ارتباطات باليني

فصل 48  علت ‌ها و ارتباطات باليني

 

 

برای مطالعه سایر فصل های کتاب میکروب شناسی پزشکی جاوتز

(جهاندیده و جهاندیده)

بر روی فهرست کتاب

کلیک نمائید.

 

مديريت بيماري ‌هاي عفوني مستلزم درك تظاهرات باليني ارائه شونده و دانش ميكروب ‌شناسي است. بسياري از عفونت‌ها با نشانه‌ هاي موضعي و منتشره و علائمي خود را آشكار مي ‌سازند كه در موارد شاخص بسيار پيشنهاد دهنده تشخيص است، گرچه بيماري ممكن است توسط هر يك از چند ارگانيسم متفاوت ايجاد شده باشد. دستيابي به تشخيص باليني با تأييد آزمايشگاهيِ پس از آن بخشي از هنر پزشكي به شمار مي ‌رود. اين فصل به ارائـه 23 مورد و بحث ‌هـاي مختصر از تشخيص افتراقي و مديـريت اين عفونت ‌ها مي‌ پردازد. دو مورد اضافي و دو شيوع از بيماري ‌هايي كه به طور طبيعي از عـوامل مـرتبط با جنگ ‌هـاي بيولوژيك ناشي مي ‌شونـد، ارائه گرديده ‌اند.

    خواننده براي خصوصيات ارگانيسم‌ ها به فصل ‌هاي قبلي اين كتاب؛ براي اطلاعات درباره آزمون‌ هاي تشخيصي ميكروبيولوژي به فصل 47؛ و براي اطلاعات كامل ‌تر درباره ماهيت‌ هاي باليني به درسنامه ‌هاي پزشكي و بيماري‌ هاي عفوني ارجاع داده مي ‌شود.

 

سيستم عصبي مركزي

مورد 1 : مننژيت

يك دختر 3 ساله توسط والدين خود به دليل تب و از دست دادن اشتها براي 24 ساعت گذشته و دشواري در بيدار كردن او براي 2 ساعت گذشته، به اورژانس آورده شد. تاريخچه رشد او از بدو تولد طبيعي بود. او در يك مركز مراقبت روزانه حضور، و سابقه ‌اي از چند عفونت ويروسي احتمالي شبيه به ساير كودكان اين مركز داشت. ايمونيزاسيون ‌هاي دوران كودكي او در جريان بود.

 

ويژگي‌هاي باليني

درجه حرارت C°5/39، ‌نبض min/130، تنفس min/24 و فشار خون mmHg 160/110 بود.

    معاينه جسمي، يك كودكِ به خوبي نمو يافته و به خوبي تغذيه شده با قد و وزن طبيعي را نشان می داد كه خواب ‌آلود بود. هنگامي كه گردن او خم می شد، ‌او پا هـاي خود را نيز خم می كرد (علامت برودزنيسكي مثبت، پيشنهاد دهنده تحـريك مننژ). بررسي اوفتالموسكوپيك، پاپيلوادم (تورم ديسك نـوري ناشي از فشار داخل جمجمه‌ اي) را نشان نداد، كه بيانگر عدم افزايش طولاني مـدت در فشار داخل جمجمه بود. بقيه معاينه جسمي او طبيعي بود.

 

يافته ‌هاي آزمايشگاهي

دقايقي بعد، خون او براي كشت و ساير آزمون ‌هاي آزمايشگاهي به دست آمد و يك خط وريدي مستقر گرديد. پونكسيون كمري (جمع ‌آوري مايع مغزي نخاعي) كمتر از 30 دقيقه پس از رسيدن بيمار به اورژانس انجام پذيرفت. فشار باز شدن (opening pressure) مايع مغزي نخاعي (CSF) mm350 (بالا) بود. اين مايع حالت ابـري داشت. چند لوله از CSF (cerebrospinal fluid) براي كشت، شمارش سلول، و آزمون ‌هاي شيميايي جمع ‌آوري شدند. يك لوله براي رنگ ‌آميزي گرم بلافاصله به آزمايشگاه برده شد. رنگ‌ آميزي، سلول‌هاي پلي مورفونوكلئر (PMN) متعدد با ديپلوكوكوس ‌هاي گرم منفيِ همراه با سلول (داخل سلولي) را نشان داد كه پيشنهاد بر نيسريا مننژایتيديس (فصل 20) مي كرد.

    آزمون‌هاي شيمي خون طبيعي بودند. هماتوكريت طبيعي بود. شمار گلبول سفيد μL/25,000 (به طور قابل توجهي بالا) بود، با 88% اشكال PMN و شمار PMN مطلق  μL/22,000 (به طور قابل توجهي بالا)، 6% لنفوسيت و 6% مونوسيت. CSF تعداد μL/PMN 5000 داشت (طبيعي، 5-0 لنفوسيت در μL). پروتئين CSF، dL/mg 100 (بالا) و گلوكز dL/mg 15 (پايين، ‌هاپيرگليكوراكيا [غلظت به طور غير طبيعي پايين گلوكز در CSF]، بود كه همگي بـا مننژيت باكتريايي سازگاري داشتند. كشت ‌هـاي خون و CSF، سرگروه B از نيسريا مننژايتيديس را رشد دادند.

 

درمان

ظرف 40-35 دقيقه پس از ورود بيمار، ‌درمان داخل وريدي با سفوتاكسيم آغاز گرديد؛ دگزامتازون نيز داده شد. بيمار براي 14 روز با آنتي بيوتيك تحت درمان قرار گرفت و بدون عوارض آشكار بهبود يافت. معاينات عصبي بيشتر و تست ‌هاي شنوايي براي آينده برنامه‌ ريزي شد. براي ساير كودكاني كه در آن مركز مراقبت روزانه حضور پيدا مي‌ كردند؛ پروفيلاكسي ريفامپين تجويز گرديد.

 

توضيح

ويژگي‌ هاي باليني مننژيت باكتريايي با سن بيمار متفاوت است. در كودكان بزرگتر و بالغين، مننژيت باكتريايي معمولاً با تب، سردرد، تهوع،‌ نور هراسي، تغيير وضعيت ذهني از خواب آلودگي گرفته تا كما، و علائم نورولوژيك از اختلال در عملكرد اعصاب مغزي تا تشنج بروز مي ‌يابد. هرچند، نشانه‌ هاي ظريف نظير تب و بي‌ حالي، به خصوص در نوزادان با مننژيت سازگار است. مننژيت با علائم و نشانه‌هاي كمتر از 24 ساعت، حاد، ‌و با علائم و نشانه‌هاي 7-1 روزه، تحت حاد در نظر گرفته مي ‌شود، هرگاه شك به مننژيت وجود داشته باشد ، پونكسيون كمري با بررسي CFS پيشنهاد مي‌ گردد.

    مننژيت حاد غالباً توسط چند گروه از باكتري ‌ها ايجاد مي ‌شود (جدول  1-48) : استرپتوكوكوس‌هاي زير گروه B لنسفيلد (استرپتوكوكوس آگالاكتيه) (فصل 14) و اشريشياكولي (فصل 15) در نوزادان؛ هموفيلوس آنفولانزا (فصل 18) در كودكان واكسينه نشده در سنين بين 4-6 ماه و 6 سال؛ نيسريا مننژايتيديس در كودكان، نوجوانان و جوانان واكسينه نشده؛ و استرپتوكوكوس پنومونيه (فصل 14) گاهاً در كودكان و افزايش بروز در اشخاص ميانسال و سالمند. بسياري از گونه‌ هاي ديگر از ميكروارگانيسم ‌ها معمولاً كمتر موجب مننژيت مي ‌شوند. ليستريا مونوسايتوژنز (فصل 12) مننژيت را در بيماران دچار سركوب ايمني و افراد سالم ايجاد مي‌ كند. مخمر كريپتوكوكوس نئوفورمانس (فصل 45) شايع‌ ترين عامل مننژيت در مبتلايان به ايدز است و همچنين مي‌تواند در ساير بيماران مبتلا به سركوب ايمني، به علاوه در افراد سالم مننژيت ايجاد نمايد. مننژيت ناشي از ليستريا يا كريپتوكوكوس می تواند در آغاز حاد یا آهسته گستر و تدریجی باشد. باسيل ‌هاي گرم منفي، عامل مننژيت در تروماي حـاد سر و بيماران مغز و اعصاب و نوزدان هستنـد (اشريشياكولي). استرپتوكوكوس پنومونيه در مننژيت راجـعه در بيماران بـا شكستگي اساسي جمجمه يافت مي ‌شود. مايكوباكتريوم توبركلوزيس (فصل 23) مي ‌تواند در اشخاص سالم از نظر ايمني، آغازي آهسته (مزمن؛ بيش از 7 روز) داشته باشد، اما در افراد واجد سيستم ايمني سركوب شده، نظير مبتلايان به ايـدز، با سرعت بيشتري پيش مي رود. گونه‌ هـاي نگلريـا (فصل 46)، آمیب ‌هاي آزاد زي، گاهي در افراد با يك سابقه اخير از شنا در آب گرم شيرين موجب مننژيت مي ‌شوند. ويروس ‌ها (فصل‌ هاي 30، 33، و 36) معمولاً نسبت به باكتري‌ها مننژيت ملايم ‌تري را ايجاد مي‌كنند. ويروس‌هايي كه اغلب باعث ايجاد مننژيت مي‌شوند، انتروويروس‌ ها (اكوويروس ‌ها و كوكساكي ويروس‌ها) و ويروس اوريون مي ‌باشند.

    تشخيص مننژيت نيازمند درجه بالايي از شك به هنگام مشاهده علائم و نشانه‌ هاي مناسب، به علاوه پونكسيون كمري بدون تأخير و به دنبال آن بررسي CSF است. يافته‌ ها در مايع نخاعي معمولاً عبارتند : از گلبول ‌هاي سفيد به تعداد چند صد تا چند هزار در هر ميكروليتر (PMN ها براي مننژيت حاد باكتريايي و لنفوسيت‌ ها براي مننژيت سلي و ويروسي)؛ گلوكز، كمتر از dL/mg 40، يـا كمتـر از 50% از غلظت سرم؛ و پروتئين، بیشتـر از dL/mg 100، (جـدول 2-48). در مننژيـت باكتريايي، رنگ ‌آميـزي گرمِ رسوب سيتـوسانتريفيوژ شده‌ ي CSF، PMN هـا و مورفولوژيِ سازگـار با گونه ‌هاي كشت شده ی پس از آن را نشان مي‌ دهد : نيسريا مننژايتيديس،‌ ديپـلوكوكوس‌ هـاي گرم منفي درون سلولي؛ هموفيـلوس آنفولانـزا، كوكوباسيل‌ هـاي گرم منفي كوچك؛ و استرپتوكوكوس‌ هـاي سروگروه B و پنوموكوكوس هـا، كوكوس‌ هـاي گرم مثبت به صورت جفت و زنجيـره. كشت ‌هاي خون بايد همراه با كشت‌ هاي CSF انجام پذيرند.

    مننژيت باكتريايي حاد، چنانچه درمـان نشود، كشنده است. درمـان اوليه براي مننژيت باكتريايي در نوزدان كمتر از 1 ماه بايد درمان تزريقي شناخته شده‌ ي موثر عليه پاتوژن ‌هاي ذكر شده در جدول 1-48 و از جمله ليستريا مونوسايتوژنز را شامل گردد. آمپي سيلين بعلاوه سفوتاكسيم يا سفترياكسون با جنتامايسين يا بدون آن يا آمپي سيلين در تركيب با يك آمينوگليكوزيد توصيه مي ‌شود. براي افراد 18-1 سال و بالغين بالاي 50 سال، به دليل شيوع استرپتوكوكوس پنومونيه مقاوم به چند دارو، گزارش‌ ها مبني بر افزايش حداقل غلظت‌ هاي مهاري به پني ‌سيلين در ميان مننگوكوكوس‌ ها و شيوع توليـد β- لاكتامـاز در ميان هموفيلوس آنفولانزا، درمـان توصيه شده، ونكومايسين به علاوه يك سفالوسپورين نسل سوم است. از آنجايي كه بالغين بالاي 50 سال به ليستريا مونوسايتوژنز نيز حساس ‌اند، اضافه نمودن آمپي سيلين به رژيم دارويي كودكان بزرگتر و بالغين توصيه مي ‌شود.

    شواهد موجود از تجويز دگزامتازون كمكي 20-10 دقيقه قبل از دوز ضد ميكروبي نخست يا همزمان با آن به كودكان مبتلا به مننژيت هموفيلوس آنفولانزا و در بالغين مبتلا به منژيت پنوموكوكي، با ادامه استروئيد ها براي 4-2 روز نخست از درمان، حمايت مي ‌كند.

    در حال حاضر چندين واكسن در دسترس بوده و براي پيشگيري از عوامل جدي ‌تر مننژيت باكتريايي توصيه مي‌ شوند. واكسن كونژوگه هموفيلوس آنفولانزاي نوع B و واكسن پنوموكوكي كونژوگه 13 ظرفيتي در حال حاضر بخشي از واكسيناسيون روتين براي نوزادان و كودكان را شامل مي ‌شوند. واكسن پنوموكوكي پلي ساكاريدي 23 ظرفيتي براي پيشگيري از بيماري پنوموكوكي تهاجمي در برخي از گروه‌ هاي در معرض خطر بالاي 2 سال توصيه مي ‌گردد. اين گروه‌ ها سالمندان و افراد مبتلا به بيماري ‌هاي زمينه‌اي مزمن نظير بيماري ‌هاي قلبي عروقي، ‌ديابت، مشكلات ريوي مزمن، نشت CSF، و فقدان عملكرد طبيعي طحال را شامل می شوند. در حال حاضر، يك واكسن مننگوكوكيِ كونژوگه ی چهار ظرفيتي براي تمامي اشخاص سالم 19-11 سال و افراد 55-2 ساله‌ ي در خطر، مانند مسافران به نواحي اندميك توصيه مي ‌شود. براي بالغين بالاي 55 سال، انتظار براي ارزيابي اين واكسن كونژوگه توصيه مي ‌گردد.

 

 

 

جدول 1-48. عوامل شايع مننژيت

ارگانيسم

گروه سني

توضيح

فصل

استرپتوكوكوس ‌هاي

 سروگروه B (استرپتوكوكوس آگالاكتيه)

 

نوزادان تا سن 3 ماه

زيرا 25% از مادران استرپتوكوكوس‌ هاي سروگروه B را در واژن خود حمل مي‌ كنند. پروفيلاكسي آمپي سيلين در جريان درد زايمان زنانِ در معرض خطر (پارگي طولاني مدت پرده‌ ها، تب و غيره) يا پروفيلاكسي آمپي سيلين برای حاملين مشخص، از بروز عفونت در نوزادان مي‌ كاهد.

 

14

اشريشياكولي

نوزادان

معمولاً آنتي ژن K1 دارند.

15

ليستريا مونوسايتوژنز

نوزادان، سالمندان، كودكان و بالغين با سیستم ايمنیِ به خطر افتاده

در بيماران مبتلا به نقص ايمني با واسطه سلول، غير معمول نيست.

12

هموفيلوس آنفولانزا

كودكان 6 ماه تا 5 سال

استفاده گسترده از واكسن تا حد زيادي از بروز مننژيت هموفيلوس آنفولانزا در كودكان مي‌ كاهد.

18

نيسريا مننژايتيديس

نوزدان تا 5 سال و بالغين جوان

واكسن‌ هاي كونژوگه‌ ي پلي ساكاريدي در نواحي اندميك و در ارتباط با شيوع‌ ها عليه سروگروه‌ هاي A، C، Y،  و W135 استفاده مي ‌شوند.

20

استرپتوكوكوس پنومونيه

تمام گروه‌ هاي سني، بالا ترين بروز در سالمندان

اغلب با پنوموني رخ مي دهد، همچنين با ماستوئيديت، سينوزيت، و شكستگي ‌هاي اساسي جمجمه اتفاق مي ‌افتد. واكسن 13 ظرفيتي در دسترس است.

 

14

كريپتوكوكوس نئوفورمانس

مبتلايان به ايدز

عامل شايع مننژيت در مبتلايان به ايدز

45

 

 

جدول 2-48. يافته ‌هاي مايع مغزي نخاعي (CSF) در بيماري‌ هاي مختلف سيستم عصبي مركزي

تشخيص

سلول (در هر μL)

گلوكز (dL/mg)

پروتئين (dL/mg)

فشار باز شدن

طبيعيa

5-0 لنفوسيت

48-45

45-15

mm H2O 180-70

مننژيت چركي (باكتريايي)b

PMN 20,000-200

پايين (کمتر از 45)

بالا (بیشتر از 50)

++++

مننژيت گرانولوماتوس (مايكوباكتريومي، قارچي)b،c

1000-100، عمدتاً لنفوسيت

پايين (کمتر از 45)

بالا (بیشتر از 50)

+++

مننژيت غيرعفوني، ويروسي يا مننگوانسفاليتc،d

1000-100، عمدتاً لنفوسيت

طبيعي

به طور متوسط بالا (بیشتر از 50)

طبيعي تا +

مننژيت اسپيروكتي (سفليس، لپتوسپيروز)c

2000-25، عمدتاً لنفوسيت‌

طبيعي تا پايين

بالا (بیشتر از 50)

+

واكنش "نِيبِرهود"e

به طور متغير افزايش يافته

طبيعي

طبيعي تا بالا

متغير

 

a. سطح گلوكز CSF بايد در رابطه با سطح گلوكز خون در نظر گرفته شود. به طور طبيعي سطح گلوكز CSF، dL/mg 30-20 كمتر از سطح گلوكز خون، يا 70-50 درصد از مقدار طبيعي گلوكز خون است.

b. ارگانيسم‌ ها در اسمير يا كشت CSF.

c. PMN ها ممكن است در ابتدا غالب باشند.

d. جدا سازي ويروس از CSF در اوايل؛ NAAT مثبت جايي كه در دسترس است؛ افزايش تيتر آنتي بادي در نمونه ‌هاي زوج از سرم.

e. ممكن است در ماستوئيديت،‌ آبسه مغز، آبسه اپیدورال (واقع در کانال نخاعی، بیرون سخت شامه)، سينوزيت، ترومبوز عفوني، و تومور مغزي رخ دهد. كشت CSF معمولاً منفي است.

 

 

مورد 2 : آبسه مغز

يك مرد 57 ساله به دليل تشنج به بيمارستان آورده شد. سه هفته قبل، او به سردردهاي دوطرف پيشاني دچارگرديد كه با آسپرين برطرف شدند. سردرد ها چند بار، از جمله روز قبل از ورود به بيمارستان، عود كردند. در صبح روز ورود، تشنج كانوني با حركات غير ارادي سمت راست صورت و دست مشاهده شد. او در حالي كه در اورژانس بود، تشنج فراگير داشت كه با تزريق وريدي ديازپام، فِني توئين، و فِنوباربيتال كنترل شد. همسر بيمار گفت كه او تقريباً 5 هفته قبل دندان خود را كشيده است. او سيگار نمي‌ كشيد و هيچ دارويي مصرف نمي ‌كرد. بقيه تاريخچه او كمك‌ كننده نبود.

 

ويژگي‌ هاي باليني

دما C°37،‌ نبضmin/110، تنفسmin/18 وفشار خون mm Hg80/140 بود.

    در معاينه جسمي، بيمار خواب ‌آلود بود و تمركز كاهش يافته داشت. او تمام دست ‌ها و پا هاي خود را حركت داد، گرچه دست راست او كمتر از دست چپ حركت كرد. در ديسك نوري چپ تاري جزئي وجود داشت كه احتمال افزايش فشار داخل جمجمه ای را پيشنهاد مي ‌داد. بقيه معاينه جسمي او طبيعي بود.

 

يافته‌ هاي آزمايشگاهي و تصوير برداري

آزمون‌ هاي آزمايشگاهي، شامل هموگلوبولين و هماتوكريت، تعداد گلبول سفيد، الكتروليت‌ هاي سرم، نيتروژن اوره خون،‌ كراتينين سرم، تجزيه شيميايي ادرار، راديوگرافي قفسه سينه و نوار قلب يا الكتروكارديوگرام (ECG)، همگي طبيعي بودند. به دليل احتمال افزايش فشار داخل جمجمه  ناشي از يك ضايعه توده ‌اي، پونكسيون كمري انجام نگرفت و مايع مغزي نخاعي بررسي نشد. كشت ‌هاي خون منفي بودند. اسكن توموگرافي (پرتو نگاري مقطعي) رايانه ‌اي يا سي ‌تي (CT) اسكن [computed tomography scan] از سر بيمار، يك ضايعه موضعي 5/1 سانتيمتري را در نيمكره جداري چپ نشان داد كه آبسه مغز را مطرح ساخت.

 

درمان

بيمار يك عمل جراحي مغز با تخليه ضايعه و حذف كامل آن را پشت سر نهاد. كشت ماده نكروزه از ضايعه، پرووتلا ملانينوژنيكا (فصل 21) و استرپتوكوكوس آنژينوسوس (فصل 14) را ثمر داد. بررسي پاتولوژيك بافت پيشنهاد كرد كه ضايعه چند هفته قدمت دارد. بيمار به مدت 4 هفته درمان آنتي بيوتيك را دريافت نمود. او ديگر به تشنج و اختلالات عصبيِ پس از آن دچار نگرديد. يك سال بعد، دارو هاي ضد تشنج قطع شد و پيگيري CT اسكن بيمار منفي بود.

 

توضيح

آبسه مغز يك عفونت باكتريايي چركي موضعي درون پارانشيم مغز است. تظاهرات باليني اصلي به جاي ارتباط با نشانه‌ ها و علائم كلاسيك عفونت، به حضور يك توده فضاگير مربوط ‌اند. بنابراين، بيماران معمولاً به سردرد و تغيير در وضعيت ذهني از عادي به بي ‌حالي و كما دچار مي ‌شوند. يافته ‌هاي نورولوژيك مرتبط با موقعيت آبسه در كمتر از نيمي از بيماران وجود دارند، يك سوم از آنها به تشنج و كمتر از نيمي از آنها به تب دچار مي‌گردند. گاه، بيماران علائم و نشانه‌ هاي پيشنهاد دهنده‌ ي مننژيت‌ حاد را نشان مي ‌دهند. در ابتدا، پزشك بايد آبسه مغز را از ساير فرآيند هاي سيستم عصبي مركزي، از جمله سرطان‌ هاي اوليه و متاستاتيك (فرا گسترده شونده)، آبسه‌ هاي ساب دورال (واقع در زير سخت شامه) يا اپيدورال (واقع در روي سخت شامه)، عفونت ‌هاي ويروسي (انسفاليت هرپس سيمپلكس)، مننژيت، سكته مغزي، و انواع ديگري از بيماري ها متمايز سازد.

    عوامل مستعد كننده مهم براي آبسه مغـز، عفونت‌ هاي جايگاه دور با باكتريمي، نظير اندوكارديت، ‌عفونت ‌هاي ريه، يا ساير عفونت ‌هاي نهفته را شامل مي ‌شوند. بسياري از بيماران كار نسبتاً اخير روي دندان داشته ند. آبسه مغز همچنين مي ‌تواند از طريق گسترش از جايگاه ‌هاي عفونت مجاور، نظير گوش مياني، استخوان پشت گوش، يا سينوس‌ ها يا به دنبال تروماي نافذ رخ دهد. اگرچه 20% از بيماران مبتلا به آبسه مغز عامل مستعد كننده مشخصي ندارند.

    آبسه مغز مي ‌تواند از گونه منفردي از باكتري‌ ها ناشي‌ شود، اما غالباً بيش از يك گونه – به طور متوسط دو گونه – جدا مي‌ گردند. از ميان باكتري‌هاي هوازي و اختياري، استرپتوكوكوس ‌هاي ويريدانس (سويه ‌هاي غيرهموليتيك و آلفا و بتا هموليتيك، گروه استرپتوكوكوس سانجيوس، استرپتوكوكوس ميتيس، و غيره؛ فصل 14 را ببينيد) شايع‌ ترين باكتري ‌ها در آبسه مغز بوده، در يك سوم تا نيمي از بيماران حضور دارند. استافيلوكوكوس اورئوس (فصل 13) در 15-10 درصد از موارد جدا مي‌ شود، و هنگامي كه حضور دارد، اغلب تنها باكتري ای است كه يافت مي ‌گردد. باسيل‌ هاي گرم منفي انتریک در حدود 25% از موارد،‌ غالباً در كشت‌ هاي مخلوط وجود دارند. بسياري ديگر از باكتري ‌هاي هوازي و اختياري (مانند استرپتوكوكوس پنومونيه، گونه ‌هاي نوكارديا،‌ مايكوباكتريوم توبركلوزيس و مايكوباكتريوم‌ هاي غير توبركلوز) نيز در آبسه ‌هاي مغز حضور دارند. باكتري ‌هاي بي ‌هوازي در 50% از موارد يا بيشتر يافت مي ‌شوند (فصل 21). پپتو استرپتوكوكوس شايع ‌ترين بي ‌هوازي بوده و به دنبال آن باكتروئيدز و گونه‌ هاي پرووتلا قرار دارند. فوزوباكتريوم، اكتينومايسس، و يوباكتريوم كمتر شايع ‌اند، و پس از آنها ساير بي ‌هوازي ‌ها قـرار دارند. قارچ‌ هـا (فصل 45) تقريبـاً به طور انحصاري در بيمارانی ديده مي ‌شوند که سیستم ایمنیِ به خطر افتاده دارند. گونه‌ هاي كانديدا شايع‌ ترين قارچ‌ ها هستند، اما كپك ‌هاي فرصت طلب، نظير گونه‌ هاي آسپرژيلوس، و سِدوسپوريوم آپيوسپِرموم در فراواني، رو به‌ افزايش ‌اند. قارچ‌هاي دي مورفيك نظير كوكسيديوئيدس ايميتيس نيز ممكن است آبسه ‌هاي مغزي را ايجاد كنند. كريپتوكوكوس نئوفورمانس يك پاتوژن مهم در مبتلايان به ايدز به شمار مي‌ رود. انگل‌هاي (فصل 46) مسئول آبسه‌ هاي مغز عبارتند از : توكسوپلاسما گونديئي، شايع ‌ترين عامل تك ياخته ‌اي، به ويژه در مبتلايان به ايدز، نوروسيستيسركوزيس (فرم لاروي تينیا سوليوم)، انتامبا هيستوليتيكا، گونه هاي شيستوزوما، و پاراگونيموس.

    پونكسيون كمري براي به دست آوردن CSF در بيماران مبتلا به آبسه مغزي (يا ساير ضايعات توده‌ اي در مغز) نشان دهنده نيست. افزايش فشار داخل جمجمه ای تهديد كننده حيات مي ‌باشد، زيرا فتق مغز از طريق چادر مخچه مي ‌تواند به فشرده‌ سازي مغز بيانجامد. اين يافته ‌ها در CSF براي آبسه مغز اختصاصي نيستند :‌ گلبول‌ هاي سفيد، عمدتاً سلول‌ هاي مونونوكلئر، اغلب حضور دارند؛ سطح گلوكز ممكن است نسبتاً پايين و غلظت پروتئين بالا باشد. بنابراين، هنگامي كه تب و علائم پيشنهاد دهنده‌ي مننژيت وجود ندارند و آبسه مغز مورد ظن است، پزشك بايد CT اسكن را به دست آورد. به طور معمول، آبسه‌ هاي مغز در CT اسكن، جذب افزايش يافته حلقه ‌اي از ماده حاجب (contrast material) را نشان مي ‌دهند، هرچند در بيماران مبتلا به تومور مغز و ساير بيماري‌ ها نيز ممكن است يافته‌ هاي مشابهي ديده شود. تصوير برداري رزونانس مغناطيسي يا MRI (magnetic resonance imaging) ممكن است در تمايز آبسه ‌هاي مغز از تومور ها سودمند باشد. تمايز قطعي بين آبسه مغز و تومور با بررسي پاتولوژيك و كشت بافت از ضايعات به دست آمده با روش جراحي انجام مي ‌پذيرد.

    آبسه ‌هاي مغزيِ درمان نشده كشنده هستند. برداشت از طريق جراحي، درمان اوليه و همچنين تشخيص آبسه مغز را فراهم مي ‌كند. مكش با سوزن با استفاده از تكنيك استريوتاكتيك يك جايگزين براي برداشت از طريق جراحي است [استريوتاكتيك : تكنيكي كه در آن از تصاوير مغز براي هدايت جراح به يك هدف در مغز استفاده مي ‌شود. اصطلاح "استريوتاكتيك" (streotactic) از ريشه ‌هاي يوناني و لاتين به معناي "لمس در فضا" (touch in space) گرفته شده است]. درمان آنتي بيوتيكي بايد تزريقي باشد و پني‌ سيلين G با دوز بالا بـراي استرپتوكوكوس ‌هـا و بسيـاري از   بي ‌هوازي‌ ها، مترونيدازول براي بي ‌هوازي‌ هاي مقاوم به پني ‌سيلين G، و به علاوه يك سفالوسپورين نسل سوم براي باسيل ‌هاي گرم منفي انتریک را شامل شود. چنانچه بيمار اندوكارديت داشته باشد، يا مشخص شود باكتريمي استافيلوكوكي يا آبسه استافيلوكوكي دارد، بايد در درمان اوليه ونكومايسين يا يك داروي اختصاصي ديگر براي استافيلوكوكوس گنجانده شود. در برخي از بيماران كه در آنها آبسه ‌هاي مغز، كوچك (كمتر از cm 2) و متعدد بوده و رسيدن به آنها از طريق جراحي دشوار است، اما بدتر شدن عملكرد عصبي، نياز به عمل جراحي را نشان مي ‌دهد، درمان اوليه با آنتي بيوتيك ‌ها مي‌تواند به جاي جراحي انجام شود. پس از معين شدن نتايج كشت مواد آبسه، درمان آنتي بيوتيكي اوليه بايد به طور اختصاصي براي باكتري ‌هاي جدا شده از ضايعه اصلاح گردد. درمان آنتي بيوتيكي در زماني كه جراحي انجام شده باشد دست كم 4-3 هفته، و در صورت انجام نشدن جراحي، 8 هفته يا بيشتر بايد ادامه يابد. عوامل غير باكتريايي آبسه‌ هاي مغز معمولاً به تشخيص قطعي و درمان اختصاصي نيازمند هستند. استروئيد‌ ها براي كاهش تورم بايد تنها هنگامي كه اثر توده وجود دارد، استفاده شوند.

 

تنفسي

مورد 3 : پنوموني باكتريايي

يك مرد 35 ساله به دليل تب و درد در سمت چپ قفسه سينه به هنگام سرفه، به اورژانس آمد. پنج روز قبل، او به عفونت تنفسي فوقاني ويروسي با گلودرد، آبريزش بيني، و سرفه دچار گرديد. روز قبل از مراجعه، او به هنگام سرفه و تنفس عميق، درد جانبي در سمت چپ قفسه سينه داشت. او 12 ساعت قبل از آمدن به اورژانس، با لرز شديد و تعريق بيدار شد. تاريخچه اضافي آشكار ساخت كه بيمار مقدار زيادي الكل مصرف نموده و براي حدود 17 سال روزانه يك بسته سيگار كشيده است. او به عنوان يك تعميركار خودرو كار مي‌ كرد. او دو بار سابقه بستري شدن – 4 سال قبل به خاطر ترك الكل و 2 سال قبل به دليل برونشيت حاد – داشته است.

 

ويژگي‌ هاي باليني

درجه حـرارت C°39، نبض min/130، تنفس min/28، و فشار خـون mm Hg80/120 بود.

    معاينه جسمي، يك مرد با اندكي اضافه وزن را نشان مي‌داد كه سرفه‌هاي مكرر مي‌كرد و به هنگام سرفه،‌ قفسه سينه خود را نگه مي‌ داشت. او مقدار بسيار كمي خلط ضخيم قرمز - نارنجي – قهوه ‌اي شبيه به اكسيد آهن توليد مي ‌كرد. معاينه قفسه سينه، حركت طبيعي ديافراگم را نشان داد. تنفس نايژه همراه با صدا هاي خشك، با تثبيت (به هم پیوستگی) ريه و مخاط چسبناك در راه هوايي سازگار بود. بقيه معاينه جسمي او طبيعي بود.

 

يافته ‌هاي آزمايشگاهي و تصوير برداري

فيلم ‌هاي قفسه سينه تثبيت متراكم لُب تحتاني چپ، سازگار با پنوموني باكتريايي را نشان دادند. هماتوكريت 45% (طبيعي) بود. شمار گلبول سفيد μL/16,000 (به طور قابل توجهي بالا) بود، با 80% اشكال PMN و شمار PMN مطلق μL/12,800 (به طور قابل توجهي بالا)، 12% لنفوسيت، و 8% مونوسيت. آزمون ‌هاي شيميِ خون، از جمله الكتروليت ‌ها طبيعي بودند. خلط، ضخيم، زرد تا به رنگ اكسيد آهن و در نما، چركي بود. رنگ ‌آميزي گرم، تعداد زيادي سلول PMN و ديپلوكوكوس ‌هاي گرم مثبت لَنسِت مانند را نشان داد. بيست و چهار ساعت بعد، كشت‌ هاي خون براي استرپتوكوكوس پنومونيـه (فصل 14) مثبت بودنـد. كشت‌ هـاي خلط، استرپتـوكوكوس پنومونيـه‌ هـاي متعدد و چند كلني از هموفيلوس آنفولانـزا (فصل 18) را رشد دادند.

 

درمان

تشخيص اوليه، پنوموني باكتريايي، احتمالاً پنوموكوكي بود. درمان تزريقي با پني ‌سيلين G ی آبي آغاز گرديد و به بيمار مايعات وريدي داده شد. طي 48 ساعت، دماي بدن بيمار طبيعي بود و او سرفه با مقادير زيادي از خلط چركي داشت. تزريق پني ‌سيلين G به مدت 7 روز ادامه يافت. در پيگيريِ 4 هفته پس از پذيرش در بيمارستان،‌ تثبيت ريه برطرف شد.

 

مورد 4 : پنوموني ويروسي

يك مـرد 31 ساله با شكايت از بثورات جلدي، سرفـه، و تنگي نفس به بيمارستان مراجعه نمود. چهار روز پيش از اين، او بيمار شد و تب وي به C°38 رسيد. روز بعد، در او بثورات جلدي به وجود آمد كه در ابتدا به صورت "برجستگي ‌هايي" بودند اما طولي نكشيد كه وزيكولي شدند. متعاقباً، ضايعات پوستيِ به شدت خارش ‌دار نمايان گرديد. دو ساعت قبل از بستري شدن، ‌بيمار نخستين درد در سمت راست قفسه سينه را به هنگام تنفس يا سرفه تجربه كرد.

    دو هفته قبل از بستري شدن، دختر 8 ساله بيمار آبله مرغان (فصل 33) گرفت و او به مراقبت از دختر خود پرداخت. بيمار نمي ‌دانست كه آيا در كودكي آبله مرغان داشته است يا خير.

 

ويژگي‌ هاي باليني

درجه حـرارت C°39، ‌نبض min/110، ‌تنفس min/30، و فشار خـون mm Hg70/115 بود. او از بثورات جلدي شامل ماكوپاپول ‌هاي قرمز تا وزيكول‌ هايي كه شكسته شده و پوسته ‌شان بر روي آنها كشيده مي ‌شد، برخوردار بود. انگشتان و لب‌ هاي وي اندكي آبي به نظر مي ‌رسيد. صداي خس خس به صورت دو طرفه در هر دو ميدان ريه شنيده مي ‌شد. بقيه معاينه جسمي طبيعي بود.

 

يافته ‌هاي آزمايشگاهي و تصوير برداري

فيلم ‌هاي قفسه سينه ارتشاح دو طرفه بينابينيِ منتشر را در ريه نشان دادند. گاز هاي خون شرياني، PO2 ی mm Hg 60 با اشباع هموگلوبولين 91% را نشان دادند. هماتوكـريت، شمار گلبوـل سفيد و الكتـروليت ‌هـاي سرم و آزمون ‌هاي كبدي طبيعي بودند.

 

درمان و دوره بيمارستاني

بيمار در بيمارستان بستري شد و درمان با اكسيژن انجام پذيرفت كه موجب بهبود هيپوكسي (كاهش اكسيژن در بدن) گرديد. به او آسيكلووير داخل وريدي با دوز بالا داده شد. طي چند روز بعد، وضعيت تنفسي وي بهبود يافت، و در روز 6 ام درمان با اكسيژن قطع شد. در روز سوم، آسيكلوووير به درمان خوراكي تغيير پيدا كرد و در مجموع 10 روز ادامه يافت. در روز هفتم بيمار به خانه مرخص شد.

 

توضيح

پنوموني حاد باكتريايي معمولاً با شروع ناگهاني تب و لرز، سرفه، و اغلب درد پلئوريتيك (پرده جنب) قفسه سينه ظاهر مي ‌شود. سرفه غالباً با خلط چركي همراه است، اما بسياري از بيماران مبتلا به پنوموني به اندازه كافي هيدراته نبوده و خلط توليد نمي ‌كنند، تا زماني كه، مانند اين مورد، مايعات را دريافت نمايند. درد پلئوريتيك قفسه سينه زماني حادث مي‌ شود كه فرآيند التهابي پنوموني، آستر پرده جنب (پلور) ريه و حفره قفسه سينه را درگير سازد؛ حركت پرده جنب، همچنان كه با سرفه يا تنفس عميق رخ مي ‌دهد، ‌به درد موضعي مي ‌انجامد. بيماران مبتلا به پنوموني حاد از نظر ظاهري بيمار بوده و معمولاً تاكي پِنِه (تنفس سريع) و تاكي كاردي (ضربان قلب سريع) دارند. بسياري از بيماران مبتلا به پنوموني داراي عوامل مستعد كننده (نارسايي گرفتگي قلب، بيماري ريوي انسدادي، مزمن و غيره) هستند، كه پيش از پنوموني يا در ارتباط با پنوموني تشديد مي ‌شوند.

    يافته ‌ها در معاينه باليني يافته‌ هاي مرتبط با تثبيت بافت ريه، مخاط چركي (خلط) در راه هوايي، و در برخي از بيماران، مايع در حفره قفسه سينه مي ‌باشند. به هنگام ضربه زدن به قفسه سينه، صداي گرفتگي روي نواحي تثبيت (يا مايع) وجود دارد. زماني كه تثبيت رخ دهد، ‌راه هاي هوايي كوچك بسته بوده و تنها راه هوايي بزرگ باز است؛ به هنگام معاينه با گوش دادن، صدا هاي تنفس لوله ‌اي (توبولار) شنيده مي‌ شود. چنانچه تمامي راه ‌هاي هوايي مسدود شده باشند، صدا هاي تنفس قابل شنيدن نيست. صدا هاي خِس‌خِس در زمان معاينه،‌ بيانگر مايع يا مخاط در راه هوايي است؛ اين صداها ممكن است به هنگام سرفه‌ هاي بيمار تغيير يابند.

    پنوموني ويروسي با التهاب بينابيني بافت ريه و شكل‌ گيري غشاي هيالين (شفاف) در فضا هاي آلوئولي (حبابچه‌اي)، اغلب همراه با برونشيوليت (التهاب راه‌ هاي هوايي كوچك) و ريزش سلول‌ هاي مژه‌ دار راه ‌هاي هوايي كوچك توأم با التهاب پيـرامون نايـژه ای مشخـص مي ‌گـردد. ويروس‌ هـايي كـه اغلب پنوموني ايجاد مي ‌كنند، عبارتند از : ويروس سين سيشيال تنفسي؛ ويروس‌هاي پاراآنفولانزا (معمولاً نوع 3)، ويروس‌هاي آنفولانزا، آدنوويروس‌ها،‌ ويروس سرخك، و واريسلا - زوستر ويروس (فصل‌ هـاي 32، 39، 40). سايتومگالوويروس پنوموني را در دريافت ‌كنندگان پيوند آلوژنيك (از دهنده غير همسان  از نظر ژنتيكي) و پيوند عضو سخت ايجـاد مي‌ نمايد. واريسلا - زوستر ويـروس نيـز ممكن است در اين بيمـاران موجب پنوموني شـود. پاتوژن‌هاي ويروسي در حال ظهور نظير متاپنوموويروس و كوروناويروس‌هاي به تازگي كشف شده ممكن است به بيماري ‌اي منجر شوند كه به بيماري ناشي از پاتوژن ‌هاي ويروسي شايـع ‌تر (فصل ‌هاي 40 و 41) شبـاهت دارد. كوروناويروس سارس مسئول بيماري تنفسي كشنده‌ي اپيدميك در چند كشور بود. بسياري از عوامل عفونت ‌زاي ديگر (و همچنين عوامل غير عفونت ‌زا) مي‌ توانند پنومونيت (التهاب بافت ريه)، با تثبيت كانوني در ريه يا بدون آن، را ايجاد نمايند. مثال‌ ها عبارتند از : لژيونلا پنوموفيلا (فصل 22)، مايكوپلاسما پنومونيه (فصل 25)، و پنوموسيستيس جيـرووسي (فصل 45). يافته ‌هـاي جسمی در معاينه قفسه سينه، در پنوموني ويـروسي غالباً محـدود هستند؛ در معاينه، اغلب تنها صداي خس خس شنيده مي ‌شود. بعضي از ويروس ‌ها بثورات مشخصي را ايجاد مي ‌كنند كه ممكن است به عنوان كليد هايي در تشخـيص به خدمت گرفتـه شوند. فيلم‌ هـاي قفسه سينه ارتشاح بينابيني دو طرفه منتشر را نشان مي‌ دهند. نواحي كانوني از تثبيت ممكن است وجود داشته باشند. در صورت امكان،‌ مراقبت ‌هاي حمايتي نظير اكسيژن درماني و شيمي درماني ضد ويروسيِ اختصاصي اهميت دارند.

    شايـع ‌ترين عـوامل پنومونيِ كسب شونده از جامعـه عبـارتند از : استرپتوكوكوس پنومونيه، مايكوپلاسما پنومونيه (پنوموني غير فعال يا آتیپيك در اشخاص جوان)، و لژيونلا پنوموفيلا (جدول 3-48). در مجموع، اين پاتوژن‌ ها ممكن است تا 75% از موارد پنوموني كسب شونده از جامعه را ايجاد نمايند. پنوموني هموفيلوس آنفولانزا در ارتباط با بيماري ريوي مزمن، شايع است. ساير عوامل عبارتند از : كلاميدوفيلا پنومونيه (فصل 27) تا (10% از پنوموني‌ هاي كسب شونده از جامعه)، استافيلوكوكوس اورئوس (فصل 13) در همراهی با عفونت ‌هاي ويروس آنفولانزا، و كلبسيئلا پنومونيه (فصل 15) در افـراد داراي اعتياد شديد به الكل. سايـر باسيل ‌هـاي گرم منفي، عوامل غير شايع پنوموني كسب شونده از جامعه هستند. عفونت ‌هاي ريوي پلور با باكتري‌ هاي بي‌ هوازي مخلوط با فاكتور هاي مستعد كننده نظير بيماري پيرامون دندان، اختلالات تشنجي، بي‌ حسي يا كما، و مكش باكتري ‌هاي اوروفانكس به ريه ارتباط دارند. پنوموني،‌ آبسه‌ هـاي ريه، و عفونت فضاي جنب (آمپيیِم، يا چرك در حفره قفسه سينه) با عفونت ‌هاي بي‌هوازي مخلوط رخ مي‌ دهند.

    پنوموني كسب شونده از بيمارستان غالباً از باسيل‌ هاي گرم منفي انتریکِ مقاوم به چند دارو، نظير اشريشياكولي،‌ كلبسيئلا پنومونيه، گونه‌هاي انتروباكتر (فصل 15)، پسودوموناس آئروژينوزا (فصل 16)، و استافيلوكوكوس اورئوس (فصل 13) ناشي مي‌شوند، و لژيونلا پنوموفيلا نيز ممكن است پنوموني كسب شونده از بيمارستان را ايجاد كند. قارچ ‌ها، از جمله هيستوپلاسما كپسولاتوم، كوكسيديوئيدس ايميتيس،‌كريپتوكوكوس نئوفورفورمانس (فصل 45)،‌ پنوموني كسب شونده از جامعه را موجب مي‌ گردند؛ گونه‌ هاي كانديدا و آسپرژيلوس (فصل 45) به احتمال زياد عفونت‌ هاي بيمارستاني را ايجاد مي ‌نمايند.

 

 

جدول 3-48. خصوصيات و درمان پنوموني ‌هاي انتخابی

 

ارگانيسم

 

زمينه باليني

اسمير هاي رنگ ‌آميزي شده‌ ي گرم از خلط

راديوگراف قفسه سينهa

 

مطالعات آزمايشگاهي

 

عوارض

 

درمان ضد ميكروبي ارجحb

 

فصل

 

استرپتوكوكوس پنومونيه

بيماري ريوي قلبي مزمن؛‌       به دنبال عفونت ‌هاي دستگاه تنفسي فوقاني

 

ديپلوكوكوس‌هاي گرم مثبت

 

 

تثبيت لوبار

اسمير رنگ ‌آميزي شده‌ ي گرم از خلط، ‌كشت از خون، مايع پلور؛ آنتي ژن ادراري

باكتريمي، مننژيت، اندوكارديت، پريكارديت، آمپيم

پني‌سيلين G ( يا V، خوراكي)؛ فلئوروكوئينولون ‌ها يا ونكومايسين براي بسيار مقاوم به پني‌سيلين

 

 

14

 

هموفيلوس آنفولانزا

بيماري ريوي قلبي مزمن؛

به دنبال عفونت‌ هاي دستگاه تنفسي فوقاني

 

كوكوباسيل ‌هاي گرم منفي كوچك

 

 

تثبيت لوبار

 

كشت از خلط، خون، مايع پلور

 

آمپيم، اندوكارديت

آمپي سيلين (يا آموكسي سيلين) در صورت β- لاكتاماز منفي بودن؛ سفوتاكسيم يا سفترياكسون

 

 

18

استافيلوكوكوس اورئوس

اپيدمي ‌‌هاي آنفولانزا؛ بيمارستاني

كوكوس ‌هاي گرم مثبت در قالب خوشه

ارتشاح    تكه ‌اي

كشت از خلط، خون، مايع پلور

 

آمپيم، حفره

 

نافسيلينc

 

13

 

كلبسئلا پنومونيه

مصرف الكل، ديابت، ‌بيمارستاني

باسيل ‌هاي كپسول دار

گرم منفي

 

تثبيت لوبار

 

كشت خلط، خون، مايع پلور

 

حفره، آمپيم

يك سفالوسپورين نسل سوم يا چهارم؛ براي عفونت شديدd، افزودن جنتامايسين يا توبرامايسين

 

15

 

اشريشياكولي

بيمارستاني؛

به ندرت كسب شونده از جامعه

 

باسيل ‌هاي

گرم منفي

ارتشاح تكه‌اي،‌بيرون ريختن مايع پلور

 

كشت خلط، خون، مايع جنب

 

آمپيم

 

يك سفالوسپورين نسل سومd

 

15

 

پسودوموناس آئروژينوزا

 

بيمارستاني؛ سيستيك فيبروزيس

 

باسيل‌ هاي

گرم منفي

 

ارتشاح تكه‌اي، حفره

 

 

كشت از خلط، خون

 

 

حفره

سفالوسپورين ضد پسودومونايي يا كارباپنم يا β- لاكتام / مهارگر  β- لاكتاماز، نظير پيپراسيلين / تازوباكتام

به علاوه يك آمينوگليكوزيد

 

 

16

 

 

بي‌ هوازي‌ ها

 

آسپيراسيون،‌ پريودِنتيت

 

 

فلور مخلوط

 

ارتشاح ريوي در نواحي غير مستقل ريه

كشت مايع پلور يا مواد به دست آمده به واسطه مكش از ميان قفسه سينه؛ برونكوسكوپي

 

پنوموني نكروز دهنده، آبسه، آمپيم

 

 

كليندامايسين

 

11

20

48

 

 

 

مايكوپلاسما پنومونيه

 

 

 

بالغين جوان؛ ‌تابستان و پاييز

 

 

PMN ها و مونوسيت‌ ها؛ بدون پاتوژن باكتريايي

 

 

 

ارتشاح تكه‌اي گسترده

تيتر تثبيت كمپلمانe؛ تيتر هاي سرم آگلوتيناسيون سرد مفيد نيستند زيرا فاقد حساسيت و اختصاصيت مي ‌باشند؛ PCR

بثورات جلدي؛ ميرينژيت تاولي(التهاب گوش مياني و تاول در پرده گوش)

 

اريترومايسين،

آزيترومايسين، يا كلاريترومايسين،

داكسي سايكلين، فلئوروكوئينولون‌ ها

 

 

 

25

 

 

 

 

گونه‌ هاي لژيونلا

تابستان و پاييز؛ قرار گرفتن در مكان‌ هاي ساخت و ساز، منبع آب، و تهويه آلوده، كسب شونده از جامعه يا بيمارستاني

 

 

 

تعداد اندكي PMN؛

بدون باكتري

 

 

 

تثبيت تكه‌اي يا لوبار

 

تيتر آنتي بادي ايمونو فلئورسنتe؛

كشت خلط يا بافتf؛ آنتي ژن ادراري لژيونلا (تنها سروگروه لژيونلا پنوموفيلا)؛

 PCR

 

 

 

آمپيم، حفره، اندوكارديت، پريكارديت

 

 

 

آزيترومايسين، كلاريترومايسين با ريفامپين يا بدون آن؛ فلئوروكوئينولون‌ ها

 

 

 

 

22

 

 

 

كلاميديا پنومونيه

از نظر باليني شبيه به پنوموني مايكوپلاسما پنومونيه، اما علائم اوليه به مدت بيشتري (تا 2 هفته) دوام مي‌آورند؛‌ گلودرد با گرفتگي صدا در نوجوانان و بالغين جوان

غير اختصاصي

ارتشاح ساب سِگمِنتال، نسبت به ارتشاح پنوموني مايكوپلاسما پنومونيه كمتر برجسته؛ تثبيت نادر

جداسازي بسيار دشوار؛ ميكروايمونوفلئورسنس سنجش توصيه شده مي‌باشد.

عفونت مجدد در افراد مسن با بيماري ريوي انسداديِ مزمن

زمينه ‌اي يا نارسايي قلبي زمينه‌ اي ممكن است شديد يا حتي كشنده باشد.

 

 

داكسي سايكلين، اريترومايسين،‌

كلاريترومايسين؛ فلئوروكوئينولون ‌ها

27

 

 

موراكسلا

كاتاراليس

بيماري ريوي از پيش موجود؛ سالمندي؛ درمان كورتيكو استروئيد يا سركوب كننده ايمني

 

 

ديپلوكوكوس‌هاي گرم منفي

 

ارتشاح

تكه ‌اي؛ تثبيت تكه‌اي گاه به گاه

 

 

رنگ ‌آميزي گرم و كشت از خلط يا مكش از نايژه

 

 به ندرت، بيرون ريختن مايع جنب و باكتريمي

 

تري متوپريم-سولفامتوكسازول يا آموكسي سيلين - كلاوولانيك اسيد

يا سفالوسپورين نسل دوم

يا سوم

 

 

 

20

 

 

 

 

 

پنوموسيستيس جيرووسي

 

 

 

 

ايدز، درمان سركوب كننده ايمني

 

 

 

 

در تشخيص مفيد نيست

ارتشاح بينابيني منتشر و آلوئولار؛ ارتشاح آپيكال يا لُب فوقاني در پنتاميدين اسپري شده

كيست‌ ها يا تروفوزوئيت ‌هاي پنوموسيستيس جيرووسي در رنگ‌ آميزي متنامين سيلور يا گيمسا از خلط يا مايع BAL (مايه حاصل از شستشوي برونكو آلوئولار،

نايژه ‌اي حبابچه ‌اي)

پنوموتوراكس (تجمع غير طبيعي هوا يا گاز در فضاي پلور) نارسايي تنفسي؛ سندرم تنگي نفس حاد،‌ مرگ

 

 

 

تري متوپريم - سولفامتوكسازول،

پنتاميدين ايزوتيونات

 

 

 

 

45

 

a. يافته‌ هاي پرتو X فاقد اختصاصيت ‌اند.

b. آزمون حساسيت ميكروبي بايد درمان را هدايت كند.

c. عفونت ‌هاي استافيلوكوكوس اورئوس مقاوم به نافسيلين با ونكومايسين درمان مي ‌شوند.

d. ارگانيسم ‌هاي توليد كننده  β- لاكتامازِ وسيع الطيف و توليد كننده كارباپنماز ممكن است درمان را پيچيده سازند.

e. افزايش چهار برابري در تير ارزش تشخيصي دارد.

f. محيط‌ هاي انتخابي مورد نياز است.

 

    شمارش خون در بيماران مبتلا به پنوموني معمولاً لکوسيتوز با افزايش سلول‌هاي PMN را نشان مي‌ دهد. راديوگرافي قفسه سينه ارتشاح سِگمِنتال يا لوبار را به نمايش مي‌ گذارد. حفرات ممكن است به ويژه در عفونت ‌هاي بي‌ هـوازي مخـلوط يـا پنوموني نـاشي از استـافيلوكوكوس اورئـوس يـا استرپتوكوكوس‌ هاي گروه A ديده شوند. بيرون ريختن مايع جنب نيز ممكن است پي برده شود، كه در اين صورت، جهت به دست آوردن مايع براي شمارش سلول و كشت و براي مقاصد درماني در مورد آمپيم، ممكن است توراسِنتِز به كار رود [(thoracentesis : روشي براي برداشت مايع از فضاي بين آستر خارجي ريه ‌ها (پرده جنب) و ديواره قفسه سينه]. کشت خون بايد براي تمام بيماران مبتلا به پنوموني حاد انجام گيرد. خلط، زماني كه در دسترس است، ممكن است براي كشت سودمند باشد.

    اكثر بيماران مبتلا به پنوموني باكتريايي و بسياري از بيماران مبتلا به پنوموني ناشي از ساير عوامل، خلط چركي - مخاطي دارند. خلط به رنگ اكسيد آهن، درگيـري آلوئولار را پيشنهاد مي ‌كند و با پنوموني پنوموكوكي مـرتبط است، اما با سايـر ارگانيسم ‌هـا نيز رخ مي ‌دهـد. خلط بدبو عفونت‌ بي ‌هوازي مخلوط را پيشنهاد مي ‌نمايد. براي رنگ آميزي گرم و بررسي ميكروسكوپي، بخش چركي خلط بايد انتخاب شود؛ يك نمونه مناسب از خلط در ميدان ديد ميكروسكوپ با بزرگنمايي پايين (×100) بيش از 25 سلول PMN و كمتر از 10 سلول اپيتليال خواهد داشت. به طور مرسوم،‌ بررسي ميكروسكوپي خلط براي كمك به تعيين عامل پنوموني به كار برده مي ‌شود؛ هرچند از اين طريق ممكن است تمايز ارگانيسم‌ هايي كه بخشي از ميكروبيوتاي نرمال اوروفارنكس هستند، از ارگانيسم ‌هاي مسبب پنوموني دشوار باشد. يافتن ديپلوكوكوس ‌هاي متعدد گرم مثبت لنست مانند قوياً پيشنهاد بر استرپتوكوكوس پنومونيه مي ‌كند، اما استرپتوكوكوس ‌هايي كه بخشي از ميكروبيوتاي اورفارنكس ‌اند، مي ‌توانند نماي مشابهي داشته باشند. ارزش اصلي اسمير هاي خلط رنگ ‌آميزي شده زماني است كه ارگانيسم‌هايي كه انتظار نمي ‌روند، يافت شوند (براي مثال سلول‌ه اي PMN متعدد همراه با باسيل ‌هاي گرم منفي متعدد پيشنهاد بر باسيل‌هاي انتریک يا پسودوموناس مي‌كند، يا كوكوس‌هاي گرم مثبت متعدد در قالب خوشه‌ها استافيلوكوكوس‌ها را پيشنهاد مي ‌دهند). كشت‌ هاي خلط بسياري از اشكالات مشابه با اسمير ها را دارا هستند؛ ‌از راه آنها ممكن است تمايز ميكروبيوتاي نرمال يا باكتري‌هاي كلونيزه شده از عامل پنوموني دشوار باشد.

    اثبات حقيقي عامل پنوموني از مجموعه محـدودي از نمونه‌ هـا به دست مي‌ آيد : كشت خون مثبت در يك بيمار مبتلا به پنوموني با عفونت ‌هاي گيج ‌كننده يا بدون آن؛ كشت مثبت از مايع جنب يا از مواد مكش شده به طور مستقيم از ريه؛ و شناسايي آنتي ‌ژنِ در گردش خون از يك ارگانيسم خاص، بـدون عفونت گيج كننده (براي مثـال، آنتي ژن ادراري استرپتوكوكوس پنومونيه). برونكوسكوپي اغلب به منظور به دست آوردن مـواد در جهت مطالعات تشخيصي در افراد مبتلا به پنوموني كه به شدت بيمار ‌اند، استفاده مي ‌شود و براي پنوموني مرتبط با بيمارستان و پنوموني در ميزبانی که سیستم ايمنيِ به خطر افتاده دارد، توصيه می گردد. كشت كمّيِ باكتريايي انجام گرفته بر روي نمونه‌ ي به درستي جمع ‌آوري شده از شستشوي برونكوآلوئولار (BAL) با استفاده از 104 واحد تشكيل دهنده كلني (CFU) بر ميلي ‌ليتر از يك پاتوژن اختصاصي در هر نمونه براي تصديق اتیولوژي پنوموني باكتريايي در بيماراني كه قبلاً بـا آنتي بيوتيك درمان نشده‌ انـد، سودمند است [BAL : شستشوي برونكوآلوئولار (bronchoalveolar lavageCFU : واحـد تشكيل دهنـده كلني (colony-forming unit)]. برونكوسكوپي با BAL ممكن است همچنين يك پاتوژن غير باكتريايي نظير يك كپك رشته ‌اي يا پاتوژن ويروسي را در بيمار در معرض خطر نتیجه دهد.

    در آمريكا، چند انجمن حرفه ای، دستورالعمل ‌هايي را براي تشخيص و درمان تجربي و قطعی پنوموني كسب شونده از جامعه و پنوموني مرتبط با بيمارستان و پنوموني مرتبط با دستگاه تهويه ارائه مي ‌دهند. براي افراد مبتلا به پنوموني كسب شونده از جامعه، ماكروليد، فلئوروكوئينولون،‌ يا داكسي سايكلين به عنوان درمان تكي (مونو تراپي) براي بيماران سرپاييِ از قبل سالم توصيه مي ‌شود. يك ماكروليد بعلاوه يك β- لاكتام يا يك فلئوروكوئينولون به تنهايي براي درمان تجربي اوليه بيماران سرپايي ‌اي كه در آنها مقاومت يك مسأله است و بـراي بيماراني كه به بستـري شدن نياز دارند، توصيـه  مي ‌گردد. اين رژيم‌ هاي دارويي در صورتي كه اتیولوژي تصديق شود و پس از آن که حساسيت عامل مسبب تعيين گردد؛ بايد تغيير يابند. در مورد پنوموني كسب شونده از بيمارستان يا پنوموني كسب شونده از مراكز بهداشت، مقاومت دارويـي چندگـانه اغلب يك مسـأله اصلي است، و درمـان ضـد پسودومونايي هدف با سفالوسپورين ‌هاي نسل سوم، كاراباپنم‌ها يا تركيب‌هاي β- لاكتـام / β- لاكتـاماز، با يك آمينوگليكوزيـد يا بدون آن، ممكن است لازم باشد.

 

قلب

مورد 5 : اندوكارديت

يك زن 45 ساله به دليل تب، تنگي نفس، و كاهش وزن در بيمارستان بستري شد. شش هفته قبل از پذيرش، لرز، تعريق، و بي ‌اشتهايي آغاز گرديد و تا زمان پذيرش در شدت افزايش يافت. درد مداوم پشت 4 هفته پيش از بستري شدن آغـاز شده بود. تنگي نفس او به هنگام فعاليت افـزايش پيـدا مي ‌كرد. در زمان پذيرش، او كاهش 5 كيلوگرمي در وزن را گزارش نمود.

    تب روماتيسمي در دوران كودكي وی تشخيص داده شده بود و در آن زمان، او مفاصل متـورم و تب داشت و 3 ماه در تخت بستري شده بـود. متعاقباً، مورمور قلبي شنيده شد.

 

ويژگي‌ هاي باليني

درجه حـرارت C°38، نبـض min/90، ‌تنفس min/18 و فشار خـون mm Hg 80/130 بود.

    معاينه جسمي، يك زن بـا اضافه وزن را نشان مي ‌داد. او در حالي كه از پله‌ ها بالا مي ‌رفت دچار تنگي نفس مي‌ شد. بررسي چشم ‌هاي او يك لكه راث (Roth spot : يك لكه سفيد كه با خونريزي احاطه شده بود) را در شبكيه چشم راست نشان داد. لكه ی خون مردگي (پِتِکي) در ملتحمه‌ ي هر دو چشم ديده شد. به جز اين، سر و گردن او طبيعي بود. در زير ناخن انگشتان دست راست و يك انگشت از دست چپ، خونريزي‌ هاي تراشه ‌اي مشاهده گرديد. در ناحيه اثر يك انگشت دست و يك انگشت پا، گرهک هاي اوسلر (Osler’s nodes : ضايعات حساس، كوچك، برآمده، قرمز يا بنفش روي پوست) ديده شد. اندازه قلب او جهت ضربان طبيعي بود. به هنگام گوش دادن به صداي قلب، يك مورمور دياستوليك (وابسته به انبساط قلب) اندك، سازگار با تنگي دريچه ميترال در رأس، شنيده شد،‌ ضربه محكم و ناگهاني باز شدن دريچـه ميترال بـا صداي بلند در سمت چپ قفسه سينه شنيده شـد. معاينه شكم وي به دليل چاقي دشوار بود؛ احساس مي‌ شد طحال بزرگ شده است. بقيه معاينه جسمي او طبيعي بود.

 

يافته‌ هاي آزمايشگاهي و تصوير برداري

فيلم ‌هاي پرتو X از قفسه سينه اندازه طبيعي قلب و ريه ‌هاي طبيعي را نشان دادند. الكتروكارديوگرافي (ECG) ريتم سينوس طبيعي با امواج گسترده P (هـدايت دهليـزي) را نشان داد. الكتروكارديوگرافي، دهليـز چپ بـزرگ، برگچه ‌هاي ضخيم شده‌ ي دريچه‌ ميترال، و يك توده كوچك در برگچه خلفي را نيز به نمايش گذاشت. هماتوكريت 29% (پايين) بود. شمار گلبول سفيد μL/9800 (به طور طبيعي بالا) بود، با 68% سلول‌ هاي PMN (بالا)،‌ 24% لنفوسيت، و 8% مونوسيت. سرعت رسوب گلبول قرمز h/ mm68 (بالا) بود. آزمـون‌ هاي شيمي خون، از جمله الكتروليت ‌هـا و آزمـون‌ هاي عملكرد كليه طبيعي بودند. سه كشت خون در همان روز پذيرش به دست آمد. يك روز بعد، هر سه كشت براي كوكوس ‌هاي گرم مثبت در قالب زنجيره‌ هايي كه استرپتوكوكوس ‌هاي ويريدانس بودند و پس از آن به عنوان استرپتوكوكوس سانجيوس (فصل 14) شناسايي گرديدند، مثبت شدند.

 

درمان

اندوكارديت دريچه ميترال تشخيص داده شد. تزريق داخل وريدي پني ‌سيلين  Gو جنتامايسين آغاز گرديد و به مدت 2 هفته ادامه يافت. بيمار ظرف 3 روز پس از شروع درمان، بدون تب بود. بعد از درمان موفقيت آميز اندوكارديت، بيمار تحت مديريت طولاني مدت براي بيماري قبلي قرار گرفت.

 

توضيح

علائم و نشانه هاي اندوكارديت كاملاً متفاوت‌ اند، زيرا هر عضوي از بدن مي‌ تواند در درجه دوم (و يا در درجه اول) ‌درگير شود. تب در 90-80 درصد از بيماران، لرز در 50%،‌ بي ‌اشتهايي و كاهش وزن حدوداً در 25%، و ضايعات پوستي حدوداً در 25% رخ مي ‌دهد. علائم غيـر اختصاصي، نظير سردرد،‌ پشت درد، سرفه، و درد مفاصل بسيار شايع ‌اند. تا 25% از بيماران مبتلا به اندوكارديت، علائم عصبي يا سكته ‌هاي ثانويه تا آمبولي از برآمدگي ‌هاي دريچه قلب دارند. پشت درد،‌ درد قفسه سينه، و درد شكمي در 20-10 درصد از بيماران روي مي‌ دهد. يافته‌ هاي جسمي به طور معمول عبارتند از : تب در 95-90 درصد، مورمور قلبي در 90-80 درصد با مورمور قبلي جديد يا در حال تغيير حدوداً در 15%، و اسپلنومگالي (بزرگ شدن طحال) و ضايعات پوستي حدوداً در 50% از بيماران. بسياري از علائم ديگر و يافته‌هاي جسمي مستقيماً با عوارض عفونت متاستاتيك و آمبوليزاسيون ارتباط دارند.

    استرپتوكوكوس ‌هـا حدود 70% از موارد اندوكارديت را ايجـاد مي ‌كنند. استرپتوكوكوس‌هاي ويريدانس از چند گونه (مانند استرپتوكوكوس سانجيوس، استرپتوكوكوس ساليواريوس؛ استرپتوكوكوس موتانس ،‌گروه استرپتوكوكوس بوويس (فصل 14) شايع ‌ترين هستند. و پس از آنها، ‌انتروكوكوس ‌ها (مانند انتروكوكوس فكاليس) و ساير استرپتوكوكوس‌ها قرار دارند. استرپتوكوكوس‌ها معمولاً بر روي دريچه‌ هاي غير طبيعي قلب موجب اندوكارديت مي ‌شوند. استافيلوكوكوس اورئوس 25-20 درصد و استافيلوكوكوس اپيدرمايديس حدود 5% از اندوكارديت‌ ها را ايجاد مي ‌كند (فصل 13). استافيلوكوكوس اورئوس مي ‌تواند دريچه‌ هاي طبيعي قلب را آلوده سازد، كه اين موضوع در معتادان تزريقي شايع است، و مي ‌تواند نسبت به استرپتوكوكوس‌ها با سرعت بيشتري بيماري پيشـرونده را موجب گردد. استـافيلوكوكوس اپيدرمايديس يكي از علل اندوكارديت بر روي دريچه ‌هـاي مصنوعي قلب است و تنها به ندرت دريچه‌ هاي طبيعي را آلوده مي ‌نمايد. باسيل‌ هاي گرم منفي (فصل‌ هاي 15 و 18) حدوداً در 5% و مخمر ها نظير كانديدا آلبيكنس (فصل 45) حدوداً در 3% از موارد حضور دارند. پاتوژن ‌هاي در حال ظهور از قبيل گونه‌هاي بارتونلا (فصل 22) و تروفريما ويپلئي (فصل 22) با فراواني رو به افزايش گزارش شده ‌اند. بسياري از باكتري ‌هاي ديگر – در واقع هرگونه – مي ‌توانند موجب اندوكارديت شوند؛ درصد اندكي از آنها كشت منفي هستند.

    تاريخچه و معاينه جسمي روش‌ هاي تشخيصي مهم شمرده مي ‌شوند. تشخيص با كشت ‌هاي خون تكراري مثبت بدون هيچ جايگاه ديگري از عفونت،‌ قوياً مطرح مي‌گردد. اكوكارديوگرافي مي‌تواند يك روش كمكي بسيار سودمند باشد.

    درمان آنتي بيوتيكي ضرورت دارد، زيرا اندوكارديت در صورت عدم درمان، كشنده مي ‌باشد. بايد از دارو هاي باكتري سيـدال استفاده شود. انتخاب          آنتي بيوتيك ‌ها به ارگانيسم عفونت زا بستگي دارد. پني ‌سيلين G به علاوه جنتامايسين به مدت 2 هفته براي استرپتوكوكوس ‌هاي ويريدانس و به مدت 4 هفته براي انتروكوكوس‌هاي حساس توصيه شده است. ونكومايسين داروي انتخابي براي سويه هاي مقاوم به پني‌ سيلين است. مقاومت به چند دارو در ميان انتروكوكوس ‌ها ممكن است استفاده از عوامل جديدتر نظير لينِزوليد و داپتومايسين را بر پايه داده ‌هاي حساسيت ايجاب نمايد. اندوكارديت ناشي از استافيلوكوكوس اورئـوس با يك پني ‌سيلين مقاوم بـه پني سيلينـاز (مانند نافسيليـن) اغلب با افـزودن جنتامايسين بـراي 5 روز نخـست از درمـان، مورد درمان قرار مي ‌گيرد. در موارد استافيلوكوكوس ‌هاي مقاوم به متي سيلين / اگزاسيلين، ‌ونكومايسين جايگزين β- لاكتام شده است. طول مدت درمان براي اندوكارديت استافيلوكوكي 6 هفته مي ‌باشد. اندوكارديت ناشي از باكتري‌ هايی غير از استرپتوكوكوس ‌ها و استافيلوكوكوس ‌هاي با آنتي بيوتيك هايي كه عليه آنها فعاليت دارند، درمان مي ‌شوند. جراحي با تعويض دريچه گاهي اوقات هنگامي كه نارسايي دريچه ‌اي (مانند نارسايي آئورت) به نارسايي قلبي حـاد مي ‌انجامد، ضروري است، حتي اگـر عفونت فعال وجود داشته باشد. جراحي براي اندوكارديت قارچي و با شكست درمان پزشكي لازم است؛ با اندوكارديت گرم منفي اغلب ضرورت دارد؛ و زماني كه عفونت، سينوس والسالوا را درگير نمايد يا آبسه‌ هاي سپتوم را به وجود آورد و هنگامي كه آمبوليزاسيون اتفاق افتد، حائز اهميت مي ‌باشد.

 

شكم

مورد 6 : پريتونيت و آبسه ‌ها

يك دانشجوي مرد 18 ساله به علت تب و درد شكمي در بيمارستان بستري گرديد. او 3 روز پيش از بستري شدن خوب بود، تا اين كه دچار درد شكمي مبهم و استفراغ پس از هر وعده غذايي شد. درد در طول شب همچنان ادامه داشت و صبح روز بعد بدتر مي ‌شد. در بخش اورژانس،‌ درد شكم مورد توجه بود، ‌عکس پرتو X از قفسه سينه و شكم حالت طبيعي داشت؛ شمار گلبول سفيد μL/24,000 بود و ساير آزمون ‌هاي آزمايشگاهي از جمله آزمون ‌هاي كبد، پانكراس و عملكرد كليه طبيعي بودند. بيمار به خانه بازگشت، اما درد شكمي و استفراغ متناوب ادامه داشت و تب به ‍C°38 رسيد. در روز سوم از بيماري بيمار در بيمارستان بستري شد.

    هيچ سابقه ‌اي از مصرف دارو،‌ مواد مخدر يا الكل، جراحت يا عفونت وجود نداشت،‌ و سابقه خانوادگي او منفي بود.

 

ويژگي ‌هاي باليني

درجه حـرارت ‍C°38،‌ نبض min/100، تنفس min/24 و فشار خـون mm Hg 70/110 بود. معاينه جسمي، يك مرد جوانِ به طور طبيعي نمو يافته را نشان مي ‌داد كه به شدت بيمار و از درد مبهم شكمي شاكي بود. معاينات قفسه سينه و قلب طبيعي بودند. شكم اندكي متورم شده بود. اطراف ناف و ربع تحتاني راست شكم دردناك شده بود و به هنگام لمس، سفتي ماهيچه ‌ها مشخص بود. وجود يك توده در ربع تحتاني راست پيشنهاد گرديد. صدا هاي شكم كم بودند.

 

يافته‌ هاي آزمايشگاهي و تصوير برداري

هماتوكريت 45% (طبيعي)، و شمار گلبول سفيد μL/20,000 (به طور قابل توجهي بالا) بود، با 90% سلول ‌هاي PMN (به طور قابل توجهي بالا) و 12% لنفوسيت. آميلاز سرم (آزمون براي پانكراتيت) طبيعي بود. الكتروليت ‌ها و آزمون ‌هاي كبد و عملكرد كليه طبيعي بودند. فيلم‌ هاي پرتو X از قفسه سينه و شكم طبيعي بودند، اگرچه چند حلقه متورم از روده كوچك ديده شد. CT اسكن شكم تجمع مايع را در ربع تحتاني راست با گردش به داخل لگن نشان داد.

 

درمان

بيمار به اتاق عمل برده شد. در جراحي، يك آپانديس سوراخ شده با يك آبسه بزرگ پيرامون آپانديس كه به داخل لگن گسترش مي ‌يافت مشاهده گشت. آپانديس برداشته شد؛ حدود mL 300 از مايع بد بوي آبسه تخليه گرديد و دِرِين قرار داده شد [drain : ابزاري براي تخليه مايعات چركي]. بيمار به مـدت 2 هفته با اِرتاپنم تحت درمان قـرار گرفت. درين 1 هفته بعد از جـراحي برداشته شد. كشت مايـع آبسه دست كم شش گونه از باكتري ‌هـا، از جمله اشريشياكولي (فصل 15)، باكتروئيدس فراژيليس (فصل 12)، استرپتوكوكوس‌هاي ويريدانس، ‌و انتروكوكوس‌ها (ميكروبيوتاي نرمال دستگاه گوارش) را آشكار ساخت. بيمار بدون رويداد مهمي بهبود يافت.

 

توضيح

درد تظاهر اوليه معمول براي پريتونيت (التهاب صفاق) و تشكيل آبسه داخل شكمي است. تعيين موقعيت و شدت درد با بيماري اوليه ‌ي احشاء شكمي ارتباط دارد. سوراخ شدن يك زخم معده به سرعت به درد اپيگاستريك (بخش فوقاني شكم) منجر مي ‌شود كه با نشت محتويات معده، سريعاً در سرتاسر شكم گسترش مي ‌يابـد. پاره شدن آپانديس يـا ديوِرتيكولِ روده بـزرگ سيگموئيد اغلب به ترتيب درد موضعي ‌تر ربع تحتاني راست يا چپ را ايجاد مي‌ كند، كه با پريتونيت و تشكيل آبسه كانوني همراه است. تهوع، استفراغ، ‌بي‌ اشتهايي، و تب با درد همراه هستند.

    علائم و نشانه‌ هاي نشت حاد محتويات روده به داخل شكم دو مرحله را در بر مي ‌گيرند. نخستين مرحله پريتونيت با درد حاد مرتبط با عفونت ناشي از اشريشياكولي و ساير باكتري ‌هاي بي ‌هوازي اختياري است؛ اين مرحله در  2-1 روز اول اتفاق مي ‌افتد و چنانچه درمـان نشود، با ميزان مرگ و ميـر بالايي همراه است. مرحله دوم تشكيل آبسه مي ‌باشد كه با عفونت ناشي از باكتروئيدز فراژيليس و ساير باكتري‌ هاي بي‌ هوازي اجباري ارتباط دارد.

    معاينه جسمي در جريان مرحله‌ حاد، سفتي شكم و  درد منتشر يا موضعي را نشان مي‌ دهد. پس از آن، اتساع شكم و از دست رفتن تحـرك روده (پارا ليتيك ايلئوس؛‌ انسداد غير مكانيكي [فلجی] روده) رخ مي ‌دهد.

    باكتري ‌هايي كه ميكروبيوتاي نرمال دستگاه گوارش را تشكيل مي ‌دهند (فصل 10) عوامل پريتيونيت حاد و آبسه ‌هاي مرتبط با پارگي روده هستند : اشريشيـاكولي و سايـر باسيل ‌هـاي گرم منفي روده ‌اي، انتروكوكوس ‌هـا، استرپتوكوكوس ‌هاي ويريدانس، باكتروئيداز فراژيليس و ساير باسيل ‌هاي گرم منفي بي ‌هوازي و كوكوس ‌ها و باسيل ‌هاي گرم مثبت بي‌ هوازي از گونه هاي متعدد.

    تاريخچه و معاينه جسمي گام‌ هاي اوليه مهم در تشخيص، تعيين حدت و موقعيت مشكل هستند. آزمون‌ هاي آزمايشگاهي، نظير شمارش گلبول‌ هاي سفيد، نتايج غير طبيعي غير اختصاصي را ثمر مي‌ دهند يا به نفي بيماري‌هايي نظير پانكراتيت، براي مثال در اين مورد، كمك مي ‌كنند. فيلم‌ هاي پرتو X از شكم كمك كننده‌ هاي تشخيصی بسيار سودمندي هستند و ممكن است تجمعات گاز و مايع را در روده‌ هاي بزرگ و كوچك نشان دهند. اطلاعات قطعي بيشتري كه اختلالات كانوني را نشان دهند، با استفاده از CT اسكن به دست مي ‌آيند. هنگامي كه مايع وجود داشته باشد، مكش با سوزن و كشت تشخيص عفونت را نتيجه مي‌دهد، اما روند بيماري زمينه‌اي را معين نمي‌كند.

    جراحي ممكن است براي دستيابي به تشخيص قطعي ضروري باشد، در حالي كه همزمان گامي قطعي در درمان را فراهم مي ‌سازد. روند بيماري زمينه ‌اي، نظير قانقارياي روده يا پارگي آپانديس مي ‌تواند اصلاح گردد و عفونت موضعي برداشته شود [قانقارياي روده : شرايطي كه در آن بخش‌هايي از روده تأمين اكسيژن را از دست داده و مي ‌ميرند]. دارو هاي ضد ميكروبي درمان كمكي مهمی هستند. انتخاب دارو ها ممكن است يك عامل فعال عليه باسيل‌ هاي گرم منفي انتریک، يك عامل فعال عليه انتروكوكوس ‌ها و استرپتوكوكوس ‌ها و يك عامل عليه باسيل ‌هاي گرم منفي بي ‌هوازي كه به پني‌سيلين G مقاوم اند، را شامل شود. بسياري از رژيم ‌هاي دارويي توصيف شد‌ه‌ اند؛ يك رژيم مشتمل بر جنتامايسين، آمپي ‌سيلين و مترونيدازول است. پيپراسيلين / تازوباكتام و ارتاپنم رژيم دارويي سه‌ گانه‌ ي اخيراً جايگزين شده مي ‌باشد.

 

مورد 7 : گاستروانتريت

چهار نفر از اعضاي يك خانواده مهاجر که كارگر مزرعه بودند، به دليل اسهال و تب با شروع آن از 12-6 ساعت قبل، به بيمارستان مراجعه كردند. پدر 28 سال، مادر 24 سال، و كودكان 6 و 4 سال سن داشتند. روز گذشته اين خانواده يك وعده غذايي شامل سالاد سبزيجات مخلوط، گوشت چرخ كرده، حبوبات، و چيپس تهيه شده توسط شخص ديگري در اردوگاه را خوردند. يك كودك ديگر در خانواده كه 8 سال سن داشت، اين وعده غذايي را نخورد و بيمار نشد. تقريباً 24 ساعت بعد از مصرف غذا، كودكان به درد هاي شكمي، تب و اسهال آبكي دچار شدند. اين علائم براي 12 ساعت گذشته پايدار ماندند و هر دو كودك به اسهال خوني دچار گرديدند. والدين آنها 6 و 8 ساعت زودتر به علائم مشابه دچار گشتند، اما در مدفوع آنها خون قابل مشاهده نبود.

    واليدن اظهار داشتند كه چند نفر ديگر در اردوگاه در طول 2 هفته گذشته به بيماري‌هاي مشابه مبتلا شده‌ اند. امكانات بهداشتي در اردوگاه ابتدایی بود.

 

ويژگي‌ هاي باليني

در معاينه جسمي، كودكان درجه حرارت C°5/39-39 و والدين C°38 داشتند. همگي از تاكي كاردي (ضربان قلب سريع) برخوردار بوده و به شدت بيمار به نظر مي ‌رسيدند. به نظر مي ‌رسيد هر دو كودك دهيدراته (دچار كم آبي) شده ‌اند.

شمار گلبول‌ هاي سفيد بين μL 16,000-12,000 بود،‌ با 76-55 درصد سلول‌ PMN. در لام مرطوب مدفوع گلبول‌هاي سفيد متعدد مشاهده گرديد. مدفوع كودكان به شدت خوني و مخاطي بود. متعاقباً كشت مدفوع از هر بيمار شيگلا فلكسنري (فصل 15) را رشد داد.

درمان

هر دو كودك به بيمارستان منتقل شدند و به آنها مايعات داخل وريدي و آمپي‌ سيلين داده شد. والدين به صورت سرپايي، با مايعات خوراكي و سيپرو فلوكساسين خوراكي درمان شدند. همگي آنها بدون رويداد مهمي بهبود يافتند. پيگيري بهداشت عمومي به بهبود شرايط بهداشتي در اردوگاه منجر گرديد.

 

توضيح

تهـوع، استفـراغ، درد شكمي، اسهال، و تب يافته ‌هـاي باليني اصلي در عفونت ‌هاي گوارشي هستند. علائم غالب به عامل اتیولوژيك و اينكه سم زا يا تهاجمي، يا هر دو، است بستگي دارند. هنگامي كه توكسين ‌ها در مواد غذايي ايجاد شوند، آنها اغلب با تهوع و استفراغ همراه ‌اند. براي مثال، استافيلوكوكوس اورئـوس (فصل 13) و باسيلوس سرئـوس (فصل 11) انتروتوكسين‌ ها را در غذا توليد مي‌ كنند؛ تهوع و استفراغ – و به ميزان كمتر اسهال – چند ساعت بعد از مصرف مواد غذايي رخ مي ‌دهند. ارگانيسم ‌هايي كه انتروتوكسين ها را توليد مي‌نمايند، بر روده كوچك پروكسيمال (نزديك) اثر نهاده و باعث بروز اسهال آبكي مي ‌شوند (مانند اشريشياكوليِ انترو توكسيژنيك [فصل 15]، ويبريوكلرا [فصل 17]). عواملي نظير روتاويروس ‌ها، نوروالك ويروس (فصل 37)، و ژيارديا لامبليا (فصل 46) از طريق مكانيسم تحـريك يا تخريب مخـاط، اسهال آبكي را  ايجاد مي ‌كنند. باكتري ‌هـاي تهاجمي يا توليد كننده توكسين، روده را آلوده ساخته و، به سان اين مورد، به درد شكمي، اسهال مكـرر، اغلب به همـراه خون و مخـاط، تب و كم آبي  مي ‌انجامند. اين گـروه از علائم و نشانه‌ هـا به ديسانتري (اسهـال خـوني) موسوم ‌اند. ارگانيسم‌هايي كه موجب ديسانتري مي‌شوند، عبارتند از : سالمونلا از سروتايپ‌ هاي متعدد، شيگلا، كمپيلوباكتر ژژوني (فصل 17)، اشريشياكولي انترواينوازيو، كلستريديوم ديفيسيل (فصل 11)، و انتامبا هيستوليتيكا (فصل 46). تب روده ‌اي يك عفونت تهديد كننده حيات است كه با تب، سردرد، و علائم متغيير شكمي مشخص مي‌ گـردد؛ سالمونلا تايفي (فصل 15) (و همچـنين سالمونلا پارا تايفی A، B، و سالمونلا كلراسوئيس) و يـرسينيا انتروكوليتيكا (فصل 19) باعث ایجـاد تب روده ‌اي مي ‌شوند. عـواملي كه معمولاً گاستروانتريت‌ ناشي از توكسين، و عفونت‌ هاي گوارشي تهاجمي و غير تهاجمي را ايجاد مي ‌كنند، در جدول 4-48 ذكر گرديده ‌اند.

    عفونت ‌هاي گوارشي بسيار شايع‌ اند، به خصوص در كشور هاي در حال توسعه، كه در آنها ميزان مرگ و میر مرتبط در نوزدان و كودكان بالا است. پيشگيري بهداشت عمومي با بسترسازي بهداشت مناسب و ارائـه تجهيزات تأمين آب و مواد غذايي بهداشتي، از بيشترين اهميت برخوردار است.

 

 

    تنها در درصد اندكي از موارد، عامل مسبب با كشت مدفوع يا ایمونواسي اثبات مي ‌گردد. يافتن گلبول‌ هاي سفيد در لام‌ هاي مرطوب مدفوع، بسيار مطرح كننده عفونت با يك پاتوژن تهاجمي است. حفظ آب بدن به ميزان كافي، به ويژه در نوزادان و كودكان، مهم‌ تريـن جنبه از درمـان مي ‌باشد. دارو هـاي ضد ميكروبي در درمان تب روده ‌اي (حصبه) و كاستـن از دوره علائم در عفونت‌ هاي شيگلا،‌ کمپیلوباکتر، و ويبريو كلرا لازم هستند، اما باعث طولاني شدن علائم و دفع مدفوعي سالمونلا مي ‌شوند.

    هيچ درمان اختصاصي اي براي عفونت ناشي از روتاروويروسها، شايع ترين عوامل اسهال، ‌وجود ندارد،اگرچه يك واكسن به منظور پيشگيري در دسترس است.

 

 

جدول 4-48. عواملي كه معمولاً موجب گاستروانتريت مي ‌شوند.

ارگانيسم

دوره كمون معمول

علائم و نشانه‌ها

اپيدميولوژي

بيماري ‌زايي

ويژگي‌ هاي باليني

فصل

 

 

استافيلوكوكوس اورئوس

 

 

8-1 ساعت

(به ندرت تا 18 ساعت)

 

 

 

تهوع و استفراغ

 

استافيلوكوكوس ‌ها در گوشت،‌ لبنيات، و ساير مواد عذايي رشد كرده و انتروتوكسين توليد مي‌ كنند.

انتروتوكسين بر روي گيرنده ‌هايي در روده عمل نموده كه پالس (تكانه) را به مراكز مدولا (مغزي) كه استفراغ را در كنترل دارند، منتقل

مي‌ سازند.

بسيار شايع، شروع ناگهاني، ‌استفراغ شديد تا 24 ساعت، بهبود عادي در 48-24 ساعت.

از خوردن غذا رخ مي‌ دهد. معمولاً هيچ درماني به جز بازگرداني مايعات و الكتروليت ‌ها لازم نيست.

 

 

 

13

 

باسيلوس سرئوس

 

16-2 ساعت

 

استفراغ و اسهال

برنج پخته‌ شده‌ ي دوباه حرارت ديده ناقل شايع است

انتروتوكسين شكل گرفته در مواد غذايي يا روده از رشد باسيلوس سرئوس

با دوره كمون 8-2 ساعت،‌ عمدتاً استفراغ. با دوره كمون 16-8 ساعت، عمدتاً اسهال

 

11

 

كلستريديوم پرفرينجنس

 

 

16-8 ساعت

 

 

اسهال آبكي

كلستريديوم ها در

غذا هاي گوشتي دوباره گرم شده رشد مي‌ كنند. خوردن تعداد زيادي كلستريديوم

انتروتوكسين توليد شده در طي اسپورزايي در روده،‌باعث ترشح بيش از حد مي‌شود.

شروع ناگهاني اسهال شديد، گاه استفراغ. بهبود معمولاً بدون درمان در 4-1 روز. تعداد زيادي كلستريديوم در كشت از غذا و مدفوع بيماران

 

 

11

 

 

كلستريديوم بوتولينوم

 

 

24-18

 

 

فلج

 

كلستريديوم بوتولينوم در غذا هاي بي ‌هوازي رشد كرده و توكسين توليد مي ‌كند.

 

توكسين جذب شده از روده استيل كولين را در محل اتصال عصبي عضلاني بلوكه مي ‌كند.

دوبيني، اختلال در بلع، اختلال در صورت،‌ دشواري در تنفس. درمان به حمايت تنفسي و آنتي توكسين نيازمند است. تشخيص با يافتن توكسين در خون يا مدفوع تأييد مي ‌شود.

 

 

11

 

اشريشياكولي (انتروتوكسيژنيك؛ ETEC)

 

 

 

72-24 ساعت

 

 

 

اسهال آبكي

 

 

شايع‌ترين

عامل "اسهال مسافرتي"

ETEC در روده انتروتوكسين‌هاي حساس به حرارت (HL) و مقاوم به حرارت (HS) را توليد مي‌ كند. توكسين‌ هاa باعث ترشح بيش از حد در روده كوچك مي‌شوند.

 

معمولاً شروع ناگهاني اسهال؛

به ندرت استفراغ . عفونت ‌هاي جدي در نوزادان. در بالغين معمولاً در 3-1 روز خود محدود شونده است.

 

 

9، 15

اشريشياكولي (انترواينوازيو؛ EIEC)

 

72-48 ساعت

 

اسهال خوني

 

شيوع‌ هاي گهگاهي از اسهال خوني؛ عامل نادر عفونت اسپوراديك

تهاجم التهابي به مخاط روده بزرگ؛ شبيه به شيگلوز. EIEC با شيگلا از نزديك خويشاوند است.

اسهال خوني حاد همراه با

بي حالي، سردرد، تب بالا، و

درد شكمي بيماري شديد در كودكان دچار سوء‌ تغذيه. حضور گلبول سفيد در مدفوع

 

15

 

 

 

 

اشريشياكولي (توليد كننده توكسين شيگا؛ STEC)

 

 

 

 

 

72-24 ساعت

 

 

 

 

 

اسهال آبكي،‌ خوني

 

 

 

 

اسهال خوني مرتبط با همبرگر هاي نادرست پخته شده در

رستوران‌ هاي

فست - فود

 

 

 

 

STEC توكسين‌هاي شبه شيگا را توليد مي‌كند. اغلب سروتايپ O157:H7

عامل اسهال خوني،‌كوليت هموراژيك و اكثر موارد سندرم هموليتيك - اورميک. كشت مدفوع براي اشريشياكوليِ سوربيتول منفي و سروتايپینگ جدا شده‌ ها با آنتي سرم‌ ها براي O157:H7. ساير سروتايپ ‌ها ممكن است به واسطه توليد آنزيم، با استفاده از آنزيم ايمونواسي‌ ها كه حاوي آنتي‌بادي‌هاي ضد توكسين‌هاي شبه شيگا هستند،‌ مورد شناسايي قرار گيرند.

 

 

 

 

 

 

15

 

 

 

 

اشريشياكولي (انتروپاتوژنيك EPEC)

 

 

 

 

 

شروع آهسته

 

 

 

 

 

اسهال آبكي

عامل شايع اسهال در نوزادان در كشور هاي در حال توسعه. به طور كلاسيك، عامل اسهال اپيدميك در مكان‌ هاي نگهداري نوزادان با ميزان مرگ و مير بالا؛ اكنون در كشور هاي توسعه يافته، كمتر شايع است.

EPEC به سلول‌ هاي اپيتليال مخاطي اتصال يافته و موجب تغييرات سيتواسكلتي مي ‌شود؛ ممكن است به سلول ‌ها هجوم ببرد. در اين كه انترواَدهِرِنت و انترواَگرِگاتيو است و باعث بروز اسهال مي‌شود از ديگر اشريشياكولي ‌ها متفاوت مي ‌باشد.

 

 

شروع آهسته طي 6-3 روز همراه با بي‌ حالي، تغذيه ضعيف، و اسهال. معمولاً 15-5 روز طول مي‌ كشد. كم آبي بدن، عدم توازن الكتروليتي، و ساير عوارض ممكن است به مرگ منجر گردد. درمان ضد ميكروبي

مهم مي ‌باشد.

 

 

 

 

9، 15

 

 

ويبريو

پارا هموليتيكوس

 

 

 

96-6 ساعت

 

 

 

اسهال آبكي

ارگانيسم‌ ها در

غذا هاي دريايي و در روده رشد كرده و توكسين توليد مي‌كنند يا به روده هجوم

مي ‌برند.

توكسين سبب ترشح بيش از حد مي ‌شود؛‌ ويبريو ها اپيتليوم را مورد هجوم قرار مي ‌دهند؛ مدفوع ممكن است خوني باشد.

شروع ناگهاني اسهال در

گروه ‌هاي مصرف كننده مواد غذايي يكسان، ‌به ويژه خرچنگ و ساير غذا هاي دريايي. بهبود معمولاً در 3-1 روز كامل

مي ‌شود. كشت از غذا و مدفوع مثبت است.

 

 

 

17

 

 

 

ويبريو كلرا

 

 

 

72-24 ساعت

 

 

 

اسهال آبكي

 

 

ارگانيسم ‌ها در روده رشد كرده و توكسين توليد مي ‌كنند.

 

توكسينa در روده كوچك سبب ترشح بيش از حد مي ‌شود. دوز عفونت زا بيشتر از 105 ارگانيسم است.

شروع ناگهاني اسهال مايع در نواحي اندميك. جايگزيني سريع مايعات و الكتروليت ‌ها به طور داخل وريدي يا خوراكي لازم است. كشت مدفوع مثبت

مي‌ باشد؛ از محيط ‌هاي انتخابي استفاده مي‌ شود.

 

 

18

گونه‌ هاي شيگلا (موارد خفيف)

72-24 ساعت

اسهال خوني

ارگانيسم‌ ها در اپيتيليوم سطحي روده رشد مي‌كنند.

ارگانيسم ‌ها به سلول‌هاي اپيتليال هجوم مي ‌برند؛ خون، مخاط و PMN ها در مدفوع حضور دارند.

دوز عفونت زا كمتر از 103 ارگانيسم است.

شروع ناگهاني اسهال؛ ممكن است مدفوع حاوي خون و چرك باشد. درد هاي شكمي و

بي ‌حالي مي‌توانند رخ دهند. گلبول‌ هاي سفيد در مدفوع حضور دارند. كشت مدفوع مثبت است. اغلب خفيف و خود محدود شونده مي ‌باشد. بازگرداني مايعات لازم است.

15

شيگلا ديسانتري نوع 1

(باسيل شيگا)

 

72-24 ساعت

 

اسهال خوني

در كشور هاي در حال توسعه شيوع ايجاد

مي‌ كند.

سايتوتوكسين و نوروتوكسين توليد

 مي‌ نمايد

اسهال خوني شديد در كودكان در كشور هاي در حال توسعه؛

ميزان مرگ و مير بالا است.

در آمريكا، نادر.

 

15

 

 

 

 

گونه‌ هاي سالمونلا

 

 

 

 

 

48-8 ساعت

 

 

 

 

 

اسهال خوني

 

 

 

 

ارگانيسم ‌ها در روده رشد مي ‌نمايند.

سم توليد نمي ‌كنند.

 

 

 

عفونت سطحي روده، ‌با تهاجم اندك.

دوز عفونت‌ زا بيشتر از 105 ارگانيسم است.

شروع تدريجي يا ناگهاني اسهال و تب خفيف. حضور گلبول ‌هاي سفيد در مدفوع. حضور

گلبول ‌هاي سفيد در مدفوع. كشت مدفوع مثبت است. داروي ضد ميكروبي لازم نيست مگر به هنگام مشكوك بودن به بيماري منتشره يا زماني كه سيستم ايمني بيمار به خطر افتاده است. حالت حاملي طولاني مدت نادر مي ‌باشد.

 

 

 

 

 

15

 

 

سالمونلا تايفي (سالمونلا

پارا تايفي A و B؛ سالمونلا كلراسوئيس)

 

 

 

 

14-10 روز

 

 

 

 

تب روده ‌اي

 

 

 

انسان‌ ها تنها مخزن براي سالمونلا تايفي هستند.

 

به مخاط روده هجوم برده و در ماكروفاژ ها در فوليكول ‌هاي لنفاوي روده تكثير مي ‌يابد؛

به غدد لنفاوي مزانتريك راه يافته، به خون وارد و منتشر مي ‌شود.

شروع آهسته بي‌ حالي،

بي ‌اشتهايي، ‌درد عضلاني،‌ و سردرد، تب تخفيف يابنده‌ ي بالا؛ ممكن است يبوست يا اسهال وجود داشته باشد. بزرگ شدن كبد و طحال در 50% از بيماران. تشخيص به واسطه كشت سالمونلا تايفي از خون،‌ مدفوع يا ديگر جايگاه ‌ها.

درمان آنتي بيوتيكي مهم است.

 

 

 

 

 

15

 

 

يرسينيا انتروكوليتيكا

 

 

7-4 روز

 

 

تب رود‌ه ‌اي

 

انتقال مدفوعي - دهاني. منتقل شونده از راه غذا. حيوانات آلوده مي ‌شوند.

 

گاستروانتريت يا مزانتريك آدنيت.

گاه باكتريمي.

گاه توليد توكسين.

درد شكمي شديد،‌ اسهال، تب، PMN ها و خون در مدفوع؛

پلي آرتريت، اريتما نودوزوم، به ويژه در كودكان. مدفوع پيش از كشت،‌ در دماي C°4 نگهداري مي ‌شود.

 

 

19

 

كلستريديوم ديفيسيل

چند روز يا چند هفته پس از درمان آنتي بيوتيكي

 

اسهال خوني

 

كوليت غشاي كاذب مرتبط با آنتي بيوتيك

انتروتوكسين (توكسين A) و سايتوتوكسين (توكسين B) را مي ‌سازد كه موجب اسهال و نكروز سلول اپيتليال

مي ‌شود.

شروع ناگهاني اسهال خوني و تب. حضور توكسين در مدفوع. بيمار معمولاً چند روز يا چند هفته قبل آنتي بيوتيك دريافت كرده است.

 

 

11

 

 

 

كمپيلوباكتر ژژوني

 

 

 

10-2 روز

 

 

 

اسهال خوني

عفونت با خوردن مواد غذايي و از طريق حيوانات خانگي. ‌ارگانيسم‌ ها در روده كوچك رشد مي ‌كنند.

 

 

تهاجم به غشاي مخاطي. تولید توكسين نامشخص است.

تب، اسهال PMN ها، و خون تازه در مدفوع،‌ به ويژه در كودكان. معمولاً خود محدود شونده. براي كشت در دماي C°42 به محيط ‌هاي خاص نياز است. بيماران معمولاً در 8-5 روز بهبود مي ‌يابند.

 

 

 

17

 

 

 

 

روتاويروس

 

 

 

 

96-48 ساعت

 

 

 

اسهال آبكي، استفراغ، تب خفيف

 

 

ويروس عامل اصلي بيماري اسهال در نوزادان و كودكان در سراسر جهان است.

 

 

باعث تغييرات هيستوپاتولوژيك در سلول‌هاي مخاطي روده مي‌شود.

تب و استفراغ معمولاً قبل از ناراحتي شكمي و اسهال رخ

مي ‌دهند. مرگ در نوزدان در كشور هاي در حال توسعه به دنبال كم آبي بدن و عدم توازن الكتروليت است. دوره معمول

 9-3 روز مي باشد. تشخيص با شناسايي آنتي ژن روتاويروس در مدفوع به كمك ايمونواسي انجام مي ‌پذيرد.

 

 

 

 

37

 

 

 

 

نوروويروس

 

 

 

 

48-24 ساعت

 

 

 

اسهال آبكي، استفراغ

 

عامل اصلي اسهال اپيدميك به ويژه در محيط ‌هاي بسته مانند كشتي ‌هاي مسافرتي؛ ميزان حمله ثانويه بالا است.

 

 

باعث تغييرات هيستوپاتولوژيك نظير ضخيم شدن نوك ميكروويلي ‌ها در مخاط روده مي ‌شود.

شروع ناگهاني درد شكمي و به دنبال آن تهوع ،‌استفراغ و اسهال. تب خفيف ممكن است رخ دهد، بي‌ حالي، درد عضلاني و سردرد وجود دارند. دوره معمول 3-2 روز مي ‌باشد. تشخيص نيازمند  RT-PCR يا ساير سنجش‌ هايي است كه به سهولت در دسترس نيستند.

 

 

 

 

37

 

 

 

 

ژيارديا لامبليا

 

 

 

 

2-1 هفته

 

 

 

 

اسهال آبكي

 

 

شايع‌ ترين انگل

روده‌ اي شناخته شده است. پاتوژني شايع‌ در شيوع‌ هاي اسهال منتقل شونده از راه آب.

 

 

بر هم كنش انگل با سلول ‌هاي مخاطي و پاسخ ايمني بيمار پيچيده بوده و به طور ضعيف درك شده است.

اسهال در 3-1 هفته خود محدود شونده است؛ علائم مزمن اسهال متناوب، سوء جذب و كاهش وزن، ممكن است 6 ماه طول بكشد.  تشخيص با يافتن تروفوزئيت‌ ها يا كيست‌ ها در مدفوع يا محتويات دوازدهه، يا از طريق شناسايي آنتي ژن ژيارديا لامبليا در مدفوع به كمك ايمونواسي انجام مي ‌پذيرد.

 

 

 

 

 

46

 

انتامبا

هيستوليتيكا

 

شروع تدريجي، 3-1 هفته

 

اسهال خوني

بالا ترين شيوع در كشور هاي در حال توسعه؛ 10% از جمعيت جهان ممكن است آلوده باشند.

به مخاط روده بزرگ هجوم برده و سلول‌ ها، از جمله گلبول ‌هاي سفيد را ليز مي ‌كند.

اسهال، درد شكمي،‌ كاهش وزن،‌ و تب شايع هستند. مي ‌تواند به عوارض بسياري، از جمله كوليت برق ‌آسا، ايجاد سوراخ، و

آبسه كبد منجر شود. تشخيص با يافتن تروفوزئيت‌ ها يا كيست‌ ها در مدفوع انجام مي ‌پذيرد.

 

46

 

a. كلراتوكسين و توكسين حساس به حرارت اشريشياكولي فعاليت آدنيل سيكلاز را تحريك نموده بر غلظت cAMP در روده مي ‌افزايند،‌ و به ترشح كلر و آب و كاهش بازجذب سديم منجر مي شوند. توكسين مقاوم به حرارت اشریشياكولي گوانيليل سيكلاز روده ‌اي را فعال ساخته و به ترشح بيش از حد مي‌ انجامد.

 

 

دستگاه ادراري

 

مورد 8 : عفونت حاد ساده ‌ي مثانه

يك زن 21 ساله با یک سابقه 2 روزه از افزايش تكرار ادرار همراه با فوريت و سوزش ادرار به خدمات بهداشتي دانشجو در دانشگاه مراجعه نمود. ادرار او به مدت 12 ساعت صورتي رنگ يا خوني بوده است. او هيچ سابقه‌اي از عفونت قبلي دستگاه ادراري نداشت. اين بيمار اخيراً از نظر جنسي فعال بوده و از اسپرم‌ كش استفاده كرده است.

 

ويژگي‌هاي باليني

درجه حـرارت C°5/37،‌ نبض min/105، ‌تنفس min/18،‌ و فشار خـون mm Hg70/105 بود.

    در معاينه جسمي، تنها يافته غير طبيعي درد خفيف به هنگام لمس ناحيه سوپراپوبيك (بالاي استخوان شرمگاهي) بود.

 

يافته ‌هاي آزمايشگاهي

آزمون ‌هـاي آزمايشگاهي افـزايش اندك در شمار گلبول ‌هـاي سفيد تـا  μL/ 13,000 را نشان دادند؛ 66% PMN، که همچنين بالا بود. نيتروژن اوره خون ،‌ كراتينين و گلوكز سرم، و الكتروليت‌ هاي سرم طبيعي بودند. رسوب ادرار حاوي تعداد بسيار زيادي گلبول سفيد، تعداد محدودي گلبول قرمز و تعداد زيادي باكتري بود كه عفونت دستگاه ادراري را مطرح ساخت. كشت، بيش از mL/CFU 105 اشريشياكولي (ارزش تشخيصي براي عفونت دستگـاه ادراري) را ثمر داد. آزمـون ‌هاي حساسيت ضد ميكـروبي انجـام نگرفتند.

 

درمان

بيمار با 3 روز مصرف خوراكي تري متوپريم / سولفامتوكسازول درمان شد.

توضيح

ادامه را ببينيد.

مورد 9 : عفونت پيچيده دستگاه ادراري

يك مرد 67 ساله 3 روز پس از برداشت غده بزرگ شده‌ ي پروستات، ‌به تب و شوك دچار گرديد. دو هفته قبل از آن، او انسداد ادراري با احتباس ثانويه به بزرگ شدن داشت؛ هيپوتروفي (بزرگ شدن بيش از حد) پروستات تشخيص داده شده بود. سوند ادراري مثانه لازم بود. به دنبال جراحي، يك سوند ادراري مثانه متصل به يك سيستم تخليه در محل قرار گرفت. دو روز بعد از جراحي، بيمار به تب ‍ C°38 دچار شد؛ روز سوم پس از عمل، او گيج شد و لرز داشت.

 

ويژگي‌ هاي باليني

درجه حـرارت C°39، نبض min/120، تنفس min/24 و فشار خـون mm Hg 40/90 بود.

    در معاينه، بيمار نام خود را مي‌دانست، اما نسبت به زمان و مكان گيج بود. قلب، ‌ريه ‌ها، و شكم وي طبيعي بودند. بر روي ناحيه كليه چپ درد خفيف كاستووِرتِبِرال (مربوط به دنده‌ ها و مهره‌ هاي سينه ‌اي مفصل شده با آنها) وجود داشت.

 

يافته‌ هاي آزمايشگاهي

آزمون‌ هاي آزمايشگاهي، هماتوكريت و هموگلوبين طبيعي را نشان دادند، اما شمار گلبول سفيد بالا، تا μL/18,000 بود؛ 85% PMN (به طور قابل توجـهي بالا) بود. نيتـروژن اوره خـون،‌ كراتينين سرم، گلوكـز سرم، ‌و الكتروليت ‌هاي سرم طبيعي بودند. ادرار با استفاده از يك سوزن و سرنگ از سوند به دست آمد. رسوب ادرار حاوي تعداد بسيار زيادي گلبول سفيد، تعداد اندكي گلبول قرمز، و تعداد زيادي باكتري بود كه عفونت دستگاه ادراري را مطرح ساخت. كشت ادرار بيش از mL/CFU 105 كلبسيئلا پنومونيه (فصل 15) را ثمر داد كـه تشخيص عفونت ادراري را تأييد مي ‌كـرد. كشت خـون نيز كلبسيئلا پنومونيه را نتيجه داد، كه به سفالوسپورين ‌هاي نسل سوم، جنتامايسين، و توبرامايسين حساس بود.

 

درمان و دوره بيمارستان

بيمار عفونت ادراريِ مرتبط با سوند مثانه داشت. بر پايه درد كاستوورتبرال احتمال داده شد كه كليه چپ درگير است. او همچنين باكتريمي ثانويه همراه با شوك داشت (كه گاهي اوقات سپتي سمي گرم منفي و شوك ناميده مي‌شود). بيمار با مايعات داخل وريدي و آنتي بيوتيك تحت درمان قرار گرفت و بهبود يافت. از ساير بيماران در بيمارستان، همان سويه از كلبسيئلا پنومونيه جدا شد، كه انتشار بيمارستاني باكتري ‌ها را نشان مي ‌داد.

توضيح

عفونت ‌هاي دستگاه ادراري ممکن است فقط دستگاه تحتاني يا هم دستگاه تحتاني و هم دستگاه فوقاني را درگيـر ‌سازند. سيستيـت (التهـاب مثانه) اصطلاحي است كه براي توصيف عفونت مثانه با علائم و نشانه‌ هايي شامل سوزش ادرار، فوريت براي ادرار، و تكرار ادرار، به سان مورد 8، به كار مي ‌رود. پيیِلونفريت (التهاب پارانشيم كليه، كاليكس و لگن) اصطلاحي است كه براي توصيف عفونت دستگاه ادراري فوقاني، اغلب با درد پهلو و حساس بودن به هنگام لمس، و همراه با سوزش ادرار، فوريت براي ادرار و تكرار ادرار، به سان مورد 9، مورد استفاده است. سيستيت و پيیلونفريت غالباً بيماري ‌هايي حاد هستند، اما عفونت‌ هاي عود كننده يا مزمن اغلب رخ مي ‌دهند.

    به طور كلي پذيرفته شده است كه mL/CFU 105 از ادرار يا بيشتر باكتری يوري (حضور باكتري در ادرار) معني ‌دار است، گرچه بيماران ممكن است علامت دار يا بـدون علامت باشند. برخي زنان جـوان با كمتر از mL/CFU 105 از ادرار بـه سوزش ادرار و سايـر علائم سيستيت دچـار    مي ‌شوند؛ در اين زنان mL/CFU 103 از باسيل گرم منفي ممكن است باكتری يوري معني ‌دار باشد.

    باكتری يوري در 2-1 درصد از دختران در سن مدرسه، 3-1 درصد از زنان غير باردار، و 8-3 درصد از زنان باردار شيوع‌ دارد. شيوع باكتری يوري با سن افزايش مي ‌يابد و نسبت جنس در عفونت‌ ها تقريباً يكسان مي ‌شود. بالای 70 سالگي، 30-20 درصد از زنان يا بيشتر و 10 درصد از مردان يا بيشتر    باكتری يوري دارند. عفونت‌ هاي دستگاه ادراري فوقاني معمولاً در بيماران واجد سوند، حتي با مراقبت بهينه و سيستم تخليه بسته، رخ مي ‌دهند : 50% بعد از 5-4 روز، 75% بعد از 9-7 روز و 100% بعد از دو هفته. فعاليت جنسي و استفاده از اسپرم كش خطر ابتلا به عفونت‌ هاي دستگاه ادراري در زنان جوان افزايش مي ‌دهد.

    اشريشياكولي (فصل 15) 90-80 درصد از عفونت ‌هاي باكتريايي حـاد ساده دستگاه ادراري تحتاني (سيستيت) را در زنان جوان ايجاد مي ‌كند. ساير باكتري‌ هاي انتریک و استافيلوكوكوس ساپروفيتيكوس (فصل 13) باعث بسياري از عفونت ‌هاي كشت مثبت مثانه در اين گروه از بيماران مي ‌شوند. برخي از زنان با سوزش حاد ادرار كه پيشنهاد دهنده‌ ي سيستيت است، براي باكتري ‌ها كشت ادرار منفي دارند. در اين بيماران، كشت ‌هاي انتخابي براي نيسریا گونوره (فصل 20) و كلاميديا تراكوماتيس (فصل 27) و بررسي براي عفونت هرپس سيملكس بايد در نظر گرفته شود.

    در عفونت ‌هاي پيچيده دستگاه ادراري فوقاني، در وضعيت اختلاف آناتوميكي يا سوند گذاري مزمن، طيف در باكتري‌ هاي عفونت ‌زا بيشتر از موارد ساده است. اشريشياكولي اغلب حضور دارد، اما ساير باسيل ‌هاي گرم منفي از بسياري از گونه‌ها (مانند كلبسيئلا، پروتئوس، و انتروباكتر [فصل 15] و پسودوموناد ها [فصل 16]، انتروكوكوس‌ ها،‌ و استافيلوكوكوس ‌ها) نيز شايع هستند. در بسياري از موارد، دو يا چند گونه حضور دارند، اين باكتري ‌ها غالباً به عوامل ضد ميكروبيِ داده شده در ارتباط با درمان قبلي مقاوم‌ اند.

    حضور گلبول‌ هاي سفيد در ادرار به شدت پيشنهاد دهنده مي ‌باشد، اما براي عفونت‌ هاي باكتريايي دستگاه ادراري فوقاني اختصاصي نيست. با بررسي ميكروسكوپي رسوب ادرار، يا به طور غير مستقيم با تشخيص نواري اِستراز گلبول سفيد مي ‌توان به حضور گلبول‌ هاي سفيد پي برد. به حضور گلبول ‌هاي قرمز نيز با بررسي ميكروسكوپي رسوب ادرار، يا به طور غير مستقيم با تشخيص نواري هموگلوبولين مي ‌توان پي برد. پروتئينوري (حضور پروتئين در ادرار) نيز با روش نواري تشخيص داده مي ‌شود. حضور باكتري ‌ها در رنگ ‌آميزي گرم از ادرار سانتريفيوژ نشده قوياً پيشنهاد بر 105 باكتري يا بيشتر در هر ميلي ليتر از ادرار مي‌ كند.

    باكتری يوري با كشت كمّي ادرار يـا يكي از رو‌ش‌ هـاي مختلف تأييد مي ‌شود. يكي از شيوه‌ هايي كه غالباً مورد استفاده قرار مي ‌گيرد، كشت ادرار با استفاده از يك لوپ باكتريولوژيك كاليبره شده براي ارائه 01/0 يا 001/0 ميلي ‌ليتر است كه به دنبال آن، تعداد كلني‌ هايي كه رشد مي‌ كنند، شمارش مي‌ شوند.

    سيستيت‌ حاد ساده معمولاً توسط اشريشياكوليِ حساس به غلظت ‌هاي به آساني دست يافتني از آنتي بيوتيك ‌هاي مناسب براي درمان عفونت‌ هاي ادراري، در ادرار ايجاد مي ‌شود. بنابراين، در چنين عفونت‌هايي در زنان جوان، شناسايي قطعي و آزمون حساسيت باكتري ‌ها به ندرت انجام مي‌ پذيرند. اين موارد را مي ‌توان بر پايه آنتي بيوگرام‌ هاي محلي يا منطقه ‌اي،‌ با دوز واحدي از آنتي بيوتيك مناسب درمان نمود، اما يك دوره 5-3 روزه از درمان به ميزان پايين‌ تري از عود منجر مي ‌شود. پيیلونفريت با 14-10 روز درمان آنتي بيوتيكي درمان مي ‌گردد. عود يا عفونت‌ هاي پيچيده دستگاه ادراري فوقاني با آنتي بيوتيك هايي كه عليه باكتري ‌هاي عفونت ‌زا فعال نشان مي ‌دهند، ‌به بهترين وجه درمان مي ‌شوند؛ شناسايي قطعي و آزمون حساسيت لازم است. درمان براي 14 روز مناسب مي ‌باشد، و در صورت وجود عود بايد 21-14 روز انجام شود. بيماران مبتلا به عفونت ‌هاي پيچيده دستگاه ادراري فوقاني بايد براي اختلالات آناتوميك، سنگ، و غيره مورد ارزيابي قرار گيرند.

 

استخوان و بافت نرم

مورد 10: اوستئوميیليت

يك مرد 34 ساله به هنگام كار با وسيله نقليه سه چرخ خود در يك مزرعه، با افتادن اين وسيله بر روي او،‌ به شكستگي باز استخوان سوم مياني درشت ني و استخوان نازك ني دچار گرديد. او به بيمارستان انتقال يافت و بي ‌درنگ   به اتاق عمل برده شد. زخم وي پاكسازي و ضايعات طبيعي از آن برداشته شد و استخوان تراز گشت. صفحات فلزي براي پُل بستن شكستگي قرار گرفته، تراز شدند، و آن را در محل نگه داشتند. از ميان پوست و استخوان نزديك و دور به شكستگي، پين ‌ها قـرار داده شدند تا اجازه از هم جـدا شدن و بي‌ حركتي پا را بدهند. دو روز بعد، پا متورم و قرمز باقي ماند و به باز شدن زخم جراحي نياز پيدا كرد. كشت ‌ها از چرك موجود در زخم، ‌استافيلوكوكوس اورئوس (فصل 13) مقاوم به پني ‌سيلين G، اما حساس به نافسيلين، را ثمر دادند. بيمار به مدت 10 روز با نافسيلين داخل وريدي تحت درمان قرار گرفت، و تورم و قرمزي كاهش يافت. سه هفته بعد چرك از يك منفذ كوچك در زخم شروع به خارج شدن نمود. كشت ‌ها دوباره استافيلوكوكوس اورئوس را رشد دادند. كشف اين منفذ، يك مجراي سينوس را به جايگاه شكستگي نشان داد. فيلم پرتو X از پا هم ترازي ضعيف شكستگي را به نمايش گذاشت. تشخيص، اوستئوميیليت (التهاب موضعي و مخرب استخوان) بود، و بيمار به اتاقل عمل بازگردانده شد) تا جایگاه شكستگي از بافت نـرم نكروزه و استخوان مرده پاكسازي شود. پين ‌ها و صفحات برداشته شدند. پيوند استخوان انجام گرفت. شكستگي با تثبيت خارجي بي ‌حركت گرديـد. كشت‌ هاي به دست آمده در جريان جراحي، استافيلوكوكوس اورئوس را رشد دادند. بيمار بـا نافيسلين داخل وريـدي براي 1 مـاه و به دنبال آن با ديكلوكساسيلين خوراكي به مدت 3 ماه ديگر تحت درمان قرار گرفت. زخم و شكستگي به آرامي بهبود يافت. پس از 6 ماه در عكس پرتو X هيچ مدركي از اوستئومیيليت وجود نداشت.

 

توضیح

اوستئومیيليت به دنبال گسترش خوني باكتري‌ هاي پاتوژن از يك جايگاه دور از عفونت به استخوان يا، به سان اين مورد، با تلقيح مستقيم استخوان و بافت نرم مي ‌تواند رخ دهد. علائم اوليه، ‌تب و درد در جايگاه عفونت هستند؛ تورم، قرمزي و گاه ترشح مي ‌تواند ديده شود، اما يافته‌ هاي فيزيكي به موقعيت آناتوميكي عفونت بسيار وابسته ‌اند. براي مثال، اوستئومیيليت ستون فقرات ممكن است با تب،‌ درد پشت و آبسه ‌هاي پاراسپينال (عفونت بافت‌ هاي نرم پيرامون ستون فقرات) خود را نشان دهد؛ عفونت لگن ممكن است به صورت تب همـراه با درد به هنگام حركت و كاهش دامنه حركت مشاهده گردد.      در كودكان، شروع اوستئومیيليت به دنبال گسترش خوني باكتري‌ ها مي‌ تواند بسيار ناگهاني باشد، در حالي كه در بالغين ممكن است آهسته ‌تر نمايان شود. گاهي اوقات، اوستئومیيليت، مزمن يا طولاني مدت در نظر گرفته مي‌ شود، اما طيف باليني اوستئومیيليت گسترده بوده و تمايز بين حاد و مزمن در بررسي باليني یا مورفولوژيكي بافت ممكن است به وضوح روشن نشود.

    استافيلوكوكوس اورئوس، (فصل 13) عامل اصلي اوستئومیيليت در     70-60 درصد از موارد (90% در كودكان) است. استافيلوكوكوس اورئوس عفونت را پس از گسترش خوني يا به دنبال تلقيح مستقيم ايجاد مي‌ كند. استافيلوكوكوس اورئوس مقاوم به متي سيلين، كسب شونده از جامعه كه حاوي لکوسيدين پنتون - والِنتين است، اغلب در ارتباط با عوارض عروقي، باعث ايجاد اوستئومیيليت خوني حادِ اثر گذار بر جايگاه ‌هاي مختلف مي ‌شود. استرپتوكوكوس ‌ها در حدود 10% از موارد، ‌و باسيل ‌هاي گرم منفي انتریک (مانند اشريشياكولي) و ساير باكتري ‌ها نظير پسودوموناس آئروژينواز (فصل 16) در 30-20 درصد از موارد موجب اوستئومیيليت مي ‌شوند. كينگلا كينگه (فصل 16) شايع‌ ترين عامل مسبب در نوزادان و كودكان است. باكتري هاي بي ‌هوازي (مانند گونه‌هاي باكتروئيدز [فصل 21] نيز به ويژه در اوستئومیيليت استخوان‌هاي پا در ارتباط با ديابت يا زخم‌هاي پا شايع هستند. هر باكتري ‌اي كه باعث ايجاد عفونت در انسان شود، مي ‌تواند با اوستئومیيليت همراه شود.

    تشخيص قطعي عامل اوستئومیيليت نيازمند كشت نمونه به دست آمده در جراحي يا به واسطه مكش از استخوان يا پوشش استخوان از ميان بافت نرم غيرآلوده است. كشت چرك از منفذ يك سينوس تخليه شونده يا زخم سطحي مرتبط با اوستئومیيليت معمولاً باكتري‌ هايي را ثمر مي‌دهد كه در استخوان حضور ندارند. هنگامي كه علائم و نشانه ‌هاي منتشره (تب، كاهش وزن، افزايش شمار گلبول‌ هاي سفيد، سرعت بالاي رسوب گلبول قرمز) وجود داشته باشند، كشت‌ هاي خون اغلب مثبت مي ‌شوند.

    در اوايل دوره اوستئومیيليت، فيلم ‌هاي پرتو X از جايگاه آلوده منفي ‌اند. يافته ‌هاي اوليه ‌ي برجسته از نظر راديولوژيك، معمولاً تورم بافت نرم، از دست رفتن سطوح بافت، و دمينيراليزاسيـون استخـوان هستند؛ 3-2 هفته بعد از شروع، خوردگي استخوان و شواهد التهاب پوشش استخـوان نمايـان  مي‌ گردد. اسكن‌ هاي استخوان با تصوير برداري راديونوكلید حدود 90% حساس هستند. آنها ظرف چند روز پس از شروع مثبت مي ‌شوند، و در تعيين موقعيت عفونت و جايگاه‌ هاي متعدد عفونت، در صورت وجود، به طور ويژه سودمند مي‌باشند، اگرچه، اسكن‌هاي استخوان، ميان شكستگي‌ها، انفاركتوس استخوان (همچنان كه در بيماري سلول داسي شكل رخ مي‌ دهد)، و عفونت فرق نمي ‌نهند. CT و MRI  نيز حساس بوده و به خصوص در تعيين ميزان درگيري بافت نرم مفيد مي ‌باشند.

    درمان ضد ميكروبي و برداشت ضايعات به كمك جراحي اعمال اصلي در درمان اوستئومیيليت به شمار مي ‌روند. درمان ضد ميكروبي اختصاصي بايد پس از كشت نمونه ‌اي كه به طور صحيح به دست آمده است و آزمون ‌هاي حساسيت، انتخاب شود،‌ و بر اساس نوع عفونت به مدت 8-6 هفته يا بيشتر تداوم يابد. جراحي بايد به منظور برداشت هر استخوان مرده‌اي كه حضور دارد انجام پذيرد. بي‌ حركت نمودن دست يا پاي آلوده و ثابت كردن شكستگي‌ ها از جنبه‌ هاي مهم درمان محسوب مي ‌شوند.

 

مورد 11 : قانقارياي گازي

يك مرد 22 ساله در حال حركت با موتورسيكلت جديد خود افتاد و به شكستگي باز استخوان ران چپ و پارگي ‌هاي شديد ران و صدمات كمتر گسترده بافت نرم در ساير بخش‌ هاي بدن دچار گرديد. او به سرعت به بيمارستان منتقل شد و بلافاصله به اتاق عمل انتقال پيدا كرد، و در اتاق عمل شكستگي احيا و زخم‌ هـا پاكسازي شدند. در زمان ورود، نتايج آزمون‌ هـاي خون شامل هماتوكريت 45% و هموگلوبولين dL/g 15 بود. دوره‌ي بلافاصله‌ پس از عمل بدون رويداد مهمي بود، اما 24 ساعت بعد، درد در ران پديد آمد. تب برجسته بود. درد و تورم ران به سرعت افزايش يافت.

 

ويژگي ‌ها و دوره باليني

درجه حـرارت C°40، نبض min/150، ‌تنفس min/28، و فشار خـون mm Hg 40/80 بود.

    معاينه جسمي، يك مرد جوانِ به شدت بيمار را نشان داد كه دچار شوك و هذيان بود. ران چپ به طور قابل توجهي متورم و به هنگام لمس سرد بود.   در نزديكي محل زخم، نواحي بزرگ خون مردگي وجود داشت و از زخم ترشحـات خونابه ‌اي خارج مي ‌شد. صداي خش ‌خش در بافت ران احساس گرديد كه بيانگر گاز بود. فيلم پرتو X نيز وجود گاز را در سطوح بافت نشان داد. قانقارياي گازي تشخيص داده شد، و بيمار به منظور برداشت بافت نكروزه به اتاق عمل منتقل گرديد. در زمان جراحي، هماتوكريت به 27% و هموگلين به dL/g 11 كاهش يافت؛‌ رنگ سرم قرمـز قهوه ‌اي بود، كه       از هموليـز با هموگلوبولين آزاد در گردش خون حكايت مي‌ كرد. كشت‌ هاي بي‌ هوازي از نمونه ی به دست آمده در جراحي، كلستريديوم پرفرينجنس (فصل‌ هاي 11 و 21) را رشد دادند. بيمار به نارسايي كليه و قلب دچار شد و 3 روز بعد از آسيب درگذشت.

 

توضيح

مـورد 11 يك مـورد كلاسيـك از قانقارياي گـازي كلستريديـومي را نشان مي‌ دهد. كلستريديوم پرفرينجنس (يا گاه ساير كلستريديوم ‌ها) از محيط به زخـم ناشي از آسيب تلقيح مي ‌شود؛ كلستريديوم‌ ها در فصل‌ هـاي 11 و 21 به بحـث گذارده شده ‌اند. وجود بافت نكروزه و اجسام خـارجي يك محيط  بي‌ هوازي مناسب براي تكثير اين ارگانيسم‌ ها را فراهم مي ‌سازد. پس از يك دوره كمونِ معمولاً 3-2 روز اما گاهي تنها 12-8 ساعت، شروع حاد درد، كه به سرعت بر شدت آن افزوده مي ‌شود، همراه با شوك و هذيان وجود دارد. زخم حساسيت به لمس، تورم،‌ و ترشحات خونابه ‌اي را نشان مي‌ دهد. صداي خش‌ خش به هنگـام لمس اغلب شنيده مي ‌شود. پـوست نزديك به زخـم كم رنگ است اما به سرعت بي ‌رنگ مي ‌شود، و تاول ‌هايي مملو از مايع در پوست اطراف شكل مي‌ گيرند. نواحي پوست از نكروز سياه نمايان مي ‌شوند. در موارد شديد، پيشرفت سريع وجود دارد.

    در بيماران نظير اين مورد، رنگ آميزي گرم روي مايع برداشت شده از يك تاول يا روي مايع مكش شده از بافت، باسيل‌ هاي گرم مثبت بزرگ با انتها هاي داراي لبه ضخيم را نشان مي‌ دهد كه بسيار مطرح كننده عفونت كلستريديومي است. گلبول سفيد PMN نادر هستند. كشت بي ‌هوازي تأييد آزمايشگاهي قطعي را فراهم مي‌ كند. تشخيص افتراقي گازي كلستريديومي عبارت است : ميونكروز استرپتوكوكي بي‌ هوازي، ميونكروز نكروز دهنده‌ ي سينرژيستيك و فسيئيت نكروز دهنده. اين بيماري‌ هـاي به لحـاظ باليني همپوشان را مي ‌توان به واسطه رنگ ‌آميزي گرم و كشت نمونه ‌هاي مناسب، از قانقارياي گازي كلستريديومي متمايز ساخت.

    فيلم‌هاي پرتوX از جايگاه آلوده گاز را در لايه‌هاي پوششي نشان مي‌دهند. آزمون ‌هاي آزمايشگاهي غير طبيعي، هماتوكريت پايين را شامل مي ‌شوند. حتي هنگامي كه هماتوكريت پايين است، هموگلوبولين ممكن است پايين يا طبيعي باشد كه با هموليز و هموگلوبولين در گردش خون آزاد از سلول سازگار است. لکوسيتوز معمولاً وجود دارد.

    عمل جراحي گسترده با حذف تمامي بافت‌ هاي مرده و آلوده به عنوان يك روش نجات بخش ضروري است. پني سيلين G آنتي بيوتيك انتخابي مي ‌باشد. آنتي توكسين هيچ كمكي نمي ‌كند. به هنگام وجود شوك و همگلوبين آزاد در گردش خون، نارسايي كليه و ساير عوارض شايع بوده و پيش ‌آگهي ضعيف است.

 

بيماري ‌هاي منتقل شونده جنسي

مورد 12 : اورِتريت (التهاب پيشابراه)، اندوسِرويسيت (التهاب غشاي مخاطي دهانه رحم)، ‌و بيماري التهابي لگن

يك زن 19 ساله به دليل درد تحتاني شكم از 2 روز گذشته و ترشحات واژني مايل به زرد كه نخست 4 روز قبل از آخرين روز دوره قاعدگي ديده شد، به درمانگاه مراجعه نمود. اين بيمار 10 روز پيش از مراجعه،‌ مقاربت داشت.

ويژگي ‌هاي باليني

درجه حرارت C°5/37 بود؛ ساير علائم حياتي طبيعي بودند. معاينه جسمي،‌ ترشح مخاطي چركي مايل به زرد را از دهانه رحم نشان داد. حساسيت به لمس در قسمت تحتاني شكم وجود داشت. بررسي دو دستي لگن، حركت گردن رحم را نشان داد و حساسيت آدنِكس‌ ها (زوائد رحم) در سمت چپ نسبت به سمت راست شديد تر بود.

يافته ‌هاي آزمايشگاهي

آزمون تقويت اسيد نوكلئيك كه هم نيسريا گونوره (فصل 20) و هم كلاميديا تراكوماتيس (فصل 27) را تشخيص مي‌ دهد، بر روي نمونه ‌ي سوآب گردن رحم انجام پذيرفت و براي كلاميديا تراكوماتيس مثبت بود.

 

درمان

تشخـيص، بيماري التهـابي لگن يـا PID (pelvic inflamatary disease) بود. بيمار به طور سرپايي با دوز عضلاني واحدي از سفترياكسون به علاوه داكسي سايكلين به مدت 2 هفته تحت درمان قرار گرفت. شريك جنسي او نيز به درمانگاه آمد و درمان شد.

 

توضيح

در مردان، ترشح پيشابـراه به عنوان اورتريت گونوكوكي ناشي از نيسريـا گونوره، اورتريت غيـر گونوكوكي معمولاً ناشي از كلاميديـا تراكوماتيس (55-15 درصد از مـوارد) يا اورهآ پلاسما اورهآ ليتيكـوم (40-20 درصد از موارد) و به ندرت ناشي از تريكوموناس واژيناليـس (فصل 46) طبقه ‌بندي مي‌ شود. تشخيص بر پايه حضور يا عدم حضور ديپلوكوكوس ‌هاي درون سلولي گرم منفي در رنگ ‌آميزي ترشح پيشابراه است. تمام بيماران مبتلا به اورتريت بايد هم براي كلاميديـا تراكوماتيس و هم براي نيسريـا گونوره با استفاده از شيوه‌ هـاي تقويت اسيد نوكلئيك مـورد آزمـون قرار گيرنـد. سفترياكوسن غالباً براي درمان اورتريت گونوكوكي استفاده مي ‌شود، اما در مناطقي كه مقاومت اندك گزارش گرديده است، ممكن است كوئينولون ‌ها استفاده شونـد. داكسي سايكلين يـا آزيترومايسين جهت درمـان اورتريـت غير گونوكوكي مورد استفاده است. بسيار توصيه مي‌ شود كه مردان مبتلا به عفونت گونوكوكي براي عفونت كلاميديايي نيز درمان گردند، زيرا احتمال حضور هر دو عفونت وجود دارد.

    در زنان، تشخيص افتراقي اندوسرويسيت (عفونت چركي مخاطي گردن رحم) بين سوزاك و عفونت كلاميدياتراكوماتيس است. تشخيص با كشت ترشحات اندوسرويكس (گـردن داخلي رحم) يا آزمـون ‌هاي تقويت اسيد نوكلئيك براي شناسايي همزمان نيسريا گونوره و كلاميديا تراكوماتيس انجام مي‌ پذيرد. سه گزينه اصلي از درمان وجود دارد : (1) درمان هم براي نيسريا گونوره و هم براي كلاميديا تراكوماتيس پيش از در دسترس قرار گرفتن نتايج كشت (گزينه ‌ي توصيه شده)؛ (2) درمان فقط براي كلاميديا تراكوماتيس، چنانچه شيوع عفونت نيسرياگونوره پايين، اما احتمال عفونت كلاميديايي بالا است؛ یا (3) در انتظار نتايج كشت ماندن، چنانچه شيوع هر دو بيماري پايين و احتمال قبول توصيه براي بازگشت مجدد بيمار بالا است. درمان ‌هاي توصيه شده همان درمان‌ هايي اند كه پيشتر براي اورتريت ذكر شدند.

    بيماري التهابي لگن (PID)، كه همچنين سالپِنژیت ناميده مي‌شود، التهاب رحم، لوله ‌هاي رحم،‌ و بافت ‌هاي آدنكس است كه با جـراحي يا بارداري ارتباطی ندارد. PID پيامد اصلي عفونت ‌هـاي گردن داخلي رحم حاصل از نيسريا گونوره و كلاميدا تراكوماتيس است. و بيش از نيمي از موارد PID از يكي از اين ارگانيسم ‌ها يا هر دوی آنها ناشي مي ‌شود. بروز PID گونوكوكي در جمعيت‌ هاي دروني شهر بالا است، در حالي كه PID كلاميديايي در دانشجويان و جمعيت ‌هاي مرفه ‌تر شايع تر مي ‌باشد. ساير عوامل باكتريايي شايع PID ارگانيسم‌ هاي انتریک و باكتري ‌هاي مرتبط با واژينوز باكتريايي (التهاب باكتريايي واژن) هستند. درد تحتاني شكم علامت شايع است. ترشح غير طبيعي واژن، خونريزي رحمي، سوزش ادرار، مقاربت دردناك، تهوع و  استفراغ، و تب نيز غالباً وجود دارند. عارضه اصلي PID ناباروري به دليل انسداد لوله رحم است. تخمين زده مي ‌شود كه 8% از زنان پس از يك رويداد PID، 5/19% پس از دو رويداد PID، و 40% پس از سه رويداد PID يا بيشتر نابارور شوند. تشخيص باليني PID بايد در هر زن در سن باروري كه درد لگن دارد در نظر گرفته شود. بيماران علاوه بر علائم و نشانه‌ هاي ارائه شونده، از يافته‌ هاي جسمي كلاسيك نظير درد شكم، ‌حركت گردن رحم، ‌و حساسيت آدنكس برخوردار اند. تشخيص باليني مي ‌تواند با نمايان سازي لاپاروسكوپيك از رحم و لوله‌ هاي رحم تأييد شود، اما اين روش عملي نيست و به ندرت انجام مي ‌پذيرد؛ اگرچه، هنگامي كه لوله ‌‌هاي رحم و رحم قابل مشاهده گردند، تنها حدود دو سوم از زنان با  تشخيص باليني PID، بيماري خواهند داشت. تشخيص افتراقي شامل بارداري خارج رحمي و آپانديسيت و همچنين بيماري‌ هاي ديگر است. در بيماران مبتلا به PID، بستري شدن در بيمارستان، با درمان داخل وريدي اغلب براي كاهش احتمال ناباوري توصيه مي‌ شود. رژيم ‌هاي دارويي بيماران بستري عبارتند از : سفوكسيتين و داكسي سايكلين يا جنتامايسين و كليندامايسين. رژيم ‌هاي دارويي بيماران سرپايي، سفوكسيتين يا سفترياكسون در دوز هاي واحد به علاوه داكسي سايكلين، يا اوفلوكساسين به علاوه مترونيدازول هستند.

 

مورد 13 : واژينوز (بيماري واژن) و واژنيت (التهاب واژن)

يك زن 28 ساله به دليل ترشحات واژني خاكستري مايل به سفيد با بوي بد، كه نخست 6 روز قبل مشاهده شد، به درمانگاه مراجعه نمود، او از لحاظ جنسي فعال بود.

 

ويژگي ‌هاي باليني

معاينه جسمي، ترشحات خاكستري مايل به سفيد، رقيق، و همگن را نشان داد كه بر ديواره واژن چسبيده بود. هيچ ترشحي از گردن رحم وجود نداشت. در معاينه دو دستي، لگن طبيعي بود، بقيه معاينات جسمي نيز طبيعي بودند.

يافته‌ هاي آزمايشگاهي

pH مايع واژن 5/5 بود (pH طبيعي، كمتر از 5/4). هنگامي كه KOH به مايع واژن درون يك لام اضافه شد، بوي آمين مانند (شبيه به بوي ماهي) احساس گرديد. لام مرطوب از اين مايع، تعداد زيادي سلول اپيتليال به همراه باكتري ‌هاي چسبنده (سلول‌ هاي كليدي) را نشان داد. تشخيص، واژينوز باكتريايي بود.

 

درمان

مترونيدازول دوبار در روز به مدت 7 روز به پاكسازي سريع اين اختلال انجاميد. تصميم براي درمان شريك جنسي او گرفته نشد، مگر آن كه عود واژينوز رخ دهد.

 

توضيح

واژينوز باكتريايي را بايد از ترشح طبيعي واژن و از واژنيت تريكوموناس واژيناليس و وُلوُواژنيت كانديـدا آلبیكنس متمايـز ساخـت (جـدول 5-48). اين بيماري ‌هـا بسيار شايـع بوده، حدوداً در يك پنجم از زناني كـه به دنبال مراقبت ‌هاي بهداشتي ‌اند،‌ اتفاق مي ‌افتند. اكثر زنان در جريان سال ‌هاي باروري خود، دست كم يك رويداد از واژينيت يا واژينيوز را تجربه مي ‌كنند.

    واژينوز باكتريايي به دلیل آن كه در ترشحات واژن سلول ‌هاي PMN حضور ندارند، اين نام را مي‌ گيرد؛ يعني اين بيماري يك فرآيند التهابي نيست. در ارتباط با عفونت گاردنرلا واژيناليس (فصل 22)، لاكتوباسيلوس ‌ها از ميكـروبيوتاي نرمال واژن در تعداد كـاهش يافته و pH واژن افـزايش  مي‌یابد. همزمان،‌ رشد بيش ازحد گاردنرلا واژيناليس و باكتري‌هاي بي‌هوازي واژن، ترشحات برخوردار از بوي آميـن را توليد مي ‌كند. علاوه بـر گاردنرلا واژيناليس، ‌باسيل‌ هاي گرم منفي انحنادار از جنس موبيلونكوس با واژينوز باكتريايي ارتباط دارند. اين باكتري‌ هاي انحنادار را مي‌ توان در رنگ ‌آميزي گرم از ترشحات واژن مشاهده نمود.

    تريكوموناس واژيناليس (فصل 46) يك تك ياخته تاژك ‌دار است. واژنيت تريكوموناس واژيناليس معمولاً از طريق لام مرطوب از مايع واژن و مشاهده تريكوموناد هاي متحرك كه اندكي بزرگ تر از سلول‌ هاي PMN اند، تشخيص داده مي‌ شود. از آنجايي كه تريكوموناد ها به هنگام سرد شدن، حركت را از دست مي‌ دهند،‌ در زمان آماده سازي لام مرطوب، بهتر است از محلول نمك گرم (C°37) استفاده شود، و بررسي نمونه ‌ها بي‌ درنگ انجام گيرد. روش ‌هاي تشخيصي جديد تر به مراتب حساس‌تر از روش لام مرطوب هستند، و دست كم يك آزمون تقويت اسيد نوكلئيك اخيراً در آمريكا به تأييد رسيده است.

    ولوواژنيت كانديديايي غالباً در پي درمان آنتي بيوتيكي براي عفونت باكتريايي، اتفاق مي ‌افتد. آنتي بيوتيك‌ ها از ميكروبيوتاي نرمال تناسلي كاسته، اجازه تكثير مخمر ها و پيدايش علائم را مي‌ دهند. بنابراين،‌ ولوواژنيت كانديدايي در واقع يك بيماري منتقل شونده جنسي نيست.

 

 

جدول 5-48. واژنيت و واژينوز باكتريايي

 

طبيعي

واژينوز باكتريايي

واژنيت تريكوموناس واژيناليس

ولوواژنيت كانديدا آلبينكس

علائم اوليه

ندارد

ترشح، بوي بد،

ممكن است سبب خارش شود.

ترشح، بوي بد،

ممكن است سبب خارش شود.

ترشح، خارش و سوزش پوست فرج

 

ترشح واژني

اندك، سفيد،

توده‌ اي

افزايش يافته، ‌رقيق، همگن،‌ سفيد، خاكستري، چسبنده

افزايش يافته زرد، سبز،

كف آلود، چسبنده؛ خون مردگي گردن رحم اغلب وجود دارد.

افزايش يافته، سفيد،

مانند پنير دلمه شده

pH

کمتر از 5/4

بیشتر از 5/4

بیشتر از 5/4

5/4 یا کمتر

بو

ندارد

شايع، مانند ماهي

ممکن است وجود داشته باشد، مانند ماهي

ندارد

بررسي با ميكروسكوپ

سلول ‌هاي اپيتليال با لاكتوباسيلوس ‌ها

سلول‌ هاي كليدي با باسيل‌ هاي چسبنده؛ بدون PMN

تريكوموناد هاي متحرك؛

تعداد زيادي PMN

نمونه ی KOH مخمر هاي در حال جوانه زدن و هيف ‌هاي كاذب را نشان مي‌ دهد.

درمان

ندارد

مترونيدازول خوراكي يا موضعي

مترونيدازول خوراكي

داروي ضد قارچي موضعي آزول

 

 

 

مورد 14 : زخم ‌هاي تناسلي

 

يك مرد 21 ساله با شكايت از يك زخم در آلت تناسلي خود به درمانگاه مراجعه نمود. اين ضايعه حدود 3 هفته قبل به صورت يك پاپول آغاز شد و به آرامي تا تشكيل يك زخم پيش رفت. اين ضايعه بدون درد بود و بيمار متوجه هيچ چرك يا ترشحي از زخم نشد.

    اين بيمار قيلاً به دليل يك بيماري منتقل شونده جنسي ديده شده بود و مشكوك به استفاده از دارو هاي تجاري براي رابطه جنسي بود.

 

ويژگي هاي باليني

درجه حرارت بيمار C°37، نبض min/80، تنفس min/16، و فشار خـون mm Hg 80/110 بود. يك زخم 1 سانتي ‌متري در سمت چپ آلت تناسلي وجود داشت. اين زخم از يك پايه تميز و حاشيه‌ هاي برآمده با سفتي متوسط برخوردار بود. به هنگام لمس، درد اندكي وجود داشت. گره ‌هاي لنفاوي به قطر cm 5/1-1 در كشاله ران چپ قابل لمس بودند.

 

يافته ‌هاي آزمايشگاهي

ضايعه آلت تناسلي به آرامي با محلول نمك و تور پانسمان تميز شد. آنگاه مقدار كمي از ترشحات شفاف از پايه ضايعه به دست آمد،‌ و بر روي يك لام قرار داده شد، و با ميكـروسكوپ زمينه تاريك مورد بررسي قرار گرفت. اسپيروكت‌ هاي متعدد مشاهده شدند. آزمون سرولوژیک غربالگري رِآژين پلاسماي سريع يا RPR (rapid plasma reagin) براي سفليس در رقت 8:1 مثبت بود. آزمون تأيیدي فلئورسنت ترپونمال آنتي بادي-جذب شده يا FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody-absorbed) اختصاصي به ترپونِم نيز مثبت بود.

درمان و پيگيري

بيمار با دوز واحدي از بِنزاتين پني ‌سيلين تحت درمان قرار گرفت. شش ماه بعد، آزمون RPR به منفي بازگشت، اما انتظار اين بود كه آزمون FTA-ABS براي تمام عمر مثبت باشد.

 

توضيح

سه بيمـاري اصلي زخـم تناسلي عبارتند از : سفليـس،‌ تبخـال تناسلي، و شانكروئيد (جدول 6-48).

    دو بيماري كمتر شايع زخم تناسلي عبارتند از : ضايعه اوليه لنفوگرانولوم ونرئوم (تورم مقاربتي غدد لنفاوي) ناشي از كلاميديا تراكوماتيس (فصل 27)، و بيماري نادر گرانولوم اينگوئينال (دونووانوز) ناشي از كلبسيئلا گرانولوماتيس. لنفوگرانولوم ونرئوم يك بيماري منتشره با تب،‌ بي‌حالي، و لنف آدنوپاتي است؛ خيارك ‌هاي اينگوئينال (كشاله ران) ممكن است وجود داشته باشند. تشخيص معمولاً به واسطه آزمون ‌هاي سرولوژيك انجام مي‌ پذيرد، اما كشت چرك مكش شده از خيارك كشاله ران ممكن است كلاميديا تراكوماتيس را ثمر دهـد. برخي از آزمايشگاه ‌هـاي مرجع سنجش ‌هـايي چند تايـي از واكنش زنجيره‌ اي پليمراز (PCR) را براي شناسايي همزمان پاتوژن ‌هاي مسبب زخم تناسلي تـوسعه داده‌ اند، امـا اين سنجش ‌هـا به طور گستـرده در دسترس  نيستند.

 

 

جدول 6-48. بيماري ‌هاي اصلي زخم تناسلي : سفليس، ‌تبخال، و شانكروئيدa

 

سفليس اوليه

تبخال تناسلي (ضايعات اوليه)

شانكروئيد

عامل مسببb

ترپونما پاليدوم

هرپس سيمپلكس ويروس

هموفيلوس دوكريئي

دوره كمون

3 هفته (90-10 روز)

7-2 روز

5-3 روز

تظاهر باليني معمول

پاپول كمي حساس كه طي يك يا             چند هفته زخم مي‌شود.

درد قابل توجه در ناحيه تناسلي؛ پاپول هايي كه طي 6-3 روز زخم مي ‌شوند،‌ تب، سردرد، بي حالي و آدنوپاتي كشاله ران شايع هستند.

پاپول حساس كه طي 24 ساعت زخم مي ‌شود.

 

 

آزمون‌ هاي تشخيصي

 

بررسي زمينه تاريك ماده مترشحه از شانكر؛ آزمون‌ هاي سرولوژيك

كشت ويروس از سلول‌ ها و مايع برگرفته از شانكر؛ آزمون‌ هاي سرولوژيك ظرف 24-18 ساعت مثبت مي ‌شوند؛‌ رنگ ‌آميزي فلئورسنت آنتي بادي از همان نمونه؛ آزمون‌ هاي تقويت اسيد نوكلئيك

كشت هموفيلوس دوكريئي روي دست كم دو نوع محيط غني شده حاوي ونكومايسين و انكوبه شونده در دماي C°33

عوارض طولاني مدت

سفليس ثانويه با ضايعات مخاطي جلدي؛ سفليس ثالثيه

تبخال تناسلي راجعه

خيارك كشاله ران

درمان

بنزاتين پني سيلين G، داكسي سايكلين در صورت آلرژي به پني‌ سيلين

آسيکووير يا فامسيكلووير يا والاسيكلووير

سفترياكسون، يا آزيترومايسين، يا اريترومايسين، يا سيپروفلوكساين

 

a. منبع :‌ راهنماي درمان بيماري‌ هاي منتقل شونده جنسي، 2010

b. براي بيماران مبتلا به بيماري زخم تناسلي ناشي از اين پاتوژن‌ ها بايد آزمون HIV انجام شود.

 

عفونت ‌هاي مايكوباكتريوم توبركلوزيس

مورد 15 : سل ريوي

يك مرد 64 ساله با يك سابقه 5 ماهه از ضعف پيشرونده و كاهش وزن 13 كيلوگرم به بيمارستان مراجعه نمود. او همچنين تب، لرز و سرفه ‌هاي مزمن با خلط مايل به زرد، گاه همراه با رگه‌ هاي خون، داشت. او همواره مقدار زيادي الكل مصرف مي‌ كرد، و در طول 45 سال گذشته، روزانه يك پاكت سيگار كشيد.

    اين بيمار هيچ سابقه ‌اي از سل نداشت و پيش از اين، هيچ آزمون پوستي براي سل و نيز راديوگراف‌ هاي غيرطبيعي از قفسه سينه ثبت نشده بود، و او هيچ مواجهه شناخته شده‌ اي با سل نداشت.

 

ويژگي ‌هاي باليني

درجه حرارت او C°39، نبض min/110، تنفس min/32، و فشار خون mm Hg 80/120 بود. او مردي بلند و لاغر بود. دندان ‌هـاي معدودي داشت،‌ اما بقيه معاينه سر و گردن او طبيعي بود. در معاينه قفسه سينه، در ميدان‌ هاي فوقاني ريه، تعداد زيادي كِراكِل (صدا هايي شبيه به شكستگي) شنيده شد. بقيه معاينه جسمي طبيعي بود.

 

يافته ‌هاي آزمايشگاهي و تصوير برداري

هماتوكريت 30% (پايين)، ‌و شمار گلبول سفيد μL/9600 بود. غلظت‌ هاي الكتروليت و ساير آزمون ‌هاي خون طبيعي بودند. آزمون براي آنتي بادي HIV-1 منفي بود. راديوگراف قفسه سينه ارتشاح گسترده حفـره در هر دو  لُب فوقاني را نشان داد. آزمـون پوستي توبركوليـن منفي بود، همچـنان كه آزمـون ‌هاي پوستي با آنتي ژن‌ هاي اوريون و كانديدا منفي بودند، كه آنرژي (عدم واكنش دفاع‌ هاي بدن نسبت به مواد خارجي) رانشان مي ‌داد.

    نمونه خلط بلافاصله به دست آمد ،و پيش از تغليظ خلط، رنگ‌ آميزي اسيد - فست صورت پذيرفت. در اسمير، باكتري ‌هاي اسيد - فست متعددي ديده شدند. كشت از خلطِ رفع آلودگي شده و خلط تغليـظ شده پس از انكوباسيون 14 روزه، براي باكتري‌ هـاي اسيد - فست مثبت بـود؛ دو روز  بعد، به واسطه پروب ملكولي، مايكوباكتريوم توبركلوزيس شناسايي گرديد. آزمون ‌هاي حساسيت ارگانيسم ‌ها، حساسيت به ايزونيازيد، ريفامپين، پيرا زینياميد، اتامبوتول،‌ و استرپتومايسين را نشان دادند.

 

دوره بيمارستان و درمان

بيمار با ايزونيازيد، ‌ريفامپين، پيرازيناميد، و اتامبوتول برای 2 ماه تحت درمان قرار گرفت، و پس از آن ايزونيازيد و ريفامپين 2 در هفته به مدت 7 ماه داده شد. كشت‌ هاي پيگيري خلط براي مايكوباكتريوم توبركلوزيس منفي بودند.

    در زمان بستري شدن در بيمارستان، بيمار در قرنطيه نگه داشته شد و از  او درخواست شد كه در تمام مدت ماسك بگذارد. اگرچه، پیش از قرنطينه شدن و ماسك گذاشتـن، يك دانشجـوي پزشكي و يك پزشك با بيمار تماس داشتند. آزمـون توبركولين در پزشك تغيير يافت و او به مدت 9 مـاه پروفيلاكسي ايزونيازيد را دريافت نمود.

    تلاش براي رديابي تماس ‌هاي نزديك بيمار صورت پذيرفت. در مجموع پي برده شد كه 34 نفر آزمون توبركولين مثبت دارند. افراد 35 ساله ياجوان‌تر پروفيلاكسي ايزونيازيد را براي 1 سال دريافت كردند؛ كساني كه بالاتر از 35 سال سن داشتند، قفسه سينه آنها به طور دوره ‌اي بررسي شد. دو مورد از سل فعال نيز تشخيص و درمـان گرديد. به واسطه انگشت نگاري DNA، جدا شده ‌هاي مايكوباكتريوم توبركلوزيس از اين دو بيمار با جدا شده‌ ي بيمار اول يكسان بودند.

 

مورد 16 : سل ارزني منتشتر

يك زن آسيايي 31 ساله با سابقه ‌اي 7 هفته اي از بي‌ حالي فزاينده،‌ درد عضلاني، سرفه بدون خلط، و تنگي نفس در بيمارستـان بستري شد. او به تب‌ هاي روزانه‌ ي C°39-38 دچار شده بود و اخيراً 5 كيلوگرم كاهش وزن داشت. به او سفالوسپورين خوراكي داده شد، اما بي ‌تأثير بود.

   تاريخچه پزشكي او نشان داد كه او در سن 24 سالگي از فيليپين به آمريكا مهاجرت كرده است و راديوگراف قفسه سينه وي در آن زمان منفي بود. هنگامي كه بيمار كودك بود، مادربزرگ او از سل درگذشت؛ بيمار نمي‌ دانست كه آيا با مادربزرگ خود تماس داشته است يا خير. بيمار در زمان كودكي واكسن BCG را دريافت كرده بود. او در حال حاضر با خويشاوندان خود زندگي مي ‌كرد، كه يك خوابگاه را براي حدود 30 سالمند اداره مي ‌كردند.

 

ويژگي‌ هاي باليني

درجه حرارت او C°39، نبض min/110، تنفس min/20، و فشار خون mm Hg80/120 بود. در معاينه جسمي، او كاملاً سالم بود. بررسي كننده قادر به لمس طحال نبود؛ كبد به هنگام ضربه زدن به آن، از اندازه طبيعي برخوردار بود؛ و هيچ لنف آدنوپاتي قابل لمسي وجود نداشت.

 

يافته‌ هاي آزمايشگاهي و تصوير برداري

هموگلوبولين dL/ g3/8 (طبيعي، g/dL 5/15-12)، ‌و هماتوكريت 27% (46-36 درصد) بود. اسمير خون محيطي گلبول ‌هاي قرمز هيپوكروميك و ميكروسيتيك را نشان داد كه با عفونت مزمن يا كم خوني كمبود آهن سازگار بود [hypochromic anemia : اصطلاحي كلي براي هر نوع كم‌ خوني كه در آن گلبول ‌هاي قرمز كم رنگ‌ تر از حالت طبيعي ‌اند؛ microcytic anemia: كم خوني ‌اي كه با گلبول ‌هاي قرمز كوچك (موسوم به ميكـروسيت ‌هـا) مشخص مي‌ گـردد]. شمار پلاكت μL/50,000 (طبيعي، μL /450,000-140,000) بود. شمار گلبول سفيد μL/7000 (طبيعي)، با شمار افتراقي طبيعي بود. زمان پروتومبين و زمان نسبي پروتومبين نسبتاً طولاني بود، كه پيشنهاد بر اختلال انعقادي (كوآگولوپاتي) بيماري كبدي مي‌كرد [(P)prothrombin time  : يك آزمون خون كه زمان لازم براي تبديل بخش مايع خون (پلاسما) به لخته را اندازه‌ گيري مي ‌كند]. آزمون‌ هاي عملكرد كبد عبارت بودند از : آسپارات آمينوترانسفراز (AST) 140 واحد بر ليتر (طبيعي، L/units 40-10)، آلانين آمينوترانسفراز (ALT) 105 واحد بر ليتر (طبيعي، L/units 35-5)، بيلي روبين 2 ميلي ‌گرم بر دسي ليتر (دو برابر طبيعي)، و آلكالين فسفاتاز 100 واحد بر ليتر (طبيعي،     L/units 122-36 ). آلبومين سرم dL/g 7/1 (طبيعي، dL/g 5-4/3) بود. كراتينين، نيتروژن اوره خون، و الكتروليت ‌ها طبيعي بودند. اوريناليز (آزمايش فيزيكي، شيميايي، و ميكروسكوپي ادرار) تعداد اندكي گلبول قرمز و گلبول سفيد را نشان داد. دو كشت روتين خون منفي بودند. كشت ‌هاي خلط و ادرار تعداد اندكي ميكروبيوتاي نرمال را رشد دادند.

    آزمون هاي سرولوژيك براي آنتي بادي و آنتي ژن HIV-1، ويروس هپاتيت B، و براي كوكسيديوئيدومايكوزيس، لپتوسپيروز، ‌بروسلوز، عفونت مايكوپلاسما، بيماري لايم، و تب Q منفي بودند. راديوگراف قفسه سينه منفي بود. CT اسكن شكم منفي بود.

 

دوره بيمارستان و درمان

در جريان روز هاي نخست بستري شدن، ‌بيمار به تنگي نفس فزاينده و ناراحتي‌هاي تنفسي دچار شد. تكرار راديوگرافي از قفسه سينه،‌ ارتشاح بينابيني دو طرفه را نشان داد. سنـدرم ناراحتي تنفسي بالغين تشخيص داده شد. هموگلوبولين dL/g 6/10 و شمار گلبول سفيد μL/4900 بود. گاز هـاي خـون شرياني، 38/7 =pH، PO2 ي Hg mm 50 (پايين) و Pco2 ي mm Hg 32 را نشان دادند. بيمار تحت درمان با اكسيژن قرار گرفت و در ناي او لوله نهاده شد (به مدت 4 روز). BAL انجام پذيرفت [(BAL) bronchoalveolar lavage : تكنيكي كه در آن برونكوسكوپ از طريق دهان يا بيني به ريه‌ ها برده مي‌ شود و مايع به بخش كوچكي از ريه مكش و سپس جمع ‌آوري گردد]. مايع حاصل از BAL در كشت روتين منفي بود، و رنگ ‌آميزي اسيد - فست نيز منفي بود. CT اسكن دوم از شكم،‌ كبد با ظاهر عادي را نشان داد، اما لنف آدنوپاتي پِري آئورتيك (اطراف آئورت) و اسپلنومگالي (بزرگ شدن طحال) خفيـف وجـود داشت. بر روي بيمـار لاپاروسكوپي با بيوپسي كبد و یک بيوپسي مغز استخوان انجام گرفت.

    بيوپسي‌ هاي كبد و مغز استخوان هر دو گرانولوم‌ ها با سلول ‌هاي غول آسا را نشان دادند؛ ‌باسيل ‌هاي اسيد - فست نيز حضور داشتند (ذخاير آهن فراوان وجود داشت، ‌كه بيانگر كم خوني ناشي از عفونت مزمن بود و نه كمبود آهن). درمان بيمار با ايزونيازيد، ‌ريفامپين، پيرازیناميد، و اتامبوتول آغاز گرديد. راديوگراف ‌هاي قفسه سينه همچنان ارتشاح منتشر را نشان دادند، اما بهبودي مشهود بود. تب بيمار كاهش يافت و او بهبود كلي را نشان داد.

    بين 19 و 21 روز از كمون،‌ بيوپسي ‌هاي كبد و مغز استخوان و مايع حاصل از BAL همگي براي باسيل ‌هاي اسيد - فست كه توسط پروب ملكولي به عنوان مايكوباكتريوم توبركلوزيس شناخته شدند، در كشت مثبت بودند. مايكوباكتريوم‌ ها به تمامي دارو هايي كه بيمار دريافت كرد، حساس بودند. رژيم چهار دارويي تا به دست آمدن نتايج آزمون حساسيت براي 2 ماه ادامه داشت. پس از آن، بيمار به مصرف ايزونيازيد و ريفامپين براي 10 ماه ديگر از مجموع 1 سال درمان ادامه داد.

    خويشاوندان بيمار و اشخاص سالمندي كـه با آنها زندگي مي‌ كردنـد، همگي براي سل، آزمون پوستي انجام دادند. براي كساني كه آزمون پوستي آنها مثبت بود و افرادي كه تاريخچه اخير از سرفه و كاهش وزن داشتند، ‌راديوگرافي از قفسه سينه انجام پذيرفت. سه شخصِ توبركولين مثبت يافت شد. هيچ يك از آنها سل فعال نداشت. براي كساني كه در خانه با بيمار زندگي مي ‌كردند و افرادي كه آزمون پوستي آنها اخيراً تغيير يافته بود، پروفيلاكسي يا ايزونيازيد پيشنهاد گرديد. به نظر مي ‌رسيد بيمار سل مجدداً‌ فعال شده با گسترش خوني، با درگير ساختن ريه‌ ها،‌ كبد،‌ گره‌ هاي لنفاوي واحتمالاً كليه ‌ها، دارد.

 

توضيح

تخمين زده مي ‌شود كه تقريباً يك سوم از جمعيت جهان به سل مبتلا هستند و هر ساله حدود 3-1 ميليون نفر از اين بيماري جان خود را از دست مي‌دهند. در آمريكا، بروز سل در اواسط دهه 1980 به ميزان پايين 4/9 مورد به ازاي هر 100,000 نفر رسيد. در اواخر دهه 1980 اين ميزان اندكي افزايش پيدا كرد، اما از سال 1992 تا كنون، ميـزان بروز دوبـاره كاهش يافتـه است. پايين ‌ترين (و اخيـراً ثبت شده‌ ترين) ميزان بروز، 6/3 مورد به ازاي هر 100,000 هزار نفر (11,182 مورد) بود، كه در سال 2010 به ثبت رسيد. سل در آمريكا عمدتاً در ميان جمعيت ‌هاي پايين‌ تر اجتماعي اقتصادي، افراد فقير، اشخاص بي‌ خانمان، كارگران مهاجر مزرعه، مصرف كنندگان الكل و معتادان تزريقي) رخ مي ‌دهد. تقريباً نيمي از موارد سل در اشخاصی اتفاق مي ‌افتد که در خارج متولد شده اند. بروز سل مي‌ تواند در گروه‌ ها و نواحي جغرافيايي خاص بالا باشد (براي مثال، در معتادان تزريقي HIV - مثبت در ايالت ‌هاي شرقي آمريكا، مبتلايان به HIV در هائيتي). سل در اشخاص سالمند معمولاً در نتيجه ‌ي فعال شدن مجدد عفونت قبلي است، در حالي كه در كودكان حاكي از انتقال فعال مايكوباكتريوم توبركلوزيس مي‌ باشد. حدود 80% از موارد در كودكان، در اقليت ‌هاي قومي اتفاق مي ‌افتد. هرچند سل فعال در بالغين جوان، عمدتاً در ارتباط با عفونت HIV-1، اغلب تشخيص داده مي‌ شود. عفونت هاي همزمان سل و HIV-1  به ويژه در كشور هاي در حال توسعه مهم هستند؛ در آفريقا، ميليون‌ها نفر به هر دو عفونت مبتلا مي ‌باشند. نگراني قابل توجهي در خصوص گسترش سل مقاوم به چند دارو در روسيـه وجود دارد.

    انتقال سل از يك بيمار به فرد ديگر از طريق قطرات عفونت ‌زاي توليد شده در جريان سرفه، عطسه، يا صحبت كردن رخ مي ‌دهد. عوامل مهم در انتقال عفونت،‌ تماس نزديك و مـدت تماس و عفونت ‌زايـي بيمار هستند.    به طور كلي، كمتر از 50% از تماس‌ ها با موارد فعال، به ابتلا مي ‌انجامند، كه با تبديل آزمون پوستي توبركولين اندازه‌گيري مي ‌شوند. بيماران معمولاً 2 هفته پس از شروع درمان، غير عفونت ‌زا مي‌شوند. بعد از آلودگي، 4-3 درصد از افراد در سال نخست و حـدود 10% در سال‌ هاي بعد به سل فعال دچـار مي ‌گردند. سن ‌هايي كه در هنگام عفونت با احتمال بيشتري بيماري فعال را نتيجـه مي ‌دهند،‌ عبارتند از : دوران كودكي، 25-15 سالگي، ‌و سالمنـدي. آزمـون پوستي توبركوليـن از طريق تزريق زيـرجلدي 5 واحـد توبركوليـن  يا TU (tuberculin unit) از مشتق پروتئيني خالص شده يا PPD (purified protein derivative) با استفاده از سوزن شماره 26 يا 27 انجام مي‌پذيرد. واكنش در 72-48 ساعت خوانده مي‌شود و آزمون مثبت يك برجستگي سفت 10 ميليمتري يا بيشتر است؛ در تعيين يك آزمون مثبت قرمزي لحاظ نمي ‌گردد. اشخاص با برجستگي سفت mm 10،‌90% مبتلا به عفونت مايكوباكتريوم توبركلوزيس هستند، در حالي كه تمام كساني كه برجستگي سفت بيش از mm 15 دارند، آلوده مي ‌باشند. آزمون ‌هاي مثبت كاذب از عفونت با مايكوباكتريوم هاي غير توبركلوزيس (مانند مايكوباكتريوم كانزاسيئي) ناشي مي ‌شوند. آزمون ‌هاي منفي كاذب نتيجه‌ ي بيماري فراگير در مبتلايان به سل يا نتيجه ‌ي سركوب ايمني هستند. جايگزين ‌ها براي آزمون پوستي توبركولين سنجش ‌هاي آزاد سازي اينترفرون گاما مي ‌باشند. (فصل 23). اين سنجش‌ ها به ويژه در ارزيابي اشخاصي كه واكسن BCG را دريافت كرده ‌اند، كمك كننده هستند. استفاده از اين سنجش‌ هـا براي تشخـيص سل در بيماراني كـه سیستـم ايمنيِ به خطر افتاده دارنـد، يـا آنرژيك ‌اند، هنوز تحت بررسي است.

    عفونت اوليه مايكوباكتريوم توبركلوزيس در كودكان ارتشاح ميدان تحتاني يا مياني ريـه و لنف آدنوپاتي ناف ريـه در فيلم ‌هـاي قفسه سينه را شامل مي ‌شود. نوجوانان و بالغين در عفونت اوليه از تصوير مشابهي برخوردار اند،‌ اما عفونت اغلب به سرعت به بيماري حفره‌ دار انتهايي (آپيكالي) پيشرفت خواهد نمود. در سالمندان، ‌سل ممكن  است به طور غيراختصاصي به عنوان پنوموني لُب تحتاني وجود داشته باشد. به هنگام حضور بيماري حفره ‌دار آپيكالي، سل قوياً مطرح مي ‌گردد (تشخيص افتراقي شامل هيستوپلاسموز است)، اما هنگامي كه در اثر ساير بيماري ‌ها بخش‌ هايي از ريه به غير از انتها ها آلوده شوند، بيماري مي ‌تواند ظاهر سل به خود بگيرد. سل ريوي مزمن مي‌ تواند ماحصل فعال شدن مجدد عفونت دروني (اندوژن) يا نتيجه‌ ي عفونت مجدد خارجي (اگزوژن) باشد.

    سل خارج ريوي در كمتر از 20% از موارد رخ داده، در مبتلايان به ايدز شايع ‌تر است، و مي‌تواند بسيار جدي و حتي مرگبار باشد. رايج ‌ترين روش گسترش، انتشار خوني (هماتوژن) در زمان عفونت اوليه، يا به طور كمتر شايع از كانون‌ هاي ريوي مزمن يا ساير كانون ‌ها است. گسترش مستقيم عفونت به پرده جنب، پريكارد،‌ يا فضا هاي پريتونئوم (صفاق) مي ‌تواند رخ دهد،‌ زيرا بذر عفونت مي ‌تواند به واسطه بلع ترشحات آلوده، در دستگاه گوارش ريخته شود. در مبتلايان به ايدز، برخلاف ساير بيماران، بيماري همزمان ريوي و خارج ريوي شايع است. فرم‌ هاي خارج ريوي اصلي از سل – تقريباً به ترتيب شيوع كمتر – عبارتند از : لنفاوي، پرده جنب، ادراري تناسلي، استخوان ‌ها و مفاصل، منتشر (ارزني)، مننژ، و صفاق. هرچند، هر عضوي مي ‌تواند با مايكوباكتريوم توبركلوزيس آلوده شود، و در تشخيص افتراقي بسياري از بيماري ‌هاي ديگر، سل بايد لحاظ گردد.

    دو داروي اصلي مورد استفاده در درمان سل ايزونيازيد (INH) و ريفامپين (RIF) هستند. دارو هاي خلط اول،‌ پيرازيناميد (PZA) و اتامبوتول (EMB) مي ‌باشند. چند داروي خط دوم كه سمي ‌تر يا كم اثر گذارتر بوده، يا هر دو ويژگي را دارند، ‌نيز وجود داشته و بايد تنها هنگامي در درمان استفاده شوند كه شرايطي (مانند شكست درمان با دارو هاي استاندارد، يا مقاومت چند دارويي) مجوز استفاده از آنها را بدهد. چند رژيم تأييد شده براي درمان عفونت مايكوباكتريوم توبركلوزيس حساس در كودكان و بالغين وجود دارد. اكثر پزشكان رژيم‌ هاي 6 ماهه را ترجيح مي ‌دهند. مرحله اوليه از رژيم 6 ماهه براي بالغين بايد مشتمل بر يك دوره 2 ماهه از  INH، RIF، PZA، و EMB باشد. درمان مستقيماً مشاهده شونده ‌ي 5 روز در هفته مناسب است. مرحله تداوم درمان بايد INH و RIF  براي حداقل 4 ماه را شامل شود. براي بيماراني كه در راديوگراف اوليه يا پيگيري، داراي حفره‌ اند و در زمان اتمام مرحله اوليه از درمان (2 ماه) كشت - مثبت مي‌ باشند، مرحله تداوم بايد براي 3 ماه ديگر ادامه يابد.

    چنانچه PZA در درمان اوليه گنجانده نشده باشد، يا معين شده باشد كه جدا شده به PZA مقاوم است، 9 ماه ديگر از درمان توصيه مي ‌شود. دوره درمان با INH، RIF، و EMB بايد براي 2 ماه و سپس INH و RIF براي 7 ماه روزانه يا دو بار در هفته باشد. حساسيت يا مقاومت به INH و RIF فاکتور های مهم در انتخاب دارو هاي مناسب و تعيين طول مدت درمان هستند. در بيماراني كه معمولاً دوره درمان را كامل نمي كنند و يا از پيگيري درمان امتناع مي ‌ورزند، مشاهده مستقيم درمان اهميت دارد.

 

HIV-1  و ايدز

مورد 17 : عفونت منتشر كمپلكس مايكوباكتريوم آويوم (MAC)

يك مرد 44 ساله با سابقه چند هفته ‌اي از تب متناوب كه در زمان‌ هايي با لرز همراه بود،‌ به بيمارستان مراجعه كرد. تحركات شكم او بدون اسهال اما گاه با درد هاي شكمي، افزايش يافته بود. سردرد يا سرفه وجود نداشت. او حدود kg 5 از وزن خود را از دست داده بود. بقيه سابقه پزشكي وي منفي بود.

    ده سال قبل از بيماري حاضر، بيمار در خطر ابتلا به عفونت HIV قرار داشت. او براي تعيين وضعيت HIV خود،‌ هيچگاه آزمون آزمايشگاهي نداد.

 

ويژگي ‌هاي باليني

درجه حرارت او C°38، نبض min/90، تنفس min/18، و فشار خون mm Hg 70/110 بود. به نظر نمي ‌رسيد كه او به شدت بيمار باشد. رأس طحال در ربع فوقاني چپ شكم در 3 سانتيمتري زير دنده‌ ها قابل لمس بود (كه پيشنهاد بر اسپلنومگالي [بزرگ شدن طحال] مي ‌داد). هپاتومگالي (بزرگ شدن كبد) ‌و لنف آدنوپاتي (غيرطبيعي شدن گره‌ هاي لنفاوي در تعداد،‌ اندازه و استحكام) وجود داشت، و هيچ نشانه عصبي يا مننژي وجود نداشت. بقيه معاينه جسمي طبيعي بود.

 

يافته‌ هاي آزمايشگاهي و تصوير برداري

شمار گلبول سفيد بيمار در μL/3000 (زير طبيعي) ثابت بود. هماتوكريت 29% (زير طبيعي) بود. شمار سلول كمك كننده - القاگر Tی CD4، ‌75 سلول بر ميكروليتر (طبيعي μL/ 1650-425) بود.

    وضعيت شيمي تنها براي آنزيم كبدي آلكالين فسفاتاز با غلظت 210 واحد بر ليتر (طبيعي ، L/ units122-36) قابل توجه بود. ارزيابي بيشتر علت تب بيمار، اوريناليز طبيعي، كشت‌ هاي خون روتين منفي،‌ و راديوگراف طبيعي از قفسه سينه را نشان داد. آزمون آنتي ژن كريپتوكوكي سرم منفي بود. دو كشت خون براي مايکوباكتريوم‌ ها به دست آمد. اين كشت‌ ها 10 و 12 روز بعد از ايجاد، مثبت شدند. سه روز بعد، ارگانيسم به واسطه پروب ملكولي به عنـوان كمپلكس مايكوباكتريوم آويوم يـا MAC (mycobacterium avium complex) شناسايي گرديد.

آزمون استاندارد جاذب ايمني مرتبط با آنزيم (الايـزا) براي آنتي ‌بادي‌ هاي ضدHIV-1  مثبت بود. آناليز وسترن بلات آنتي بادي ‌ها را عليه هر يك از گروه‌ هاي اصلي آنتي ژن HIV-1، پروتئين‌ هاي Gag، Pol، و Env نشان داد. سنجش DNA ی زنجيره منشعب براي اندازه ‌گيري RNA ی HIV-1 با 300,000 كپي بر ميلي ‌ليتر مثبت بود.

 

درمان و پيگيري

درمـان بيمار با رژيـم سه دارويـي بـراي MAC، يعني كلاريتـرومايسيـن، اتامبوتول، وسيپروفلوكساسين آغاز شد. او احساس سلامت، كاهش قابل توجه در تب و تعريق و افزايش اشتها نمود. همزمان، درمان ضد رتروويروسي بسيار فعال يا HAART (highly active antiretroviral therapy) آغاز گرديد. دارو هاي مورد استفاده اِفاويرِنز، تِنوفووير، و اِمتِريسيتابين (همگي مهارگر غير نوكلئوزيدي ترانسكريپتاز معكوس) بودند كه با هم در يك قرص فرموله شدند. در پيگيري 4 ماه پس از شروع درمان ضد رتروويروسي، سنجش بار ويروسي RNA ی HIV-1 سطوح غير قابل شناسايي از ويروس را نشان داد؛ شمار سلول T ی CD4، 250 سلول بر ميكرو ليتر بود.

 

توضيح در مورد عفونت HIV و ايدز

دوره كمون از مواجهه تا شروع بيماري حاد HIV-1 معمولاً 4-2 هفته است. علائم و نشانه‌ هاي شايع عبارتند از : تب (97%)، آدنوپاتي (77%)، فارنژيت (73%)، بثورات جلدي (70%)،‌ و درد عضلاني يا درد مفاصل. بثورات، قرمز رنگ و بدون خارش و متشكل از ضايعات ماكوپاپولار (اندكي برجسته) به قطر  cm 10-5، معمولاً بر روي صورت يا تنه هستند، امـا بثورات مي ‌توانند بر روي دست‌ ها و پا ها يا كف دست ‌ها و پا ها ايجاد شوند، يا ممكن است فراگير باشند. وجود زخم‌ ها در دهان يك ويژگي مشخص از عفونت اوليه HIV است. بيماري حاد تحت عنوان "شبه مونونوكلئوز" تعريف مي‌ شود، اما در واقع يك سندرم متمايز است.

    آنتي بادي ‌هـاي IgM آنتي HIV-1 ظرف 2 هفته پس از عفونت اوليه و قبل از پيدايش آنتي بادي ‌هـاي IgG، كه طي چند هفته ديگـر قابل شناسايي ‌اند، ظاهر مي ‌شوند. شناسايي RNA ي HIV-1 در اوايل دوره عفونت يك نگراني عمده براي بانك ‌هاي خون جهت پيشگيري از انتقال خون HIV - مثبتِ آنتي بادي - منفي است.

    ايدز عارضه اصلي عفونت HIV-1 است. اين سندرم با توسعه عفونت‌ هاي جدي فرصت طلب، سرطان ‌ها، يا ساير تظاهرات تهديد كننده حيات ناشي از سركوب پيشرونده ايمني در اثر HIV-1 تعريف مي ‌شود. ايدز جدي‌ ترين تظاهـر از چنـد بيماري باليني است كـه به دنبال عفونت اوليـه HIV رخ   مي ‌دهند. اولين تعريف رسمي از ايدز به عنوان يك سندرم پيش از توصيف HIV-1 بود. اين تعريف در سال 1987 اصلاح شد تا مدركي از عفونت HIV-1  را شامل مي ‌گردد و در سال 1993، هنگامي كه معيار هاي شمار سلول T ي CD4 افزوده شدند، مجدداً تغيير يافت. سه معيار شمار سلول    T ي CD4 عبارتند از : (1) بيشتر از 500 سلول در هر ميكـرو ليتـر، (2)  499-200 سلول در هر ميكروليتر، (3) كمتر از 200 سلول در هر ميكرو ليتر. سه طبقه باليني عبارتند از : الف) عفونت حاد HIV-1، لنف آدنوپاتي پايدار و بيماري بدون علامت؛ ب) بيماران با شرايط علامت ‌دار منتسب به عفونت HIV-1 یا بغرنج شده با عفونت HIV-1 (كانديديازيس مزمن اوروفارنكس يا ولوواژينال، هرپس زوستر راجعه، آنژيوماتوز باسيلي، و غيره)، و پ) شرايط تعريف شده به ايدز (ادامه را ببينيد). نتيجه ی خالص از طبقه ‌بندي عفونت فعلي HIV-1 تقسيم به كلاد ها بر پايه تنوع ژنتيكي ژن ‌هاي gag و env از HIV-1 است. سه كلاد عبارتند از : M (اصلي [majorO (خارجي [outlier]) و N (غیر M [non-M]، غیر O [non-O]). كلاد M     مي‌ تواند به ساب تايپ (زيرنوع) ‌هاي بيشتري طبقه ‌بندي شود، كه با حروف A تا D، F تا H، و J و K معين مي ‌گردند. سيستم طبقه‌ بندي براي مطالعات اپيدميولوژيك، قابليت سرايت، و احتمالاً پاسخ به درمان ضد رتروويروسي سودمند است. با اين حال، راه كمك به بهبود مديريت باليني و درماني مبتلايان به ايدز هنوز در بخش ‌هاي زيادي بر پايه شمار سلول CD4 و بار ويروسي است. از آنجايي كه شمارش سلول CD4 در كشور هاي توسعه يافته در دسترس بوده اما در بسياري از نقاط جهان به سهولت قابل حصول نيست، ارزش طبقه ‌بندي پيچيده در بسياري از مناطق جغرافيايي محدود شده است. طبقه‌ بندي همچنين تغيير وضعيت بيماراني كه مي ‌تواند به طور چشمگيري با درمان ضد رتروويروسي بسيار فعال بهبود يابند را در اختيار نمي ‌گذارد.

    عفونت‌ هاي تعريف شده با ايدز (AIDS-defining infections) (طبقه ‌بندي باليني پ، قبل را ببينيد) در جـدول 7-48 ذكر گرديـده ‌اند. تومور هاي تعريف شده به ايدز عبارتند از : لنفوم اوليه مغز، بوركيت يا لنفوم ايمونوپلاستيك، و كارسينوم تهاجمي گردن رحم در زنان، به علاوه ساركوم كاپوزي. انسفالوپاتي HIV-1 با از كار انداختن عملكرد هاي شناختي يا حركتي، و بيماري مخرب HIV-1 (با بيش از 10% كاهش وزن و 1 ماه اسهال يا ضعف و تب) نيز تعريف شده به ايدز هستند.

    بيماران آلوده به HIV-1 ممكن است علائم و نشانه ‌هاي منتسب به يك يا چند عضو بدن را داشته باشند. عفونت‌ هاي فرصت طلب شايع بر اساس جايگاه آناتوميك در جدول 8-48 ذكر گرديده‌ اند. به طور معمول، ارزيابي بيماراني كه ممكن است عفونت HIV-1 يا ايدز داشته باشند، بر پايه تاريخچه باليني و اپيدميولوژيك از مواجهه‌ ي احتمالی،‌ همراه با ارزيابي تشخيصي بيماري ارائه شونده بر حسب جايگاه درگير صورت مي‌ پذيرد.

    وضعيت دانش درباره درمان دارويي ضد HIV-1 به سرعت تغيير مي‌ كند، به همين دليل، توصيه ‌هاي درماني ضد HIV-1 بايد موقت در نظر گرفته شوند. تنها دستور العمل ‌هاي كلي در اينجا ارائه شده اند. پروفيلاكسيِ پس از مواجهه با دارو هاي ضد HIV-1 مؤثر است، و درمان عفونت اوليه HIV-1 نيز ممكن است پيامد هاي پيش ‌آگهي مطلوب داشته باشد. بسياري از عوامل در اتخاذ تصميم براي شروع درمان ضد HIV-1 اثر مي ‌نهند، كه از آن جمله مي‌ توان به ميزان كاهش در شمار سلول CD4 و سطح خوني RNA ي HIV-1 اشاره نمود. در اوايل دوره بيماري HIV-1، هنگامي كه شمار سلول CD4 بيشتر از 500 سلول در هر ميكرو ليتر است، نظارت بر وضعيت باليني مناسب مي ‌باشد؛ در صورت بالا بودن بار ويروسي، درمان ممكن است در نظر گرفته شود. هنگامي كه تعداد سلول‌ هاي CD4 به كمتر از 500 سلول در هر ميكرو ليتر كاهش يابد، آن زمان،‌ درمان ضد رتروويروسي توصيه مي‌ گردد. داروهاي مورد استفاده در درمان عفونت HIV-1  در فصل 30 بحث شده ‌اند. انواعي از رژيم‌ هاي داروييِ متفاوت ممكن است انتخاب شوند. اين درمان ضد رتروويروسي بسيار فعال است كه به طور معني‌ داري زندگي و پيش‌آگهي براي بسياري از مبتلايان به ايدز را بهبود مي ‌بخشد. پاسخ به درمان بايد با اندازه‌ گيري ‌هاي بار ويروسي و آزمون براي مقاومت،‌ هنگامي كه پاسخ باليني ضعيف است، مورد بررسي قرار گيرد. زماني كه شمار سلول CD4 كمتر از 200 در هر ميكروليتر باشد، پروفيلاكسي براي عفونت پنوموسيستيس جيرووسي بايد آغاز شود. پروفيلاكسي براي ساير عفونت ‌هاي فرصت طلب (جدول 7-48) نيز ممكن است مناسب باشد.

 

 

جدول 7-48. خلاصه ‌اي از عفونت هاي تعريف شده به ايدز، درمان و پروفيلاكسي آنها

عفونت تعريف شده به ايدز

انواع عفونت

درمان

پروفيلاكسي يا نگهداشت

ويروس

 

سايتومگالوويروس

رِتينيت (التهاب شبكيه چشم)،

كوليت (التهاب روده بزرگ)، اِسوفاژيت (التهاب مري)،

پنوموني، ويرمي

والگانسيكلووير به طور خوراكي و گانسيكلووير به طور داخل چشمي (رتينيت)، گانسيكلووير داخل وريدي، فوسكارنِت، فامسيكلووير (خوراكي يا تناسلي)

گانسيكلووير خوراكي يا

داخل وريدي

اپستين - بار ويروس

لنفوم غير هوچكين درجه بالا       سلول B

درمان سايتوتوكسيك با دوز بالا بعداز درمان ضد رتروويروسي بسيار فعال (HAART)

هرپس سيملپكس

زخم‌ هاي جلدي، اوروفارنكس، يا نايژه؛ پروكتيت (التهاب مخاط ركتوم)

آسيكلووير، فوسكارنت

آسيكلووير، فامسيكلووير، والاسيكلووير

ويروس JC

لكوانسفالوپاتي چند كانوني پيشرونده

هرپس ويروس انساني A (هرپس ويروس مرتبط با ساركوم كاپوزي)

ساركوم كاپوزي

باكتري

 

 

كمپلكس مايكوباكتريوم آويوم

 

 

منتشر يا خارج ريوي

معمولاً دو يا چهار دارو استفاده

مي‌ شود : كلاريترومايسين يا آزيترومايسين و اتامبولتول يا ريفابويتن يا سيپروفلوكساسين يا ريفامپين

كلاريترومايسين يا آزيترومايسين

مايكروباكتريوم كانزاسيئي، ساير مايكوباكتريوم‌ هاي غيرتوبركلوزيس

منتشر يا خارج ريوي

با توجه به الگوي حساسيت ايجاد شده

 

 

مايكوباكتريوم توبركلوزيس

 

 

هر جايگاهي : ريوي، لنف آدنيت، منتشر

ايزونيازيد، ريفامپين، پيرازيناميد، و اتامبوتول (سايرين با توجه به نتايج آزمون حساسيت) براي 2 ماه؛ ادامه ايزونيازيد و ريفامپين براي دست كم 4 ماه ديگر

جلوگيري از انتقال به واسطه    شيوه‌ هاي خوب كنترل عفونت؛ ايزونيازيد براي آزمون پوستي توبركولين، mm 5 یا بیشتر مثبت

 

 

عفونت‌ هاي باكتريايي

پايوژنيك راجعه

2 رويداد یا بیشتر طي 2 سال و کمتر از 13 سال سن؛ 2 رويداد از پنوموني یا بیشتر در 1 سال و هر سن : استرپتوكوكوس پنومونيه، استرپتوكوكوس پايوژنز، استرپتوكوكوس آگالاكتيه، ساير استرپتوكوكوس ‌ها، هموفيلوس‌ آنفولانزا، استافيلوكوكوس اورئوس

 

 

 

با توجه به گونه

گونه‌ هاي سالمونلا

باكتريمي

سفالوسپورين نسل سوم، سيپروفلوكساسين

سيپروفلوكساسين

 

 

پنوموسيستيس جيرووسي

 

 

باكتريمي

تري متوپريم - سولفامتوكسازول؛ پنتاميدین ايزِتيونات؛ تري مِتركسات به علاوه لئوكووُرين با داپسون يا بدون آن؛ كليندامايسين به علاوه پريماكوئين

تري متوپريم - سولفامتوكسازول؛ داپسون با پيريمتامين يا بدون آن به علاوه لئوكوورين ؛ اسپري پنتاميدين ايزتيونات، آتوواكوئون

قارچ

كانديدا آلبيكنس

اسوفاژيت، تراكئوبرونشيت (التهاب ناي و مسير هاي هوايي نايژه)؛ همچنين اوروفارنكس، واژنيت

 

آمفوتريسين B، فلوكونازول، سايرين

 

فلوكونازول

كريپتوكوكوس نئوفورمانس

مننژيت، ‌منتشر؛ همچنين ريوي

آمفوتريسين B و فلوسيتوزين؛ فلوكونازول و فلوسيتوزين

فلوكونازول

هيستوپلاسما كپسولاتوم

خارج ريوي؛ همچنين ريوي

آمفوتريسين B، ايتراكونازول

ايتراكونازول

كوكسيديوئيدس ايميتيس

خارج ريوي، همچنين ريوي

آمفوتريسين B

ايتراكونازول يا فلوكونازول خوراكي

پروتوزوئر

 

توكسوپلاسما گونديئي

 

انسفاليت، منتشر

پيريمِتامين به علاوه سولفاديازين و لئوكوورين؛ پيريمتامين و كليندامايسين به علاوه فوليك اسيد

تري متوپريم - سولفامتوكسازول يا پيريمتامين - داپسون؛ آتوواكوئون با پيريمتامين يا بدون آن به علاوه لئوكوورين

 

كريپتوسپوريديوم

 

اسهال براي 1 ماه یا کمتر

HAART موثر ممكن است به پاسخ باليني بيانجامد؛ نيتازوكسانيد، پارومومايسين

گونه هاي ايزوسپورا

اسهال براي 1 ماه یا کمتر

تري متوپريم - سولفامتوكسازول

تري متو پريم - سولفامتوكسازول

 

 

جدول 8-48. عوارض شايع در بيماران مبتلا به عفونت HIV

جايگاه

عوارض و علل

توضيح

كلي

لنف آدنوپاتي فراگير پيشرونده

به دنبال عفونت اوليه HIV در 70-50 درصد از اشخاص رخ مي‌ دهد؛ بايد از تعداد زيادي از بيماري ‌هايي كه مي ‌توانند لنف آدنوپاتي ايجاد كنند، متمايز گردد.

سيستم عصبي

انسفالوپاتي HIV؛ زوال عقل ايدز

از دست دادن حافظه كوتاه مدت؛ دشواري سازماندهي فعاليت‌هاي روزانه؛ بي‌توجهي

توكسوپلاسموز مغزي؛ توكسوپلاسما گونديئي

درگيري چند كانوني مغز شايع است و باعث ايجاد طيف گسترده ‌اي از بيماري ‌هاي باليني مي‌ شود. تغيير وضعيت ذهني، تشنج، ضعف حركتي، اختلالات حسي، اختلال در عملكرد مخچه، و غيره

مننژيت كريپتوكوكي، كريپتوكوكوس نئوفورمانس

اغلب داراي شروع آهسته و پنهاني همراه با تب، سردرد، و بي ‌حالي

لكوانسفالوپاتي چند كانوني پيشرونده،‌ ويروس JC

شروع نقص‌ هاي عصبي كانوني طي يك دوره چند هفته ‌اي

سايتومگالوويروس

انسفاليت ، پلي راديوكلوپاتي (آسيب به ريشه ‌هاي متعدد عصبي)، مونونوريت مولتي پِلِكس (آسيب به يك يا چند عصب محيطي)

چشم

لنفوم اوليه سيستم عصبي مركزي

شروع نقص‌ هاي عصبي كانوني طي يك دوره چند هفته ‌اي

سايتومگالوويروس

رتينيت

پوست

 

ساركوم كاپوزي : هرپس ويروس انساني 8

(هرپس ويروس مرتبط با ساركوم كاپوزي)

گرهك‌ هاي پوستيِ سفتِ قابل لمس به قطر cm 2-5/0؛ در ابتدا ممكن است كوچك ‌تر باشند و بعد از آن مي ‌توانند به هم برخورد كنند وتوده‌ هاي بزرگ تومور را شكل دهند؛ معمولاً به رنگ بنفش؛ در افراد با پوست تيره ممكن است بيش از حد رنگدانه دار باشند؛ ممكن است عضو هاي متعددي را درگير سازد.

فوليكوليت (التهاب فوليكول‌هاي مو) استافيلوكوكي: استافيلوكوكوس اورئوس

عفونت فوليكول‌ هاي مو در مركز تنه، كشاله ران يا صورت

 

هرپس زوستر : واريسلا - زوستر ويروس

وزيكول‌ ها بر روي يك پايه قرمز رنگ در توزيع پوستي

زخم هرپسي : ويروس هرپس سيمپلكس

وزيكول‌ هـاي گروهي روي يك پايه قرمز رنگ كه به سرعت به زخـم تكامل       مي‌ يابند؛ معمولاً روي صورت، سر، و نواحي تناسلي

آنژيوماتوز باسيلي : بارتونلا هنسله، بارتونلا كوئينتانا

پاپول قرمز بزرگ شونده با قرمزي پيراموني؛ نماي باليني شبيه به نماي باليني ساركوم كاپوزي است اما از نظر بافت شناسي بسيار متفاوت مي ‌باشد.

 

مولوسكوم كونتاژيوزوم

پاپول ‌ها يا گرهك ‌هاي مجزای برآمده، مرواريد وار، و به رنگ گوشت كه اغلب ناف دار هستند. معمولاً در امتداد خط ريش نمايان مي‌شوند. عفونت شديد و طولاني مدت مي ‌تواند در بيماران مبتلا به HIV رخ دهد.

دهان

كانديديازيس دهاني : كانديدا آلبيكنس

تكه‌ هاي نرم قرمز رنگ روي كام نرم يا سخت؛ ممكن است غشا هاي كاذب را شكل دهند.

لكوپلاكياي مو دار: احتمالاً ناشي از اپستين - بار ويروس

ضخيم شدن مخاط دهان؛ اغلب با چين‌ ها يا شيار هاي عمودي

ژينژيويت (التهاب لثه) و

پريودنتيت (التهاب پيرامون دندان)

لثه قرمز آتشين؛ زخم ‌هاي نكروز دهنده پيرامون دندان‌ ها

زخم ‌هـاي دهاني : هرپس سيمپلكس، واريسلا - زوستر ويروس، سايتومگالوويـروس و بسيـاري از عوامل عفونت زاي ديگر

 

ممكن است با وزيكول ‌هاي راجعه كه زخم‌ ها را شكل مي ‌دهند، ظاهر شوند.

ساركوم كاپوزي

ضايعات بنفش - قرمز اغلب در كام

دستگاه گوارش

اسوفاژيت : كانديدا آلبيكنس، سايتومگالوويروس، هرپس سيمپلكس ويروس

با بلع دشوار و دردناك ظاهر مي ‌شود.

گاستريت (التهاب معده): سايتومگالوويروس

تهوع، استفراغ، سيري زودرس ، بي‌اشتهايي

انتروكوليت (الهاب روده ‌ها) : سالمونلا، كريپتوسپوريديوم، ايزوسپورا، ميكروسپوريديوم ‌ها، ژيارديا، انتامبا هيستوليتيكا، و بسياري ديگر

 

بسيار شايع؛ اسهال؛ گرفتگي شكمي، و درد شكمي

پروكتوكوليت (التهاب ركتوم و روده بزرگ) : نيسريا گونوره، كلاميديا تراكوماتيس، ترپونما پاليدوم، كمپيلوباكتر، هرپس سيمپلكس، سايتومگالوويروس

 

درد مقعد

ريه

پنوموني يكپارچه يا بينابيني : بسياري از تومور ها و بسياري از گونه‌ هاي باكتري‌ها، قارچ‌ها، ويروس‌ها، و پروتوزوئر ها مي‌توانند بيماري ريوي را در بيماران مبتلا به HIV ايجاد كنند.

 

دستگاه تناسلي

كانديديازيس واژني : كانديدا آلبينكس

ترشحات كشك مانند با قرمزي و خارش فرج؛ در زنان آلوده به HIV شايع است.

زگيل ‌هاي تناسلي : پاپيلوماويروس انساني

مي‌توانند در بيماران مبتلا به HIV شديد باشد

كارسينوم تهاجمي گردن رحم :

پاپيلوماويروس انساني

سلول ‌هاي غير معمول در پاپ اسمير و كارسينوم در زنان آلوده به HIV شايع است.

 

بيماري‌ التهابي لگن

در زنان آلوده به HIV نسبت به ساير زنان شايع‌ تر است.

تبخال تناسلي : هرپس سيمپلكس ويروس

در اشخاص آلوده به HIV نسبت به ساير اشخاص، غالباً راجعه و شديد تر است.

سفليس : ترپونما پاليدوم

سفليس در اشخاص آلوده به HIV نسبت به سايـر اشخاص، يك بيماري بسيـار پيشرونده‌ تر است؛ سفليس عصبي مي‌ تواند به سرعت ايجاد شود.

 

 

عفونت ‌ها در بيماران دريافت كننده پيوند

 

مورد 18 : پيوند كليه

يك مرد 61 ساله براي سيروز ناشي از عفونت مزمن ويروس هپاتيت C (HCV) تحت پيوند كبد قرار گرفت. او 10 سال قبل از بيماري كبدي، HCV را از طريق انتقال خون در طي عمل جراحي باي پس عروق كرونِر كسب كرده بود. بيماري كبدی 2 سال قبل از پيوند كبد تشخيص داده شد، زماني كه او به خونريزي از مري دچار شده بود. خونريزي در نهايت كنترل گرديد، اما بيمار پس از آن به آسيت (تجمع مايع در حفره صفاق) و انسفالوپاتي كبدي دچار شد، كه تنها به طور متوسط با درمان پزشكي به كنترل در آمد. او همچنين از ديابت وابسته به انسولين رنج مي ‌برد. در زمان 4 ماه ارزيابي اوليه پيش از پيوند، آزمون ‌هـاي عملكرد كبد AST ی L/ units 43  (طبيعي، L/ units40-10)، ALT ی L/ units42 (طبيعي، L/ units 122-36)، بيلي ‌روبين dL/ mg9/2 (طبيعي، dL/ mg 2/1-1/0)، آلبومين dL/ g 6/2 (طبيعي، dL/ g5-4/3)، و زمان پروترومبين طولاني مدت نسبت نرمال بين‌المللي يا INR (international normalized ratio) 8/1 را نشان دادند. به واسطه سنجش ايمني مرتبط با آنزيم، آنتي-HCV منفي بود. ژنوتيپ HCV از نوع 1 بود. بيمار پس از 12 ماه به درمان اينترفرون آلفا به علاوه ريباويرين پاسخ نداد. ارزيابي‌هاي بار ويروسي در mL/IU 500,000 بالا بود.

    پيوند كبد بدون مشكل انجام شد. بازسازي صفـراوي به واسطه كوليدو كوكوليدوكوستومي (آناستوموز [پيوند] انتها به انتهاي مجـراي مشترك صفـراوي از دهنـده به گيرنـده) با قـرار دادن يك لولـه T ي تخلیـه    خـارجي صفـراوي در جریـان بهبود آناستوموز انجـام پذيـرفت [choledochocholedochostomy : عمل پيوند دادن بخش ‌هاي تقسيم شده از مجراي مشترك صفراوي؛ anastomosis : اتصال مجدد دو جريـان]. در معاينه ريزنمونه، به طور اتفاقي به كارسينـوم هپـاتوسلولار  پي برده شد. درمان بيمار با تاكروليموس داخل وريـدي (جهت كاهش در عدم پذيرش پيوند) به صورت تزريق مداوم در سرتاسر 24 ساعت و كورتيكو استروئيد ها به منظور سركوب ايمني (همچنين براي كمك به جلوگيري از عدم پذيرش پيوند) آغاز گرديد. تاكروليموس در روز دوم به درمان خوراكي تغيير يافت. در روزهاي 7-1، جهت پيشگيري عليه عفونت سايتومگالوويروس (هپاتيت و پنوموني)،‌ گانسيكلووير داخل وريدي داده شد؛ پس از توقف در تجويز گانسيكلووير، آسيكلووير خوراكي با دوز بالا روزانه 4 بار به مدت 3 ماه به عنوان پروفيلاكسيِ ادامـه عليه عفونت سايتومگالوويروس داده شـد. همچنين، تـري متوپريـم - سولفامتوكسازول دوبـار در هفته بـه عنوان پروفيلاكسي عليه پنوموني پنوموسيستيس داده شد.

    عملكرد آلوگِرافت بلافاصله پس از پيوند مثبت بـود. در روز 7 ام AST بـرابـر بـا L/ units40، آلكاليـن فسفاتـاز L/units 138 (طبيعي، L/ units122-36)، و بيلي روبين dL/mg 2/6 بود. تشخيص افتراقي عملكرد غير طبيعي كبد، آسيب در جريان نگهداري كبد بين اهدا و پيوند،‌ ترومبوز شريان كبدي، و به ندرت هپاتيت هرپس سيمپلكس بود. بيوپسي از كبد در روز 7 ام، آسيب در جريان نگهداري را نشان داد. تاكروليموس و پِرِدنيزون خوراكي براي كمك به جلوگيـري از عدم پذيـرش پيونـد، در روز 12 ام قطع شد. در روز 21 ام،‌ بيوپسي كبد هيچ مدركي از عدم پذيرش سلولي را نشان نداد و آزمون‌هاي كبدي عالي بودند : AST ی L/ units 18 آلكالين فسفاتاز L/ units96، و بيلي ‌روبين dL/ mg2. كـراتينين سرم dL/ mg2/2 (طبيعي، dL/ mg4/1-5/0) بود، و دوز تاكروليموس خوراكي كـاهش يافت. روز 28 ام، آزمـون ‌هـاي عملكـرد كبدي بـراي AST تا      L/units 296، آلكاليـن فسفاتـاز تا L/ units497، بيلي روبيـن تا     dL/mg 7 بالا رفتند. تشخيص افتراقي عملكرد غيرطبيعي كبد، عدم پذيرش سلولي حاد و انسداد صفراوي بود. هپاتيت سايتومگالوويروس محتمل بود، اما اين بيماري معمولاً پس از 35 روز رخ مي ‌دهد،‌ و بيمار پروفيلاكسي را براي سايتومگالوويروس دريافت نمود. بيوپسي كبد عدم پذيرش سلولي حاد را نشان داد.

    بيمار با دو دوز داخل وريدي از متیل پِرِدنيزولون و پس از آن با پِرِدنيزون خوراكي تحـت درمان قرار گرفت. سطح خوني تاكروليموس در محـدوده درماني بود. پيگيري بيوپسي كبد 2 هفته بعد، تغيير چرب خفيف را نشان داد و عدم پذيرش وجود نداشت. AST برابر با L/ units15، آلكالين فسفاتاز L/ units 245، و بيلي روبين dL/mg 6/1 بود.

    يك ماه بعد، 5/2 ماه پس از پيوند، AST مجدداً تا L/ units155 بالا رفت، اما آلكالين فسفاتاز در L/ units178 بدون تغيير ماند. بيوپسي، تغيير چرب متوسط، نكروز هپاتوسيت لوبار، و التهاب خفيف پورتال، سازگار با عفونت هپاتيت C پس از پيوند يا برطرف شدن عدم پذيرش را نشان داد. سنجش واكنش زنجيره‌ اي پليمراز براي RNA ي HCV انجام نشد، زيرا مي ‌توانست مثبت و ارزش پيش آگهي آن محدود باشد. گمان باليني هپاتيت C راجعه بود. مصرف تاكروليموس و پردنيزون ادامه يافت. دو ماه بعد، عملكرد كبد به حالت عادي بازگشت.

    شش ماه پس از پيوند، لوله T از سيستم زهكشي صفرا برداشته شد. بيمار بلافاصله درد پراكنده شديدي را در شكم تجربه كرد. كشت از صفرا، اشريشياكولي، و انتركوكوس فسيوم مقاوم به ونكومايسين را رشد داد. گمان باليني، تخلیه صفرا به درون شكم بود. بيمار با سفترياكسون و لينزوليد تحت درمان قرار گرفت. به منظور بهبود جريان صفرا، اندوسكوپيك رِتروگِراد كُلانژيو پانكِراتوگرافي (ERCP) با اِسفَنكتروتومي انجام پذيرفت [ERCP : تكنيكي كه از تركيب اندوسكوپي و فلئوروسكوپي (تصوير برداري به كمك پرتو X) براي تشخيص و درمان برخي مشكلات صفراوي يا سيستم مجرايي پانكراس استفاده مي ‌كند؛ اسفنكتروتومي :‌ برداشت عضله اسفنكتر]. دو روز بعد بيمار ترخيص شد.

    هشت ماه پس از پيوند، بيمار به ادم تحت جلدي فراگير (آناساركا) و بثورات در اندام تحتاني دچار گرديد. آزمون ‌هاي كبد او به طور خفيف غير طبيعي بودند. هماتوكريت و شمار گلبول سفيد طبيعي بودند. نيتروژن اوره خون dL/mg 54 (طبيعي، dL/mg 24-10)، و كراتينين سرم dL/mg 8/2 (طبيعي، dL/mg 2/1-6/0) بود. اوريناليز (آزمايش ادرار) پروتئين +4 و بيش از 50 گلبول قرمز را در هر ميدان با قدرت بالا نشان داد. بيوپسي پوست، لكوسايتوكِلاستيك واسكوليت (LCV) را نشان داد [LCV : واسكوليت يا التهاب عروق خوني كوچك]. كِرايوگلوبولينِمي تشخيص داده شد [كرايوگلوبولينمي : وضعيتي پزشكي كه در آن خون واجد مقادير زيادي كـرايوگلوبولين مي ‌شود؛ كرايوگلوبولين ‌هـا پروتئين‌ هـايي (عمدتاً خود ايمونوگلوبولين‌ ها) اند كه در دماي پايين نامحلول مي‌ شوند].

    چهار سال پس از پيوند، آزمون ‌هاي كبد بيمار، ‌به استثناي افزايش ‌هاي متناوب خفيف AST و ALT ، طبيعي بودند. پيگيري بيوپسي ‌هاي كبد، تغيير چرب متوسط تا شديد با التهاب خفيف پورتال سلول مونونوكلئر را نشان دادند. بيمار، مبتلا به ديابتِ وابسته به انسولين باقي ماند. عملكرد كليه، ‌با كراتينين سرم حدوداً dL/mg 4/1، به طور خفيف غيرطبيعي است. كيفيت زندگي او خوب مي‌ باشد. او در حال حاضـر به مصرف تاكروليموس و پردنيزون ادامـه مي‌ دهد. در مقايسه با ساير دريافت‌ كنندگان پيوند، اين بيمار در معرض خطر بالاي توسعه سيروز و از دست دادن پيوند است.

 

توضيح

بيماران دريافت كننده پيوند در طول چند ماه نخست پس از پيوند مهم ‌ترين عفونت ‌هاي خود و مخاطره ‌آميز ترين آنها براي حيات را دارند. فاكتور هاي حاضر پيش از پيوند ممكن است مهم باشند. بيماري زمينه ‌اي ممكن است در حساسيت نسبت به عفونت دست داشته باشد. بيمار ممكن است ايمني اختصاصي نداشته باشد – براي مثال، ممكن است هيچگـاه با سايتـو مگالوويروس مواجه نشده باشد – اما عضو پيوندي ممكن است از دهنده‌ ی سايتومگالوويروس مثبت باشد يا انتقال خون ممكن است ويروس را منتقل سازد. بيمار ممكن است عفونت نهفته ‌اي داشته باشد كه بتواند در جريان دوره سركوب ايمني پس از پيوند، فعال شود؛ مثال‌ ها عبارتند از: عفونت‌ ها با هرپس سيمپلكس ويروس، واريسلا - زوستر ويروس،‌ سايتومگالوويروس‌، و سايرين، از جمله سل. بيمار ممكن است دارو هاي سركوب كننده ايمني را قبل از پيوند دريافت نمايد.

    عامل اصلي تعيين كننده عفونت نوع پيوند است : كبد،‌ قلب، ريه، كليه، و غيره. مدت زمان و پيچيدگي عمل جراحي نيز اهميت دارد. عفونت‌ ها تمايل به درگير ساختن عضو پيوندي يا رخ دادن در ارتباط با اين عضو دارند. در بيماران دريافت كننده پيوند كبد، جراحي پيچيده بوده و مي ‌تواند ساعت ‌ها به طول بيانجامد. نوع تخلیه صفرا يك شاخصه‌ ي مهم از عفونت‌ شكمي است. ارتباط مستقيم مجراي صفراوي دهنده با روده كوچك دريافت كننده (كوليدو كوژِژونوستومي) بيش از ارتباط مجراي صفراوي دهنده با مجراي صفراوي از پيش موجود دريافت كننده (كوليدوكوليدوكوستومي) زمينه را براي عفونت دستگاه صفراوي مهيا مي ‌سازد [choledochojejunostomy : آناستوموز مجراي مشترك صفراوي با ژژونوم (تهي روده)]. بيماران دريافت كننده پيوند كبد با عمل جراحي به مدت 10-5 ساعت، ‌به طور ميانگين يك رويداد از عفونت پس از پيوند را دارند، در حالي كه كساني كه جراحي آنها بيش از 25 ساعت طول مي‌ كشد، به طور ميانگين سه رويداد را خواهند داشت. بيماران دريافت كننده كبد مستعد ابتلا به هپاتيت و پنوموني سايتو مگالوويروس هستند. دريافت كنندگان پيوند قلب - ريه نيز در معرض ابتلا به پنوموني سايتومگالوويروس مي ‌باشند. گانسيكلووير در اوايل دوره ی پس از پيوند در كاهش اثر بيماري سايتومگالوويروس پس از پيوند مؤثر است. ساير دارو هـا كه اغلب به عنوان پروفيلاكسي براي عفونت پس از پيونـد داده   مي شوند، عبارتند از : آسيكلووير براي هرپس سيمپلكس و واريسلا- زوستر؛ تري متوپريم - سولفامتوكسازول براي پنوموني پنوموسيستيس؛ آمفوترپسين B يا ساير دارو هاي ضد قارچي براي عفونت ‌هاي قارچي، كانديديازيس اوليه و آسپرژيلوس؛ ايزونيازيد براي سل؛ و يك سفالسپورين نسل سوم يا ساير آنتي بيوتيك‌ ها براي عفونت‌ هاي باكتريايي. اين آنتي بيوتيك ‌ها اغلب قبل، در جريان، و مدت كوتاهي پس از عمل داده مي ‌شوند تا از عفونت‌ هاي زخم و ساير عفونت‌هايي كه مستقيماً با عمل ارتباط دارند، جلوگيري نمايند.

    درمان سركوب كننده سيستم ايمني در بيماران دريافت كننده پيوند نيز اين بيماران را مستعد ابتلا به عفونت مي‌سازد. كورتيكواستروئيدها در دوزهاي بالا، كه براي كمك به جلوگيري از عدم پذيرش پيوند یا جلوگيري از بيماري پيوند عليه ميزبان به كار مي ‌روند؛ تكثير سلول T، ايمني وابسته به سلول T، و بيان ژن‌ هاي سايتوكاين را بازداشته و بنابراين بر روي ايمني سلولي، تشكيل آنتي بادي و التهاب، اثر عمده‌ اي مي‌ گذراند. بيماراني كه دوز هاي بالايي از كورتيكو استروئيد ها را دريافت مي‌ كنند، به طور فزاينده‌ اي در معرض ابتلا به عفونت‌هاي قارچي و ديگر عفونت‌ها قرار دارند. سيكلوسپورين (يك پپتيد) و تاكروليموس (يك ماكروليد) بر روي عملكرد سلول T جهت جلوگيري از عدم پذيرش پيوند عمل مي ‌كنند. ساير دارو هاي سركوب كننده ايمني و سرمِ آنتي لنفوسيت نيز مورد استفاده ‌اند. در مجموع،‌ عوامل سركوب كننده ايمني مي ‌توانند محيطي را فراهم سازند كه در آن‌، عفونت‌ ها در دريافت كنندگان پيوند رخ دهند.

    مورد 19 يك بيمار با پيوند مغز استخوان را ارائه مي ‌دهد و مشتمل بر توضيحاتي در مورد عفونت‌ هايي است كه در اين حالت اتفاق مي ‌افتند.

مورد 19 : پيوند مغز استخوان

يك مرد 30 ساله مبتلا به لوكمي ميیِلوئيدي تحت پيوند آلوژنيك مغز استخوان از برادر خود با آنتي ژن لكوسيت انساني يا HLA (human leukocyte antigen) همسان قرار گرفت. پيش از پيوند، اين بيمار تابش به كل بدن و دوز بالاي سيكلوفسفاميد براي تخـريب دائمي لوكمي (سرطان خون)، سلول ‌هـاي هماتوپويئتيك (خون‌ساز)، و سلول‌ هاي لنفوئيد (لنفي) را دريافت نمود.

    اولين عارضه عفوني 10 روز پس از پيوند، پيش از رخ دادن اينگِرافمِنت، نمايان گرديد [اينگرافمنت : الحاق بافت پيوند شده در بدن ميزبان]. بيمار موكوزيت (التهاب دردناك و زخم شدن غشاي مخاطي پوشاننده دستگاه گوارش)، انتريت (التهاب روده كوچك)، ‌و نوتروپني شديد (كاهش غير طبيعي نوتروفيل‌ ها) با شمار گلبول سفيد 100 سلول در هر ميكرو ليتـر (طبيعي، μL/ cells10,000-3400) داشت. او سفتازيديم، فلوكونازول، آسيكلووير، و تري متوپريم - سولفامتوكسازول را به صورت پروفيلاكسي دريـافت نمود. با اين حال، او به تب دچار شد و بيمار به نظر مي ‌رسيد.

    گمان باليني، سپتي سمي احتمالي باكتريايي مربوط به نوتروپني، ‌با منبع احتمالي از دهان يا دستگاه گوارش بود. احتمال ديگر، عفونت خط مركزي مورد استفاده براي درمان داخل وريدي بود. عفونت قارچي، با كانديدا در خون يا پنوموني آسپرژيلوس نيز محتمل بود. اگرچه، اين عفونت ‌ها معمولاً بعد از پيوند آلوژنيك مغز استخوان،‌ ديرتر رخ مي ‌دهند. بيمار مدت كوتاهي پس از پيوند مغز استخوان، به منظور جلوگيري از بيماری پيوند عليه ميزبان، درمان با سيكلوسپورين،‌ و پردنيزون با دوز پايين را آغاز كرد، كه او را مستعد ابتلا به ساير عفونت‌ هاي فرصت‌طلب مي ‌ساخت، اما وقوع اين عفونت ‌ها نيز در چند هفته نخست پس از پيوند كمتر احتمال دارد.

    هنگامي كه در روز 10 ام بعد از پيوند، وضعيت بيمار به وخامت گراييد، تصور شد او عفونت باكتريايي دارد. كشت خون به دست آمد، و پوشش آنتي بيوتيك گرم منفي از سفتازيديم به مروپنم تغيير يافت. ونكومايسين در انتظار نتيجه ی كشت خون اضافه شد. فلوكونازول به وُريكونازول تغيير پيد كرد. در روز 12 ام، گزارش شد كه كشت خون براي استرپتوكوكوس ‌هاي ويريدانس مثبت است. بيمار بهبود يافت. درمان آنتي بيوتيكي تا افزايش شمار گلبول سفيد به بيش از μL/ 1000 ادامه داشت.

    روز 30 ام پس از پيوند، بيمار جهت مراقب در خانه ترخيص شد. او پيوند را پذيرفت و ديگر نوتروپنيك نبود اما درمان سيكلوسپورين و پردنيزون را براي بيماری خفيف پيوند عليه ميزبان دريافت كرد.

    روز 60 ام پس از پيوند، بيمار به تب، ‌تهوع، درد مشخص اپيگاستريك (فوق ‌المعدي) و اسهال دچار گرديد. گمان باليني، انتريت سايتومگالوويروس يا وخيم شدن بيماري پيوند عليه ميزبان با درگير كردن دستگاه گوارش بود. بين روز هاي 30 ام و 60 ام، درمان با سيكلوسپورين و پردنيزون به تدريج كاهش يافت، زيرا بيماري پيوند عليه ميزبان با ثبات بود. در روز 60 ام، بيمار در بيمارستان بستري شد و دستگاه گوارش فوقاني و تحتاني وي توسط اندوسكوپي مورد بررسي قرار گرفت. ترشحات مخاطيِ سازگار با عفونت سايتومگالوويروس مشاهده و نمونه برداري شدند. در بررسی بافت شناسي، اجسام انكلوژن درون هسته ‌اي بزرگ، سازگار با عفونت سايتومگالوويروس مشاهده گرديدند. كشت سايتومگالوويروس مثبت بود. بيمار با گانسيكلووير تحت درمان قرار گرفت و بهبود يافت.

    بيمار تا روز 120 ام، هنگامي كه آزمون هاي غير طبيعي عملكرد كبد و اسهال ايجاد شدند، خوب نبود. كولونوسكوپي (بررسي اندوسكوپيك روده بزرگ) تشخيص وخيم شدن بيماري پيوند عليه ميزبان را نتيجه داد. دوز هاي سيكلوسپورين و پردنيزون بيمار افزايش يافت.

    روز 150 ام پس از پيوند، بيمار به تب و سرفه دچار گشت، و به ارتشاح ريوي چندگانه پي برده شد. محتمل ترين تشخيص، پنوموني قارچي، احتمالاً در نتيجه‌ ي گونه‌ هاي آسپرژيلوس بود، اگرچه پنوموني ‌هاي پنوموسيستيس جيرووسي و ويروسي نيز محتمل بودند. بيمار تحت برونكوسكوپي با شستشو و بيوپسي از نايژه قرار گرفت. كشت از بافت بيوپسي، آسپرژيلوس فوميگاتوس را رشد داد. بيمار با وريكونازول تحت درمان قرار گرفت. اين درمان به مدت 2 هفته در بيمارستان و آنگاه روزانه به طور سرپايي به مدت 3 هفته ادامه داشت. دوز هاي سيكلوسپورين و پردنيزون نيز كاهش يافتند.

    با رسيدن به روز 300 ام، بيمار عاري از عفونت هاي فرصت طلب بود. بيماري پيوند عليه ميزبان در او فروكش كرد،‌ و از دوز هاي سيكلوسپورين و پردنيزون كاسته شد، و سپس اين دارو ها قطع شدند. لوكمي میيلوئيدي مزمن او در بهبودي باقي ماند. او 330 روز پس از پيوند مغز استخوان، ‌به كار تمام وقت خود بازگشت.

 

توضيح

بيماراني كه تحت پيوند مغز استخوان قرار مي‌ گيرند، شيمي درماني و پرتو درماني را به منظور تخـريب سيستم ‌هـاي هماتوپويئتيك و ايمني دريافت مي‌ كنند. نتيجه، نوتروپني شديد و ايمني سلولی غيرطبيعي است تا پيوند مغز استخوان انجام شود. به دليل نوتروپني، بيماران دريافت كننده پيوند مغز استخوان، در مقايسه با بيماراني كه پيوند عضو سخت را دريافت كرده و نوتروپنيك نيستند، به طور ويژه در خطر بالاي ابتلا به عفونت قرار دارند. بيماراني كه پيوند آلوژنيك مغز استخوان شده ‌اند، همچنين در معرض خطر براي بيماري پيوند عليه ميزبان به سر مي ‌برند، در حالي كه اين بيماري در اشخاصي كه پيوند اتولوگ مغز استخوان شده ‌اند (يعني، مغز استخوان قبلاً برداشت شده‌ ي خود يا سلول ‌هاي بنيادي را دريافت كرده ‌اند) رخ نمي ‌دهد. درمان سركوب كننده ايمني كه براي كنترل بيماري پيوند عليه ميزبان به كار مي‌ رود، نيز به فراهم ساختن محيطي كه در آن بيماران در خطر بالاي ابتلا به عفونت قرار مي‌ گيرند، كمك مي‌ كند.

    عفونت ‌هـا و زمـان احتـمالي رخ دادن آنها در شكل 1-48 نشان داده شده ‌اند. در جريان ماه نخست پس از پيوند، پيش از روي دادن اينگرافمنت، به دليل شيمي درماني و پرتودرماني،‌ نوتروپني شديد و سطوح مخاطي آسيب ديـده وجود دارد. بيماران در بيشترين خطـر براي عفونت‌ هـاي ناشي از باكتري ‌هاي گرم منفي و گرم مثبت ‌اند كه بخشي از فلور نرمال پوست، دستگاه گوارش، و دستگاه تنفسي به شمار مي ‌روند. عفونت راجعه ‌ي هرپس سيمپلكس ويروس نيز ممكن است در اين زمان اتفاق بیافتد.

    در ماه‌ هاي دوم و سوم، پس از روي دادن اينگرافمنت، بيماران همچنان در ايمني هومورال و سلولار دچار اختلال هستند. اين اختلال در بيماران مبتلا به بيماري حاد پيوند عليه ميزبان شديد تر است. عفونت‌ هـاي اصلي عبارتند  از : پنوموني بينابيني (حدود 50% ناشي از سايتومگالوويروس)، پنوموني آسپرژيلوس، باكتريمي، كانديدمي، و عفونت‌ هاي تنفسيِ ويروسي. پس از گذشت 3 ماه از پيوند، هم در ايمني هومورال و هم در ايمني سلولار بهبود تدريجي وجود دارد. اين بازسازي 2-1 سال زمان مي ‌برد و مي ‌تواند به ميزان قابل توجهي توسط بيماري مزمـن پيوند عليه ميزبان دچـار اختلال شود. بيمـاران، در معرض خطـر براي عفونت‌ هـاي دستگاه تنفسي، ‌معمولاً بـا باكتري‌ هـاي كپسول ‌دار نظيـر استرپتوكوكوس پنومونيـه (فصل 14) و هموفيلوس آنفولانزا (فصل 18) هستند.

 

علت ‌ها و ارتباطات باليني - مديريت بيماري ‌هاي عفوني - نشانه‌ هاي موضعي و منتشره - جنگ ‌هـاي بيولوژيك - سيستم عصبي مركزي - مننژيت - CSF - بررسي اوفتالموسكوپيك، پاپيلوادم - تورم ديسك نـوري ناشي از فشار داخل جمجمه‌ اي - MRI - جمع ‌آوري مايع مغزي نخاعي - فشار باز شدن (opening pressure - مايع مغزي نخاعي - cerebrospinal fluid - سلول‌هاي پلي مورفونوكلئر (PMN) - پونكسيون كمري - مننژيت حاد - استرپتوكوكوس‌هاي زير گروه B لنسفيلد - استرپتوكوكوس آگالاكتيه - آبسه مغز - تصوير برداري رزونانس مغناطيسي يا magnetic resonance imaging - پنوموني ويروسي با التهاب بينابيني بافت ريه و شكل‌ گيري غشاي هيالين (شفاف) - فضا هاي آلوئولي (حبابچه‌اي) - برونشيوليت (التهاب راه‌ هاي هوايي كوچك) - عفونت فضاي جنب (آمپيیِم، يا چرك در حفره قفسه سينه) - عفونت ‌هاي بي‌هوازي مخلوط - توراسِنتِز - thoracentesis - برداشت مايع از فضاي بين آستر خارجي ريه ‌ها (پرده جنب) و ديواره قفسه سينه - BAL - خلط به رنگ اكسيد آهن - درگيـري آلوئولار - CFU - شستشوي برونكوآلوئولار - bronchoalveolar lavage - واحـد تشكيل دهنـده كلني colony-forming unit - برونكوسكوپي با BAL - درمان تكي (مونو تراپي) - اندوكارديت - لكه راث - Roth spot - گرهک هاي اوسلر Osler’s nodes - مورمور دياستوليك (وابسته به انبساط قلب) - فيلم ‌هاي پرتو X از قفسه سينه - الكتروكارديوگرافي (ECG) - ريتم سينوس طبيعي - امواج گسترده P (هـدايت دهليـزي) - الكتروكارديوگرافي - دهليز چپ بزرگ - برگچه ‌هاي ضخيم شده‌ ي دريچه‌ ميترال - اندوكارديت دريچه ميترال اسپلنومگالي - بزرگ شدن طحال - عفونت متاستاتيك - آمبوليزاسيون - پريتونيت و آبسه ‌ها - ميكروبيوتاي نرمال دستگاه گوارش - پريتونيت - التهاب صفاق - آبسه داخل شكمي - اتساع شكم - از دست رفتن تحـرك روده - پارا ليتيك ايلئوس - انسداد غير مكانيكي روده - عفونت حاد ساده مثانه - اسپرم‌ كش - درد خفيف كاستووِرتِبِرال (مربوط به دنده‌ ها و مهره‌ هاي سينه ‌اي مفصل شده با آنها) - سيستيـت (التهـاب مثانه) - پيیِلونفريت (التهاب پارانشيم كليه، كاليكس و لگن) - اوستئوميیليت - التهاب موضعي و مخرب استخوان - قانقارياي گازي - بيماري ‌هاي منتقل شونده جنسي - PID - اورِتريت - التهاب پيشابراه - اندوسِرويسيت - التهاب غشاي مخاطي دهانه رحم - بيماري التهابي لگن - حساسيت آدنِكس‌ ها (زوائد رحم) - pelvic inflamatary disease - اندوسرويسيت (عفونت چركي مخاطي گردن رحم) - سوزاك - ترشحات اندوسرويكس (گردن داخلي رحم) - واژينوز باكتريايي - التهاب باكتريايي واژن - واژينوز (بيماري واژن) - واژنيت (التهاب واژن) - زخم ‌هاي تناسلي - RPR - آزمون سرولوژیک غربالگري رِآژين پلاسماي سريع - rapid plasma reagin - آزمون تأيیدي فلئورسنت ترپونمال آنتي بادي-جذب شده - fluorescent treponemal antibody-absorbed - سفليـس - تبخال تناسلي - FTA-ABS - شانكروئيد - لنفوگرانولوم ونرئوم - تورم مقاربتي غدد لنفاوي - گرانولوم اينگوئينال (دونووانوز) - خيارك ‌هاي اينگوئينال (كشاله ران) - hypochromic anemia - آسپارات آمينوترانسفراز - HIV-1 و ايدز - HAART - عفونت منتشر كمپلكس مايكوباكتريوم آويوم (MAC) - اسپلنومگالي - بزرگ شدن طحال - هپاتومگالي - بزرگ شدن كبد - لنف آدنوپاتي - درمان ضد رتروويروسي بسيار فعال - (highly active antiretroviral therapy - شيوع سياه زخم اسورد لوسك

شكل 1-48. فاكتور هاي خطر مستعد كننده و عفونت‌ هاي با بروز بالا با زمان پس از پيوند سلول بنيادي انسان (CMV، سايتومگالوويروس؛ GVHD، بيماري پيوند عليه ميزبان [graft-versus-host diseaseHSV،‌ هرپس سيمپلكس ويروس؛ VZV، واريسلا - زوستر ويروس).

 

 

    درمان ضد ميكروبي پروفيلاکتيك به طور روتين در بيماران دريافت كننده پيوند مغز استخوان استفاده مي‌ شود. تري متوپريم - سولفامتوكسازول براي 6 ماه يا در طول مدت سركوب ايمني تجويز مي ‌گردد تا از پنوموني پنوموسيستيس جلوگيري به عمل آورد. آسيكلووير از زمان پيوند تا روي دادن اينگرافمنت داده مي ‌شود تا از عفونت هرپس سيمپلكس جلوگيري كند. گانسيكلووير داخل وريدي اغلب در اوايل پس از پيوند و به دنبال آن، آسيكلووير خوراكي يا گانسيكلووير خوراكي براي كمك به جلوگيري از بيماري شديد سايتومگالوويروس داده مي ‌شـود؛ استفاده از اين پروفيلاكسي بر اساس اين كه آيا دهنـده، گيرنـده،‌ يا هر دو،‌ مدركي از عفونت قبلي بـا سايتومگالوويروس داشته باشند يا خير، فرق مي‌ كند. فلئوروكوئينولون ها يا سفالوسپورين هاي نسل سوم ممكن است در جريان دوره اينگرافمنت براي كمك به جلوگيري از عفونت ‌هاي باكتريايي داده شوند. عوامل ضد قارچي – فلوكونازول، پوساكونازول، يا وريكونازول (بر اساس اين كه آيا بيماري پيوند عليه ميـزبان وجود دارد يا خيـر) – ممكن است به عنـوان پروفيـلاکسی براي بيماري قارچي به كار روند. استفاده از ونكومايسين براي جلوگيري از عفونت ‌هاي ناشي از باكتري ‌هاي گرم مثبت، تا اندازه ‌اي به دليل انتخاب بالقوه براي عفونت انتروكوكي مقاوم به ونكومايسين، بحـث ‌انگيـز است. پس از بازگشت سيستم ايمني به عملكرد طبيعي، ايمونيزاسيـون مجـدد با توكسوئيد هـاي كزاز و ديفتري، واكسن ‌هاي پلي ساكاريدي پنوموكوكي و هموفيلوس آنفولانزا، ‌و واكسن ‌هاي ويروسي كشته شده (مانند پوليو و آنفولانزا) بايد در نظر گرفته شود.

 

جنگ بيولوژيك و بيوتروريسم

تخيل شوم جنگ بيولوژيك و بيوتروريسم يك واقعيت است. مردم جهان از پيامد هاي احتمالي آن در امان نيستند. حوادث بيوتروريسم با سياه زخم در آمريكا در پاييز سال 2001،‌ در زير خلاصه شده ‌اند. يك مورد از طاعون و شيوع‌ هايي از آبله و بوتوليسم، همچنان كه به طور طبيعي رخ مي ‌دهند، نيز توصيف شده‌ است. اين موارد و بحث ‌هاي همراه با آن در نظر گرفته شده‌ اند تا بر آگاهي خواننده درباره اهميـت و پيامد هـاي احتمالي جنگ بيولوژيك و بيوتروريسم بيافزايند.

 

مورد 20 : سياه زخم مرتبط با بيوتروريسم در آمريكا، در سال 2001

مورد اول در جنوب فلوريدا

در 2 اكتبر سال 2001، يك مرد 63 ساله از جنوب فلوريدا به دليل تب، استفراغ، و سرگيجه، در بخش اورژانس پذيرفته شد. چهار روز قبل، او به تب، درد عضلاني، و بي ‌حالي، بدون علائم كانوني اختصاصي دچار شده بود. بيمار سابقه بيماري خفيف قلبي داشت اما بقيه تاريخچه سلامت او خوب بود.

    در معاينه جسمي، بيمار بي ‌حال و گيج بود. درجه حرارت او C°39 ، فشار خون mm Hg 80/150، نبض min/110، و تنفس min/18 بود. تنها اختلال بالقوه ديگر در معاينه جسمي، وجود صداي خس خس در قفسه سينه بود. سفتي گردن وجود نداشت و علائم كِرينگ و بِرودزينسكي مثبت نبودند [sign Kernig’s : يكي از علائمِ از نظر فيزيكي قابل اثبات مننژيت. سفتي شديد عضلات پشتي ران باعث عدم توانايي در راست نگه داشتن پا به هنگام خم كردن مفصل ران تا 90 درجه مي ‌شود؛ sign Brudzinski’s : ديگر علامت اثبات مننژيت از نظر فيزيكي. سفتي شديد گردن باعث مي‌شود ران‌ها و زانوها به هنگام خم شدن گردن، خم شوند]. كشت‌ هاي متعدد خون به دست آمدند. پيش از پونكسيون كمري، درمان با سفوتاكسيم و ونكومايسين داخل وريدي آغاز شد.

    هماتوكريت 46% بود، ‌و شمار گلبول سفيد μL/9400 بود، با 77% سلول PMN، 15% لنفوسيت ، و 8% مونوسيت. آزمون ‌هاي شيمي خون طبيعي بودند. راديوگراف اوليه از قفسه سينه ارتشاح پايه ‌اي و ديافراگم پهن را نشان داد. پونكسيـون كمـري، CSF تيـره با گلوكز dL/ mg57، پروتئيـن dL/ mg 666، و شمار گلبول سفيد μL/4750 با 81% سلول PMN، و 19% مونوسيت را به نمايش گذاشت. گلبول ‌هاي قرمز نيز در CSF حضور داشتند. رنگ‌ آميزي گرم روي CSF، PMN هاي متعدد و تعداد كثيري باسيل گرم منفي بزرگ، اغلب در قالب زنجيره، را آشكار ساخت. تشخيص سياه زخم در نظر گرفته شد، و پني ‌سيلين G ی داخل وريدي با دوز بالا به رژيم درماني اضافه گرديد.

    آزمايشگاه مركز پزشكي، 18 ساعت پس از كشت CSF، باسيلوس آنتراسيس (فصل 18) را شناسايي كرد. باسيلوس آنتراسيس همچنين در كشت‌ هاي خون مورد شناسايي قرار گرفت.

    در دومين روز حضور در بيمارستان، بيمار به تشنج فراگير دچار شد. لوله گذاري و اكسيژن رساني انجام پذيرفت. افت فشار خون و نارسايي كليه حادث گرديد. در روز سوم حضور در بيمارستان، بيمار درگذشت.

    در اتوپسي (كالبد شكافي)، ادم فراگير با مايع بيش از اندازه در حفره صفاقي وجود داشت. فروپاشي جزئي ريه‌ ها، بدون تثبيت بافت ريه، ديده شد. خونريزي در زير پرده جنب و پيرامون عروق وجود داشت. در ديافراگم، خون انبوه مشاهد شد و گره‌ هاي لنفي هموراژیک حضور داشتند. قلب، كبد،‌ و طحال طبيعي بودند. مغز بررسي نشد.

    بيمار به عنوان ويرايشگر عكس در يك شركت بزرگ روزنامه مصور در شهرستان پالم بيچ، ‌در فلوريدا، كار مي‌ كرد. در 19 سپتامبر سال 2001، بيمار نامه‌ اي را كه همكاران وي مشكوك توصیف كردند و حاوي پودر بود، ‌بررسي نمود. اين نامه هيچگاه يافت نشد. باسيلوس آنتراسيس (فصل 11) از ميان 136 نمونه‌ ي محيطيِ مستقيماً بررسي شده، به دست آمده در 10-8 اكتبر 2001، از 20 نمونه كشت شد. كشت ‌هاي مثبت شامل 2 مورد از 21 مورد برگرفته از محل كار بيمار بودند. ساير كشت ‌هاي مثبت از دفتر پست شركت،‌  وَن پست ، و حامل بدون علامت نامه، که يك كشت بيني مثبت براي باسيلوس آنتراسيس داشت، به دست آمدند. بين 25 اكتبر و 8 نوامبر 2001، كشت‌ هاي مثبت ديگري از ساير نواحي محل كار به دست آمدند. براي بيش از 1000 نفر پروفيلاكسي آنتي بيوتيكي توصيه شد.

    بيمار دوم كه در يك شركت چاپ و نشر كار مي ‌كرد و با نامه سر و كار داشت، در 28 سپتامبر 2001 بيماري او آغاز شد، و در 14 اكتبر به عنوان يك مورد احتمالي از سياه زخم تنفسي گزارش گرديد. او در 1 اكتبر در بيمارستان بستري و درمان آنتي بيوتيكي وي شروع شد. سوآب بيني كه در 5 اكتبر 2001 به دست آمد، براي باسيلوس آنتراسيس مثبت بود، اما كشت‌هاي خون، مواد حاصل از شستشوي نايژه، و مايع جنبِ به دست آمده بعد از شروع درمان آنتي بيوتيكي، منفي بودند. به واسطه واكنش زنجيره ‌اي پليمراز، دو نمونه از مايع جنب براي باسيلوس آنتراسيس مثبت بودند. بنابراين، اين بيمار مورد دوم از سياه زخم تنفسي بود. او جان سالم به در برد و در 17 اكتبر 2001 از بيمارستان مرخص شد.

 

ناحيه واشنگتن دي سي، ‌نيوريورك، نيوجِرسي و كانِكتيكات

در 18 سپتامبر 2001، نامه اي حاوي مقدار زيادي اسپور باسيلوس آنتراسيس از تِرِنتون در نيوجرسي، خطاب به "ويرايشگر، نيويورك پست" ‌فرستاده شد. نامه مشابهي در همان زمان به مجري اخبار در تلويزيون NBC ارسال گرديد. در 9 اكتبر 2001، دو نامه ‌ي اندكي متفاوت از ترنتون به دفاتر دو سناتور در ناحيه كلمبيا (همان واشنگتن دي سي) فرستاده شد. هر كدام از نامه‌ هاي ارسالي به سناتور ها واجـد مقدار زيادي اسپـور خالص شده‌ ي باسيـلوس آنتراسيس بودند.

    در مجموع 22 مـورد از سيـاه زخم، از جمله مـوارد فلوريدا، به عنـوان نتيجه اي از نامه ‌هاي آلوده روي داد. يازده مورد سياه زخم تنفسي تأييد شده از طريق آزمايشگاه، با 5 مورد مرگ، اتفاق افتاد. يازده مورد سياه زخم جلدي كه از آن ميان، 9 مورد تأييد شده توسط آزمايشگاه و دو مورد مشكوك بودند، حـادث شد. مـوارد در جنوب فلوريدا (همچنان كه پيشتر بيان گرديـد)، نيوجرسي، ناحيه كلمبيا، نيويورك،‌ و كانكتيكات اتفاق افتادند. اكثر موارد در اشخاصی رخ دادند كـه در مراكـز پستي در نيوجرسي و ناحيـه كلمبيـا كار مي‌ كردند. در چند مورد، از جمله موارد سياه زخم تنفسي كشنده در نيويورك و كانكنيكات، جزئيات مواجهه قابل حصول نبودند.

    هزاران نفر در فلوريدا، ناحيه كلمبيا، نيوجرسي،‌ و نيويورك كه در مواجهه بالقوه با باسيلوس آنتراسيس بودند، پروفيلاكسي ضد ميكروبي را دريافت كردند. براي اشخاصي كه مواجهه داشتند، يك واكسن آزمايشي ارائه گرديد. مكان‌ هاي آلوده،‌ بسته و پاكسازي شدند. در سرتاسر كشور و احتمالاً سرتاسر جهان توسط دولت و نهاد هاي محلي نسبت به خطر سياه زخم هشدار داده شد. اين كار هزينه هنگفتي به همراه داشت.

 

مورد 21 : شيوع آبله

آخرين مورد آبله در يوگوسلاوي در سال 1927بود. يوگوسلاوي واكسيناسيون گسترده و ادامه دار جمعيت را براي حفاظت عليه موارد وارداتي داشت. در سال 1972، يك زائر در حال بازگشت از مكه به يك بيماري تب‌دارِ تشخيص داده نشده مبتلا گرديد. دوستان و خويشاوندان وي از چند ناحیه مختلف با او ديدار كردند. دو هفته بعد، ‌11 نفر از آنها با تب بالا و بثورات، بيمار شدند. بيماران از بيماري يكديگر آگاه نبودند و پزشكان آنها موفق به تشخيص آبله نشدند.

    يكي از 11 بيمار، يك معلم 30 ساله بود كه به سرعت به آبله خونريزي دهنده،‌ شكلي كه به راحتي توسط متخصصان تشخيص داده نمي ‌شد، مبتلا گشت. اين معلم نخست در يك درمانگاه محلي پني ‌سيلن را دريافت نمود. او به طور فزاينده بيمار شد و به بخش درماتولوژي در بيمارستان شهر و سپس به بخش مشابه در پايتخت و در نهايت، ‌به دليل خونريزي فراوان و شوك به واحد مراقبت‌ هاي ويژه انتقال يافت. او پيش از دستيابي به تشخيص قطعي جان باخت، و 2 روز قبل از آن كه نخستين مورد از آبله شناخته شود، به خاك سپرده شد.

    اولين مواردِ درست تشخيص داده شده 4 هفته پس از ابتلاي اولين بيمار بود، اما پس از آن 150 نفر آلوده شده بودند؛ از اين ميان، 38 نفر (از جمله دو پزشک، دو پرستار، و چهار نفر ديگر از كاركنان بيمارستان) توسط معلم جوان آلوده شده بودند. موارد در مناطق كاملاً جداگانه ‌اي از كشور به وقوع پيوستند. اين سؤال مطرح شد كه چه تعداد از موارد شناسايي نشده وجود داشت.

    مقامات بهداشت و درمان، يك برنامه ملي واكسيناسيون را به راه انداختند. درمانگاه‌هاي واكسيناسيون همگاني، و نيز پست‌هاي بازرسي در امتداد جاده‌ها براي بررسي گواهي واكسيناسيون ايجاد شدند. بيست ميليون نفر واكسينه شدند. هتل ‌ها و آپارتمان ‌هاي مسكوني توسط ارتش محاصره و تمام افرادي كه تماس شناخته شده داشتند، به اجبار به مراكز تحت حفاظت ارتش انتقال يافتند. تقريباً 10,000 نفر 2 هفته يا بيشتر در قرنطينه به سر بردند. در همين حال، كشور هاي همسايه مرز هاي خود را بستند. نُه هفته پس از بيمار شدن اولين فرد،‌ شيوع متوقف شد. در مجموع، 175 نفر آبله گرفتند،‌ و 35 نفر جان خود را از دست دادند.

مورد 22 : طاعون

در تاريخ 2 آگوست 1996،‌يك مرد 18 ساله به دليل سابقه ‌اي دو روزه از تب،‌ درد در كشاله ران چپ، و اسهال، به درمانگاه مراجعه نمود. طي معاينه، او تب نداشت، و تعداد نبض وي min/126، تعداد تنفس min/20، و فشار خون mm Hg 80/130 بود. تورم كشاله ران و حساسيت به لمس برجسته بود. كشيدگي عضله كشاله ران تشخيص و به افتادن در 2 روز قبل ‌تر نسبت داده شد. او با عوامل ضد التهابي غير استروئيدي تحت درمان قرار گرفت. در 3 آگوست، ‌بيمار احساس ضعف، دشواري در تنفس، و افتادن را در حالي كه دوش مي‌ گرفت، گزارش كرد. كمك ‌هاي فوري پزشكي فرا خوانده شد، و بيمار در حالي كه تكنسين ‌هاي اورژانس در محل بودند، ايست قلبي را تجربه نمود. او به بخش اورژانس بيمارستان انتقال يافت و اندكي پس از رسيدن، اعلام شد كه جان خود را از دست داده است.

    در 8 آگوست،‌ كشت ‌ها از نمونه ‌هاي خونِ به دست آمده در اورژانس احتمالاً براي يرسينيا پستيس توسط رنگ ‌آميزي فلئورسنت آنتي بادي مثبت بودند و به واسطه ليز باكتريوفاژ اختصاصي در آزمايشگاه وزارت بهداشت در آريزونا به تأييد رسيدند. جدا شده ‌هاي ديگر از كشت ‌هاي مغز،‌ كبد، ريه، و مايع زجاجيه پس از مرگ، در مركز پيشگيري و كنترل بيماري به عنوان يرسينيا پستيس تأييد شدند. بررسي اپيدميولوژيك توسط مقامات بهداشت عمومي نشان داد كه بيمار به احتمال زياد در 27 جولاي توسط كك‌ هاي آلوده به يرسينيا پستيس گزيده شده است، در حالي كه از ميان يك كلني سگ دشت (سينوميس گانيسوني) در شهرستان ناواهو راه مي ‌رفته است. در دو سگ از ميان چهار سگ خانگي كه در خانه ‌هايي نزديك به كلني سگ دشت زندگي مي‌ كردند؛ تيتر هاي بالاي آنتي بادي عليه يرسينا پستيس يافت شد. به صاحبان سگ ‌ها در خصوص خطر ابتلا به طاعون توصيه و دستورات لازم براي نگهداري حيوانات خانگي و استفاده دوره‌اي از حشره‌كش داده شد. در لانه سگ ‌هاي دشت به منظور كنترل جمعيت كك، در شعاع 5/2 كيلومتري از سكونت‌گاه‌ ها حشره‌ كش پاشيده شد.

 

مورد 23 : شيوع بوتوليسم

در آگوست و اكتبر سال 1993، مقامات بهداشت عمومي در ايتاليا از هفت مورد بوتوليسم نوع B از دو شيوع ظاهراً بي ‌ارتباط در اجتماعات مختلف مطلع شدند. در پاراگراف‌ هاي زير، تحقيقات توسط رصدخانه بهداشت منطقه ‌‌اي كامپانيا و مؤسسه ملي سلامت ايتاليا خلاصه شده است. بيماري با خوردن محصول به طور تجاري آماده شده‌ ي بادمجان سرخ شده در روغن ارتباط داشت.

 

شيوع 1

در 14 آگوست سال 1993،‌ دو پيشخدمت كه در يك رستوران در سانتا ماريا دي كاستِلابات مشغول به كار بودند، به دليل اختلال در بلع،‌ دوبيني، و يبوست در يك بيمارستان محلي پذيرش شدند؛ تشخيص باليني،‌ بوتوليسم بود. در 12 آگوست پيشخدمت ‌ها ساندويج ‌هاي ژامبون، پنير، و بادمجان را آماده كرده و خوردند. يك پيشخدمت سوم نيز ساندويچ‌ ها را خورد و به سوء هاضمه و استفراغ ناشي از آن دچار شد؛ او علائم نورولوژيك نداشت. صاحب رستوران كه قطعه كوچكي از بادمجان را بعداً در 12 آگوست از همان شيشه چشيد، بدون علامت باقي ماند. آشپز در ابتدا شيشه ‌ي حاوي محصول تجاري بادمجان سرخ شده در روغن را باز كرد و محتويات آن را در 11 آگوست چشيد و به اسهال مبتلا گرديد. هم آشپز و هم صاحب رستوران طعم فاسد شده‌ ي بادمجان را گزارش دادند.

    در دو بيمار بستري شده، ‌بوتوليسم احتمالي تشخيص داده شد؛‌ هر دو با آنتي توكسين سه ظرفيتي بوتوليسم تحت درمان قرار گرفتند و به تدريج بهبود يافتند. هيچ نمونه غذايي براي آزمايش در دسترس نبود. توكسين بوتوليسم در سرم دو بيمار بستـري شده شناسايي نگرديـد. با اين وجـود، كشت‌ هاي مدفوع آنها متعاقباً كلستريديوم بوتولينوم نوع B  (فصل‌ هاي 11 و 21) را ثمر دادند.

 

شيوع 2

در جريان 6-5 اكتبر، 4 نفر از اعضاي نُه نفره يك خانواده كه در 2 اكتبر با هم شام خورده بودند، ‌به دليل مشكوك بودن به بوتوليسم، در بيمارستان شهر ناپِل (در ايتاليا) بستري شدند. غذا عبارت بود از : زيتون سبز، ژامبون نپخته، سالاد لوبيا،‌ سالاد سبز، پنير موزارِلا، سوسيس، و بادمجان سرخ شده در روغن در بسته‌ بندي تجاري. بر اساس تحقيقات و تجزيه و تحليل تاريخ غذا ها، بادمجان به عنوان يك منبع احتمالي دست داشت. تمام بيماران با آنتي توكسين سه ظرفيتي بوتوليسم تحت درمان قرار گرفتند و به تدريج بهبود يافتند. بررسي‌ ها نشان داد كه در 27 سپتامبر يك عضو ديگر خانواده شيشه‌ حاوي بادمجان را باز كرده و چنگال را در آن فرو برده بود. اگرچه او بادمجان نخورده بود، اما چنگال را براي ديگر مواد غذايي مورد استفاده قرار داده بود. در 28 سپتامبر، او به تهوع،‌ اختلال در بلع و  دوبيني دچار گشت، اما در بيمارستان بستري نشد؛ علائم در او به طور خود به خود برطرف شدند. در 8 اكتبر، او بدون علامت بود، اما پس از آنكه بوتوليسم در ساير اعضاي خانواده تشخيص داده شد، در بيمارستـان بستري و با آنتي توكسين سه ظرفيتي بوتوليسم تحت درمان قرار گرفت.

    يكي از بيماران بستري در بيمارستان به ضعف عضلات تنفسي دچار شد و به تنفس مكانيكي نياز پيدا كرد. نمونه‌ ي سرم از يك بيمار براي توكسين بوتوليسم منفي بود. كشت نمونه ‌هاي مدفوع از هر سه بيمار كلستريديوم بوتولينوم پروتئولتيك نوع B را ثمر داد. هيچ بادمجاني براي آزمايش در دسترس نبود.

 

پيگيري بررسي

بادمجانِ به طور تجاري آماده شده ‌ي مظنون به ايجاد هر دو شيوع،‌ توسط يك شركت توليد شده بود و تنها در ايتاليا به فروش مي ‌رسيد. اين شركت، آماده سازي بادمجان را به روش زير گزارش داد : برش‌ هاي بادمجان پس از شسته شدن، به مـدت يك شب در محـلول آب، سركه و نمك، خيس مي‌ شدند، آنگاه، سرخ شده، در ظروف شیشه ای قرار می گرفتند. سیر، فلفل، پونه، و اسید سیتریک اضافه می شد. سپس، به مخلوط، روغن آفتابگردان اضافه، و با درب های پیچی مهر و موم می گردید. پس از آن، شیشه ها به مـدت 30 دقیقه در آب جوش قـرار داده می شدند. pH محصول بررسی نمی شد. مجموعه ای از 119 شیشه بادمجان از همان نوعی که شیوع را ایجاد کرده بود، آزمایش شد؛ نه اسپور های كلستريديوم بوتولينوم و نه توکسین بوتوليسم، هيچ كدام، يافت نشدند. pH محصول از 9/3 تا 1/5 متفاوت بود؛ در 24 شيشه مورد آزمايش (يا 20% از شيشه‌ ها)، pH بالاتر از 6/4  بود.

 

تاريخچه مختصري از جنگ بيولوژيك

در قرن هجدهم، در جريان جنگ فرانسه و هند (1767-1754) آبله گسترش يافت. در 24 ژوئن 1763 يك افسر انگليسي پتو هاي حاوي ذرات آبله را به بوميان آمريكا در دره رودخانه اوهايو داد. اين كار يك اپيدمي از آبله را در ميان مردم بومي به همراه داشت. آبله در آمريكايي ‌هاي اروپايي نيز ممكن است وارد شده باشد.

    به نظر مي ‌رسد در جنگ جهاني اول،‌ آلمان از باسيلوس آنتراسيس و بورخولدريا مالئي (فصل 16) به طور محرمانه براي آلوده ساختن خوراك دام و احشام شركاي تجاري بي‌ طرف متفقين استفاده كرده است.

    بين سال‌ هاي 1932 و 1945، ژاپن برنامه توسعه سلاح‌ هاي بيولوژيك را در هاربين،‌ در چين داشت 1500 ساختمان،‌ پنج اردوگاه ماهواره ‌اي و 3000 هيأت علمي وجود داشت. دست كم 11 شهر از چين مورد حمله قرار گرفت. ارگانيسم‌ ها عبارت بودند از : باسيلوس آنتراسيس، نيسريا مننژايتيدس (فصل 20)، گونه‌ هاي شيگلا (فصل 15)، ويبريو كلرا (فصل 17)، و يرسينيا پستيس (فصل 19). مواد غذايي و آب آلوده شدند. كشت ها به خانه‌ ها انداخته شدند. ذرات معلق از هواپيما ها پاشيده شدند. كك ‌هاي آلوه به طاعون، 15 ميليون در هر حمله، از هواپيما ها رها گشتند. ده هزار زنداني از عفونت های آزمايشي درگذشتند. سربازان ژاپني 10,000 مبتلا و 1700 مرگ داشتند. تخمين زده شد كه 270,000 نفر در روستا ها جان خود از دست دادند.

    بين سال‌هاي 1942 و 1969، آمريكا يك برنامه سلاح‌ هاي بيولوژيك در فورت دِتريك در ايالت مِريلند با جايگاه‌ هاي آزمايش در مي‌سي‌سي پي و يوتا داشت، جايگاه‌ هاي توليد در تِرِهُت در ايالت اينديانا، و پاين بِلُف در ايالت آركانزاس بودند. عوامل بیولوژيكِ تسليحاتي شده و انباشته شده عبارت بودند از : باسيلوس آنتراسيس، توكسين بوتوليسم،‌ فرانسيسلا تولارنسيس (فصل 18) بروسلا سوئيس (فصل 18)، كوكسيئلا بورنتيئي (فصل 26)، انتروتوكسين B ی استافيلوكوكي، و ويروس انسفاليت اسبي ونزوئلايي (فصل 38). ظرفيت جنگ بيولوژيك بين سال‌ هاي 1971 و 1973 از بين رفت.

    در دهه 1940 متفقين براي توسعه توانايي جنگ بيولوژيك با باسيلوس آنتراسيس كار كردنـد. در آزمايشات بمب، يك جزيـره كوچك (جزيـره گِرو اينارد در درياي شمال از ساحل اسكاتلند) آلوده و ناامن شد. اسپور هاي زنده باسيلوس آنتراسيس در جزيره باقي ماندند. در سال 1986، اين جزيره با هزينه هنگفتي با استفاده از فرمالين و آب دريا پاكسازي شد (فصل 15).

    در سال 1984،‌ سالمونلا تايفي موريوم توسط فرقه راج نيشي براي آلوده كردن سالاد در 10 رستوران در شهر دالس، در ايالت اورِگان مورد استفاده قرار گرفت. 751 مورد انتريت و 45 مورد بستري شدن حاصل آن بود.

    در دهه 1990، ‌فرقه شينريكيو سه حمله بيولوژيك ناموفق را در ژاپن با استفاده از باسيلوس آنتراسيس و توكسين بوتولينوم به راه انداخت. در سال 1992، آنها اعضايي را به زئير سابق براي به دست آوردن ويروس ابولا براي توسعه سلاح فرستادند. در ماه مارس سال 1995، آنها سارين را در سيستم متروي توكيو منتشر و 12 نفر را كشتند.

   در سال 1996، شيوعي از شيگلا ديسانتري (فصل 15) نوع 2 در 12 نفر از 45 كارمند آزمايشگاه بيمارستان اتفاق افتاد. سويه شيگلا با سويه موجود در مجموعه كشت ذخيره شده در فريزر آزمايشگاه ميكروبيولوژي بيمارستان يكسان بود. پيراشكي ‌ها و كيك‌ هاي مافين آلوده توسط يك فرد ناشناس در اتاق استـراحت كاركنان قرار داده شدند. شخصي نيز وجود پيراشكي ‌هـا و كيك ‌هاي مافين را از طريق ايميل با استفاده از رايانه سرپرست (سوپر وايزر) كه آن زمان حضور نداشت اعلام كرده بود.

    از اواخر دهه 1990، ‌صد ها، شاید هزاران، تهديد براي انتقال باسيلوس آنتراسيس از طريق سيستم‌ هاي تهويه ساختمان ‌ها يا از طريق پست وجود داشت. اين وقايع توسط چندين سازمان دولتي با هزينه ‌هاي هنگفت مورد بررسي قرار گرفتند. عملاً مشخص شد كه تمام آن وقايع تا پاييز 2001 فریب  بوده ‌اند.

شيوع سياه زخم اسورد لوسك در سال 1979

اِسوِردلُوْسك (يِكاتِرينبورگ) شهري با جمعيت 2/1 ميليون نفر در 1400 كيلومتري شرق مسكو است. اين شهر در كوهپايه شرقي كوه‌ هاي اورال در مرز ميان اروپا و آسيا واقع شده است. اين مكان جايي بود كه آخرين تزار روسيه و خانواده او به ضرب گلوله كشته شدند. در اين مكان كارخانه ‌هاي بزرگ اسلحه ‌سازي وجود دارد كه در حال حاضر تا حد زيادي بسته است. در سال 1979، بوريس يلتسين مقام ارشد حزب كمونيست در اين منطقه بود.

    در آوريل 1979، شيوعي از سياه زخم تنفسي در اسوردلوسك رخ داد. نخستين مورد در 4 آوريل آغاز شد. طي 6 هفته بعد در مجموع 77 مورد مستند با 66 مرگ وجود داشت، كه پس از تحقيق به 79 مورد و 68 مرگ پي برده شد. بيماري‌ در 55 مرد با ميانگيـن سني 42 سال اتفاق افتاد؛ هيچ مردي زير 24 سال نبود. 22 زن با ميانگيـن سني 55 سال بودند؛ تنها دو زن با سن‌ هاي 24 و 32، زير 40 سال داشتند. هيچ كودكي آلوده نشد كه قابل درك نبود چرا كه كودكان در معرض خطر بودند.

    علائم و نشانه‌ها عبارت بودند از : تب، تنگي نفس، سرفه، سردرد، استفراغ،‌ لرز، ضعف، ‌درد شكمي،‌ و درد قفسه سينه.

    در ابتدا، بيماران در بيمارستان ها يا درمانگاه‌ هاي محلي خود، پذيرفته شدند. از 12 آوريل سال 1979، بيماران مبتلا به تب بالا و ديگر نشانه‌ هاي احتمالي سياه زخم به بيمارستان شماره 40 شهر انتقال يافتند.

    در اين منطقه از شهر كه اكثر بيماران ساكن بودند، بيرون ساختمان ها و درختان توسط آتش نشاني شسته شد. سگ‌ هاي ولگرد كشته شدند. پوسترها و روزنامه‌ ها در برابر مصرف گوشت بازرسي نشده هشدار دادند (گفته شده بود كه شيوع در ابتدا، سياه زخم گوارشي از کسانی بود كه گوشت آلوده را خورده بودند).

    از اواسط ماه آوريل، برنامه ايمونيزاسيون داوطلبانه براي افراد 55-18 سال به اجرا در آمد. يك واكسن اسپور غير كپسولي مورد استفاده قرار گرفت. 59,000 نفر واجد شرايط بودند، و 80% دست كم يك بار واكسينه شدند.

    اكثر 77 بيمار در ناحيه جنوبي شهر زندگي و كار مي ‌كردند. بعضي از نظاميان در آن منطقه حضور داشتند. ساير اشخاص مشاغلي داشتند كه ممكن بود آنها را به آن ناحيه از شهر برده باشد. شصت مورد از 66 موردِ نقشه برداري شده، در يك منطقه باريك تقريباً 14 كيلومتري در امتداد جنوبي از يك مركز ميكروب‌ شناسي نظامي در محدوده جنوبي شهر بودند.

    در ناحيه ‌اي تا 50 كيلومتري اسوردلوسك مرگ و مير يا كشتار اجباري گاو و گوسفند وجود داشت. حيوانات درگير در شش روستا، همگي در  خط جنوبي مركـز ميكروب‌ شناسي نظامي بودند. سياه زخم حيوانـات در منطقه اسوردلوسك از پيش از انقلاب روسيه به صورت اِنزوتيك (بومي در حيوانات) بود، اما موارد ثبت شده در حيوانات در سال 1979 تنها در ناحيه ‌ي مسير باد به سمت جنوب از مركز ميكروب‌ شناسي نظامي بودند.

    ثبت‌ هاي مترولوژيك از فرودگاه در 10 كيلومتري شرق شهر نشان دادند كه تنها در روز دوشنبه، 12 آوريل سال 1979 باد از شمال بود [مترولوژي :‌ علمي كه با پديده‌‌ هاي جو،‌ به ويژه شرايط آب و هوايي سر و كار دارد]. تمام اين موارد پيشنهاد كردند كه موارد سياه زخم انساني و حيوانات از آزاد سازي باسيلوس آنتـراسيس از مركز ميكـروب‌ شناسي نظامي در 2 آوريل 1979 بوده ‌اند.

    يك نتيجه‌ گيري مهم از اين مشاهدات آن است كه دوره كمون سياه زخم تنفسي 43-2 روز مي‌ باشد.

    كالبد شكافي بر روي 42 نفری كه جان خود را از دست داده بودند،‌ انجام شد. نكـروز هموراژيك از غدد لنفاوي قفسه سينه و مِديـاستينيت (التهـاب بافت ‌ها در ميان قفسه سينه،‌ يا ديافراگم) هموراژيك مشاهده گرديد.

    در سال 1992، بوريس يلتسين به عنوان رئيس جمهور روسيه، اعلام كرد كه فيلتر هاي هوا در مركز ميكروب‌ شناسي نظامي در اوايل صبح روز 3 آوريل سال 1979 فعال نبودند. كه در نتيجه به انتشار غير عمدي اسپور هاي باسيلوس آنتراسيس در محيط منجر شده بود. مشخص نشد كه آيا آلودگي در 12 آوريل رخ داده بود، همچنان كه ثبت‌ هاي جهت باد نشان دادند يا در 3 آوريل همچنان كه بيانيه آقاي يلتسين عنوان مي ‌داشت.

    متعاقباً بر روي بافت ‌هاي به دست آمده از نمونه ‌هاي كالبد شكافي، آناليز PCR انجام پذيرفت. پرايمر ها براي شناسايي ناحيه متغيير ژن vrrA از كـروموزوم باسيلوس آنتراسيس به كار بـرده شدند. ژن vrrA عملكـرد ناشناخته ‌اي دارد. اين ژن از پنج دسته تعداد متغيير از تكرار هاي پشت سر هم يا VNTR (variable number of tandem repeats) برخوردار است. تنها يك دسته از VNTR در هر سويه از باسيلوس آنتراسيس يافت مي‌ شود. نتايج آنتاليز PCR نشان دادند كه دست كم چهار دسته از پنج دسته سويه مشخص در نمونه ‌هاي بافت حضور داشتند.

 

توضيح

عوامل متعددي براي استفاده در اعمال بيوتروريسم يا در سلاح مطرح بوده‌اند. چهار عامل در بالاي اين ليست قرار دارند : باسيلوس آنتراسيس، سياه زخم؛ آبله (اسمال پاكس)؛ يرسينيا پستيس، طاعون؛ ‌و توكسين بوتولينوم. ‌طاعون معمولاً نيازمند يك ناقل (كك) است و تحويل سم بوتولينوم مي‌ تواند دشوار باشد. با اين حال، سياه زخم و آبله به عنوان مسائل بالقوه ‌ي اصلي باقي هستند، همچنان كه شرح داده شد : انتشار اتفاقي سياه زخم از يك مركز ميكروبيولوژي نظامي در اتحاد جماهير شوروي سابق در سال 1979؛ 22 مورد مرگ از سياه زخم ناشي از بيوتروريسم در آمريكا در سال 2001؛ و شيوع آبله در يوگوسلاوي در سال 1972.

    سازمان بهداشت جهاني تعداد تلفات حاصل از يك حمله فرضي با سلاح بيولوژيك را برآورد كرده است. رها سازي kg 50 از عامل از يك هواپيما در امتداد يك خط 2 كيلومتري خلاف جهت باد از يك مركز جمعيتي با جمعيت 500,000 نفر تصور شد. تخمين زده شد كه سياه زخم مي‌ تواند در جهت باد 20 كيلومتر را بپيمايد و 125,000 نفر را ناتوان ساخته از جمله 95,000 مورد مرگ را به همراه داشته باشد.

    در سال 2001،‌ در آمريكا، تلاش ‌هاي زيادي براي مقابله با حوادث احتمالي با نقش آفريني عوامل بيولوژيك تسليحاتي صورت پذيرفت. آموزش جامعه پزشكي و همچنين آموزش عموم مردم ضرورت دارد. دستيابي به يك اجماع بين ‌المللي در محكوميت استفاده از سلاح ‌هاي بيولوژيك، به عنوان عوامل تروريسم يا جنگ، حائز اهميت مي ‌باشد.

 

برای مطالعه سایر فصل های کتاب میکروب شناسی پزشکی جاوتز (جهاندیده و جهاندیده) بر روی فهرست کتاب کلیک نمائید.

 


علت ‌ها و ارتباطات باليني , مديريت بيماري ‌هاي عفوني , نشانه‌ هاي موضعي و منتشره , جنگ ‌هـاي بيولوژيك , سيستم عصبي مركزي , مننژيت , CSF , بررسي اوفتالموسكوپيك، پاپيلوادم , تورم ديسك نـوري ناشي از فشار داخل جمجمه‌ اي , MRI , جمع ‌آوري مايع مغزي نخاعي , فشار باز شدن (opening pressure , مايع مغزي نخاعي , cerebrospinal fluid , سلول‌هاي پلي مورفونوكلئر (PMN) , پونكسيون كمري , مننژيت حاد , استرپتوكوكوس‌هاي زير گروه B لنسفيلد , استرپتوكوكوس آگالاكتيه , آبسه مغز , تصوير برداري رزونانس مغناطيسي يا magnetic resonance imaging , پنوموني ويروسي با التهاب بينابيني بافت ريه و شكل‌ گيري غشاي هيالين (شفاف) , فضا هاي آلوئولي (حبابچه‌اي) , برونشيوليت (التهاب راه‌ هاي هوايي كوچك) , عفونت فضاي جنب (آمپيیِم، يا چرك در حفره قفسه سينه) , عفونت ‌هاي بي‌هوازي مخلوط , توراسِنتِز , thoracentesis , برداشت مايع از فضاي بين آستر خارجي ريه ‌ها (پرده جنب) و ديواره قفسه سينه , BAL , خلط به رنگ اكسيد آهن , درگيـري آلوئولار , CFU , شستشوي برونكوآلوئولار , bronchoalveolar lavage , واحـد تشكيل دهنـده كلني colony, forming unit , برونكوسكوپي با BAL , درمان تكي (مونو تراپي) , اندوكارديت , لكه راث , Roth spot , گرهک هاي اوسلر Osler’s nodes , مورمور دياستوليك (وابسته به انبساط قلب) , فيلم ‌هاي پرتو X از قفسه سينه , الكتروكارديوگرافي (ECG) , ريتم سينوس طبيعي , امواج گسترده P (هـدايت دهليـزي) , الكتروكارديوگرافي , دهليز چپ بزرگ , برگچه ‌هاي ضخيم شده‌ ي دريچه‌ ميترال , اندوكارديت دريچه ميترال اسپلنومگالي , بزرگ شدن طحال , عفونت متاستاتيك , آمبوليزاسيون , پريتونيت و آبسه ‌ها , ميكروبيوتاي نرمال دستگاه گوارش , پريتونيت , التهاب صفاق , آبسه داخل شكمي , اتساع شكم , از دست رفتن تحـرك روده , پارا ليتيك ايلئوس , انسداد غير مكانيكي روده , عفونت حاد ساده مثانه , اسپرم‌ كش , درد خفيف كاستووِرتِبِرال (مربوط به دنده‌ ها و مهره‌ هاي سينه ‌اي مفصل شده با آنها) , سيستيـت (التهـاب مثانه) , پيیِلونفريت (التهاب پارانشيم كليه، كاليكس و لگن) , اوستئوميیليت , التهاب موضعي و مخرب استخوان , قانقارياي گازي , بيماري ‌هاي منتقل شونده جنسي , PID , اورِتريت , التهاب پيشابراه , اندوسِرويسيت , التهاب غشاي مخاطي دهانه رحم , بيماري التهابي لگن , حساسيت آدنِكس‌ ها (زوائد رحم) , pelvic inflamatary disease , اندوسرويسيت (عفونت چركي مخاطي گردن رحم) , سوزاك , ترشحات اندوسرويكس (گردن داخلي رحم) , واژينوز باكتريايي , التهاب باكتريايي واژن , واژينوز (بيماري واژن) , واژنيت (التهاب واژن) , زخم ‌هاي تناسلي , RPR , آزمون سرولوژیک غربالگري رِآژين پلاسماي سريع , rapid plasma reagin , آزمون تأيیدي فلئورسنت ترپونمال آنتي بادي, جذب شده , fluorescent treponemal antibody, absorbed , سفليـس , تبخال تناسلي , FTA, ABS , شانكروئيد , لنفوگرانولوم ونرئوم , تورم مقاربتي غدد لنفاوي , گرانولوم اينگوئينال (دونووانوز) , خيارك ‌هاي اينگوئينال (كشاله ران) , hypochromic anemia , آسپارات آمينوترانسفراز , HIV, 1 و ايدز , HAART , عفونت منتشر كمپلكس مايكوباكتريوم آويوم (MAC) , اسپلنومگالي , بزرگ شدن طحال , هپاتومگالي , بزرگ شدن كبد , لنف آدنوپاتي , درمان ضد رتروويروسي بسيار فعال , (highly active antiretroviral therapy , شيوع سياه زخم اسورد لوسك

نام و نام خانوادگی:
متن:
تصویر:
تاریخ ثبت : دوشنبه 22 تير 1394 ساعت 02 : 4
همه هست آرزویم که ببینم از تو رویی.. چه زیان تو را که من هم برسم به آرزویی.. برای مطالعه دل نوشته ها و ارسال دل نوشته های جدید لطفا به ادامه مطلب بروید.
ادامه مطلب
دل نوشته ها و نامه ها به امام مهدی (عج)

نظرات و پیشنهادات

عضویت در سایت

پشتیبانی آنلاین

نام و نام خانوادگی:
پست الکترونیک:
متن:

نام کاربری:
کلمه عبور:
کلمه عبور را بخاطر بسپار
کلمه عبور خود را فراموش کرده ام
عضویت در سایت

نام و نام خانوادگی:
پست الکترونیک:
شماره موبایل:
گفتگو با:


کتاب دانلود : دانلود کتاب های علمی و دانشگاهی روز دنیا. هرگونه کپی برداری از محتوا، قالب، و طرح های به کار رفته در این سایت شرعا و قانونا ممنوع می باشد، و پیگرد قانونی دارد.