جستجو در کتاب ها   جستجو در مقالات   جستجو در کل سایت
تاریخ ثبت : دوشنبه 3 تير 1398 ساعت 30 : 15     میکروب شناسی جاوتز
بخش 6 انگل شناسي - فصل 46 انگل شناسي پزشكي

   فصل 46  انگل شناسي پزشكي

 

برای مطالعه سایر فصل های کتاب میکروب شناسی پزشکی جاوتز

(جهاندیده و جهاندیده)

بر روی فهرست کتاب

کلیک نمائید.

 

اين فصل به بررسي مختصر تك ياخته‌ ها (پروتوزوئر ها) و انگل‌هاي كرمي مهم از نظر پزشكي، مي‌ پردازد. خلاصه ‌اي از هر انگل (پارازيت) در جداولي آمده است كـه بر اساس عضوي از بدن كه آلوده مي ‌شود، سازمـان بندي شده‌ اند (مانند عفونت ‌هاي تك ياخته ‌اي روده و خون / بافت و عفونت ‌هاي كرمي خون / بافت). مفاهيم كليدي در ابتداي بخش ‌هاي تك ياخته ‌ها و كرم‌ ها ذكر شده‌ا ند تا نمايي كلي از الگو ها در انگل شناسي (پارازيتولوژي) پزشكي را در اختيار خواننده بگذارند. اطلاعات به روز شده مربوط به اين فصل را مي‌ تـوان در وب سايت مراكـز كنترل و پيشگيري بيماري (www.cdc.gov/ncidod/dpd) زير عنوان‌ "بيماري ‌هـاي انگلي" يافت.

 

رده ‌بندي انگل ‌ها

انگل‌ هـاي بحث شده در اين فصل به دو گـروه اصلي تقسيم مي ‌شوند. تك ياخته‌ هاي انگلي (parasitic protozoa) و كرم‌ هاي انگي (parasitic helminths). تك ياخته ‌ها ارگانيسم هايي تك سلولي ‌اند كه سلسله ‌اي كامل را شكل مي ‌دهند. رده‌ بندي انگل ‌هاي تك ياخته‌ اي در گروه‌ هاي تاكسونوميك فرآيندي در جريان بوده و وضعيت آنها اغلب در حال گذار مي ‌باشد. به همين دليل اين فصل، تك ياخته ‌هاي انگلي را بر اساس طريقه حركت و روش توليد مثل به چهار گروه تفكيك مي ‌نمايد : تاژك داران (فلاژل داران يا فلاژِلات‌ ها)، آميب ‌ها، اسپور داران (اسپوروزوئر ها)، و مژه‌ داران (سيليات‌ ها). در جدول 1-46 چندين انگل تك ‌ياخته ‌اي مهم از نظر پزشكي، بر اساس عضوي از بدن كه آن را آلوده مي ‌كنند، شيوه عفونت، ‌تشخيص، درمان، و موقعيت جغرافيايي ذكر گرديده‌ اند.

    (1) تاژك داران يا فلاژل داران [flagellates] از يك يا چند تاژك شلاق مانند، ‌و در بعضي از موارد، يك غشاي مواج برخوردار اند. (مانند تريپانوزوم ‌ها). آنها عبارتند از : تاژك داران روده‌ اي و ادراري و تناسلي (به ترتيب، ژيارديا و تريكوموناس) و تاژك داران خون و بافت (تريپانوزوما و ليشمانيا). (2) آميب‌ هـا [Amebae] كه از پا هاي كـاذب (پسودوپود هـا) يا جريـان پروتوپلاسمي براي حركت بهـره مي ‌برند. آنها در انسان‌ هـا با گونه ‌هاي اِنتامُبا [Entamoeba]، ‌نِگلِريا [Naegleria]، و آكانتامبا [Acaanthamoeba] بيان مي ‌شوند. (3) اسپور داران يا اسپوروزوئر ها [sporozoa] داراي يك چرخه حيات پيچيده يا مراحل متناوب توليد مثل جنسي و غيرجنسي مي‌باشند. انگل‌هاي انساني كريپتوسپوريديوم، سيكلوسپورا و توكسوپلاسما و انگل‌هاي مالاريا (گونه‌هاي پلاسموديوم) همگي انگل‌هايي درون سلولي هستند. (4) مژه ‌داران [ciliates] تك ياخته‌ هايي پيچيده ‌اند كه واجد مژه‌ هايي توزيع شده به رديف يا به هم وصل شده مي‌ باشند، و در هر يك دو نوع هسته وجود دارد. بلانتيديوم كولي، يك مژه‌ دار غول آساي روده انسان ‌ها و خوك ‌ها، تنها نماينده انگل انساني اين گروه است و از آنجايي كه بيماري آن نادر در نظر گرفته مي ‌شود، در اين فصل به آن پرداخته نشده است.

    ميكروسپوريديوم‌ ها، كه به دليل دارا بودن فيلامنت (رشته‌) ها درون يك اسپور سابقاً با اسپوروزوئر ها ذكر مي‌ شدند، شامل بيش از 1000 گونه انگل درون سلولي ‌اند كه بي ‌مهرگان (عمدتاً حشرات) و ميزبان ‌هاي مهره‌ دار را آلوده مي ‌سازند. در انسان‌ ها، ميكروسپوريديوم در بيماران واجد سیستم ايمنيِ به خطر افتاده، از جمله كساني كه تحت شيمي درماني و پيوند عضو قرار گرفته ‌اند،‌ها انگل‌ هایی فرصت طلب به شمار می روند.

پنوموسيستيس كارينيئي مدت ‌ها يك انگل تك ياخته در نظر گرفته مي ‌شد،‌ اما مشخص گرديد عضوي از قارچ ‌ها است تا تك ياخته‌ ها. اين ارگانيسم باعث ايجاد پنومونيت پلاسما بينابيي در مبتلايان به سركوب ايمني مي‌ شود و يك پاتوژن فرصت طلب لحاظ مي‌ گردد.

    كرم ‌هاي انگلي يا كرم‌ هاي انسان ‌ها به دو شاخه تعلق دارند؛ نماتود ها (كرم ‌هاي گرد [roundworms] و پِلاتي هِلمِنت‌ ها (كرم‌ هاي پهن [flatworms]).

    (1) نماتود ها [nematodes] ارگانيسم‌ هايي متنوع هستند. آنها كشيده و در هر دو انتها مخـروطي، و در برش عرضي، گرد مي ‌باشند. غيـر قطعه قطعه ‌اند. نماتود ها فقط مجموعه ‌اي از عضلات طولي دارند كه به آنها اجازه حركت به شكل شلاق مانند و نفوذ كننده را مي ‌دهد؛ يك سيستم گوارشي كامل براي مصرف محتويات روده، سلول‌ ها، خون، يا محصولات تجزيه سلولي در ميزبان، به خوبي سازگاري پيدا كرده است؛ و آنها يك سيستم توليد مثل جنسي جدا گانه ‌ي بسيار توسعه يافته دارند. آنها پوشش شاخي سخت خود را مي ‌ريزند ‌(پوست مي ‌اندازند) و متحمل نمو از حالت لاروي به بلوغ مي ‌شوند، و مراحل تخم و لارو به خوبي براي بقا در محيط خارجي مناسب مي ‌باشند. اكثر عفونت‌ هاي انساني با خوردن تخم ‌ها يا ارگانيسم ‌ها در مرحله لاروي كسب مي‌ گردند، اماعفونت ‌هاي نماتود همچنين مي ‌توانند از ناقل‌ هاي حشره‌ اي و نفود به پوست ناشي شوند. (2) پلاتي هلمنت‌ ها [platyhelminthes] كرم ‌هايي پهن بوده كه در برش عرضي، به طور پشتي - شكمي صاف هستند. آنها با اندك استثنائاتي هرمافروديتيك (هم نر و هم ماده) مي ‌باشند. تمامي گونه‌ هاي مهم از نظر پزشكي به دو كلاس تعلق دارند : تِرِماتودا (كرم ‌هاي قلاب ‌دار [flukes]) و سِستودا (كرم ‌هاي نواري يا كدو [tapeworms]).

    ترماتود ها [trematodes] معمولاً پهن و برگ مانند،‌ و داراي دو مكنده عضلاني مي ‌باشند. آنها روده ‌اي دو شاخه داشته و از هر دو عضله مدَور و طولي برخوردار اند. آنها فاقد مشخصه پوشش شاخي نماتود هـا بوده  و به جاي آن، يك اپيتليوم سين سيشيال دارند. به استثناي شيستوزوم‌ هـا (كرم‌ هاي قلاب ‌دار خون) كه نر و ماده به صورت جدا گانه وجود دارند و در عروق خوني كوچك ميزبان خود با يكديگر جفت مي ‌شوند،‌ ترماتود هـا هرمافروديتيك هستند. چرخه حيات ترماتود هاي انساني معمولاً هنگامي آغاز مي ‌گردد كه تخم‌ هـا از طريق مدفوع يا ادرار به آب شيرين منتقل شوند. تخم ‌هـا نمو پيدا كرده، روزنه بر مي‌ دارند، و يك ميراسيديوم مـژه‌ دار آزاد مي‌ گردد،‌ كه يك ميزبان حلزون را كه معمولاً براي گونه‌ هاي قلاب دار بسيار اختصاصي است، آلوده مي ‌سازد. درون حلزون، میراسيديوم به يك اسپوروسيست توسعه مي ‌يابد؛ اسپروسيست واجد سلول ‌هاي جوانه زننده‌ اي مي ‌باشد كه در نهايت به مرحله لاروي – سِركاريا ها – توسعه پيدا مي ‌كنند. سركاريا ها از حلزون شنـا مي‌ كنند و بر اساس گونه در يك ميزبـان ثانويه حدواسط يا بر روي گياهـان،‌ به عنوان متاسركاريا هـا، در كيست جـاي مي‌ گيرنـد. اكثر عفونت‌ هـاي قلاب دار با خوردن متاسركاريا هـا كسب مي‌ شوند. اگرچه، سركاريا هاي شيستوزوم‌ ها مستقيماً در پوست ميزبانان خود نفوذ مي‌ كنند و به صورت متاسركاريا ها در كيست جاي نمي‌ گیرند.

    سستود ها يا كرم‌ هاي نواري (كرم‌ هاي كدو) مسطح هستند و زنجيره‌ اي روبان مانند از قطعات (پروگلوتيد ها) دارند كه حاوي ساختار هاي توليد مثلي نر و ماده است. كرم ‌هـاي كدوي بالغ مي ‌توانند به طول 10 متـر برسند و صد ها قطعه داشته باشند كه هر قطعه هزاران تخم را آزاد می نمايد. در انتهاي قداميِ كرم كدوي بالغ، اِسكولِكس (scolex) قرار دارد، كه اغلب متشكل از مكنده‌ هاي عضلاني، قلاب ‌ها ، يا ساختار هايي است كه به توانايي اتصال به ديواره روده كمك مي‌ كنند. كرم كدوي بالغ دهان يا روده‌ ندارد و مواد غذایی را مستقيماً از طريق پوست خود از ميزبان جذب مي ‌كند.

    چرخه حيات سستود ها به سان چرخه حيات تروماتود ها،‌ معمولاً غير مستقيـم است (و شامل يك يا چند ميزبـان حدواسط و يك ميزبـان نهايي مي ‌شود). تخم‌ ها به همراه مدفوع دفع مي‌ گردند و توسط يك ميزبان حـدواسط (بي ‌مهره، نظير كك، يا مهره‌ دار ، نظير يك پستانـدار) خورده   مي‌ شوند؛‌ لارو ها به اشكال خاصي كه مختص گونه‌ هاي اختصاصي در ميزبان حدواسط ‌اند توسعه مي ‌يابند (مانند سيتيسِركوس در مورد تينيا سوليوم يـا كيست‌ هيداتيك براي اكينوكوكوس گرانولوسوس). لارو هـاي سستود معمولاً خورده مي ‌شوند، و این لارو ها در روده ميزبان نهايي به كرم بالغ توسعه مي‌ يابند.

 

عفونت‌ هاي تك ياخته ‌اي روده ‌اي

مفاهيم كليدي مربوط به تك ياخته‌ هاي انگلي و تك ياخته‌ هاي بحث شده در ايـن فصل در جـداول 2-46 و 3-46 ذكر گرديـده ‌اند. خلاصه ‌اي از عفونت‌ هاي تك ياخته ‌اي انگلي در جدول 1-46 آمده است.

 

 

جدول 1-46. خلاصه ‌اي از عفونت‌ هاي تك ياخته‌ اي بر اساس سيستم اندام

انگل / بيماري

جايگاه عفونت

مكانيسم عفونت

تشخيص

درمان

ناحيه جغرافيايي

تك ياخته‌ هاي روده ‌اي

 

ژيارديا لامبليا

(تاژك ‌دار) ژيارديازيس

 

 

روده كوچك

 

خوردن كيست‌ ها در آب،

با كلر دار كردن معمول كشته نمي‌ شود.

 

آزمايش مدفوع براي O&P؛ EIA  براي آنتي ژن ‌ها

 

 

مترونيدازول يا كوئيناكِرين

همه جا حاضر : (اعضاي كمپ، استراحتگاه‌ هاي اسكي، سگ ‌ها، حيوانات وحشي، به ويژه سگ‌ هاي آبي)

 

انتامبا هيستوليتيكا (آميب)

آمبيازيس

 

 

روده،‌ كبد، ساير اندام‌ ها

خوردن كيست‌ ها از آلودگي مدفوعي آب يا غذا

يا رفتار هاي دهاني / مقعدي

 

آزمايش مدفوع براي O&P؛ EIA  براي آنتي بادي ‌ها و آنتي ژن

اينوكوئينول،‌ دي لوكسانيد فوروآت، مترونيدازول به علاوه يدوكوئينول يا پارومومايسيسن

 

در سرتاسر جهان هر جا كه آلودگي مدفوعي رخ مي‌ دهد.

 

كريپتوسپوريديوم (اسپوردار) كريپتوسپوريديوزيس

 

روده كوچك؛

دستگاه تنفسي

 

خوردن كيست‌ ها، آلودگي مدفوعي

آزمايش مدفوع / رنگ آميزي اسيد - فست؛ رنگ آميزي فلئورسنت مستقيم؛ EIA  براي آنتي ژن‌ ها؛ PCR

 

نيتازوكسانيد براي

غير مبتلايان به HIV

 

همه جا حاضر به ويژه در نواحي پرورش گاو

 

سيكلوسپورا

(اسپور دار) سيكلوسوپاريازيس

 

روده كوچك

(اُاُسيت‌ ها از آلودگي مدفوعي آب،‌ محصولات تازه)

آزمايش مدفوع / رنگ ‌آميزي اسيد - فست، UV،‌ ميكروسكوپ فلئورسنت

 

تري متوپريم / سولفامتوكسازول

سرتاسر جهان،

‌نواحي گرمسييری، نواحي نيمه گرمسيري

تك ياخته‌ هاي منتقل شونده از طريق جنسي

تريكوموناس واژيناليس

(تاژك ‌دار) تريكومونيازيس

 

واژن؛ مردان معمولاً بدون علامت ‌اند

تِروفوزوئيت ‌ها از طريق مقاربت جنسي از شخصي به شخص ديگر منتقل مي ‌شوند.

آزمايش ميكروسكوپي ترشحات، ادرار و مواد حاصل از خراش بافت

 

مترونيدازول براي هر دو شريك جنسي

همه جا حاضر در جمعيت‌ هاي فعال از نظر جنسي

تاژك ‌داران خون و بافت

تريپانوزوما بروسئي رودنسيئنس تريپانوزوميازيس شرق آفريقا،‌بيماري خواب

 

 

خون، لنف

گزش مگس تسه تسه (دردناك) پوست را پاره و تريپوماستيگوت‌ ها را آزاد مي ‌سازد.

تريپوماستيگوت‌ ها (خارج سلولي) در اسمير خون، CSF يا مكش از گره لنفي، سرولوژي (CATT)

مرحله هموليتيك : سورامين

درگيري ديرهنگام CNS : مِلارزوپِرول

شرق آفريقا؛ بز كوهي (بوشبوك) مخزن حيواني براي عفونت انساني است.

تريپانوزوما بروسئي گامبيئنس تريپانوزوميازيس غرب آفريقا، بيماري خواب

 

 

خون،‌ لنف

گزش مگس تسه تسه (دردناك) پوست را پاره و تريپوماستيگوت‌ ها را آزاد مي ‌سازد.

تريپوماستيگوت‌ ‌ها (خارج سلولي) در اسمير خون، CSF يا مكش از گره لنفي، سرولوژي (CATT)

مرحله هموليتيك : پنتاميدين

درگيري ديرهنگام CNS : اِفلورنيتين

غرب آفريقا؛ پوشش گياهي اطرف رودخانه‌ها؛ فقط انسان‌ها (بين انسان و حيوان مشترك نيست)

 

تريپانوزوما كِروزي بيماري شاگاس

آماستيگوت‌ هاي درون سلولي؛ قلب؛

گانگليون ‌هاي

پارا سمپاتيك

ساييده شدن مدفوعِ ساس بوسنده در محل گزش يا چشم،

‌تزريق خون،‌

انتقال از راه جفت

تريپوماستيگوت‌ ها (خارج سلولي) در اسمير خون؛ PCR؛ آماسيتگوت‌ هاي درون سلولي در بيوپسي يافت

 

 

بنزنيدازول

آمريكاي شمالي، مركزي و جنوبي (ساس‌ها در سقف‌هاي كاهگلي و ترك ‌هاي گلي زندگي مي ‌كنند.

 

ليشمانيا ماژور

ليشمانيا تروپيكا

ليشمانيازيس جلديِ دنياي قديم

 

 

پوست؛ زخم لبه گرد

پشه خاكي پروماستيگوت ‌ها را تزريق مي ‌كند؛ آماستيگوت ‌ها در ماكروفاژ ها و مونوسيت‌ها

بيوپسي در لبه زخم؛ هيستوپاتولوژي؛ كشت و PCR ارگانيسم ‌ها؛ آزمون پوستي ليشمانين درون جلدی (مونتِه نِگرو)

 

اِستيبوگلوكونات سديم،‌ مِگلومين آنتيمونات، پِنتاميدين (همگي IM  يا IV)

 

دنياي قديم : خاورميانه، هند، ‌آفريقا، روسيه

 

كمپلكس ليشمانيا مكزيكانيا ليشمانيازيس جلدي دنياي جديد

 

 

پوست، زخم لبه گرد

پشه خاكي پروماستيگوت ‌ها را تزريق مي ‌كند؛ آماستيگوت ‌ها در ماكروفاژها و‌مونوسيت‌ها

بيوپسي در لبه زخم؛ هيستوپاتولوژي؛ كشت و PCR ارگانيسم ‌ها؛ آزمون پوستي ليشمانين درون جلدی (مونته نگرو)

 

استيبوگلوكونات سديم، مگلومين آنتيمونات،‌ پنتاميدين (همگي IM يا IV)

دنياي جديد : مكزيك، آمريكاي مركزي و جنوبي، ‌زخم‌هاي چيكلِرو روي گوش‌ هاي دروگران چيكِل در ايالت يوكاتان مكزيك [ چيكل : نوعي صمغ از برخي درختان گرمسيري آمريكا مورد استفاده در آدامس ]؛ ليشمانيازيس منتشر در اتيوپي و ونزوئلا

 

ليشمانيا اتيوپيكا، ليشمانيا مكزيكانا

پيفانو

فرم منتشر از ليشمانيازيس جلدي

 

 

پوست، آنِرژی ناشي از ضايعات غير زخمي در سرتاسر بدن

پشه خاكي پروماستيگوت ‌ها را تزريق مي‌ كند؛ آماستيگوت‌ ها در ماكروفاژ ها و

مونوسيت‌ ها

بيوپسي پوست در لبه زخم؛ هيستوپاتولوژي، كشت و

 PCR ارگانيسم‌ ها؛ آزمون پوستي ليشمانين درون جلدی (مونته نگرو)

 

استيبوگلوكونات سديم، مگلومين آنتيمونات، پنتاميدين (همگي IM يا IV)

 

 

دنياي قديم : اتيوپي دنياي جديد : ونزوئلا

 

كمپلكس ليشمانيا برازيليئنسيس

ليشمانيازيس مخاطي جلدي

 

ضايعه پوستي؛ ممكن است بافت ‌هاي مخاطي جلدي صورت و دهان را تخريب كند.

پشه خاكي پروماستيگوت ‌ها را تزريق مي‌ كند، آماستيگوت ‌ها در ماكروفاژ ها و

مونوسيت ‌ها

بيوپسي بافت در لبه زخم؛ هيستوپاتولوژي؛ كشت و

 PCR ارگانيسم ‌ها؛ آزمون پوستي ليشمانين درون جلدی (مونته نگرو)

 

استيبوگلوكونات سديم (IM يا IV)، مگلومين آنتيمونات (IM يا IV)، آمفوتريسين B (IV)

 

 

 

برزيل،‌ پرو، بوليوي

 

 

ليشمانيا دونوواني

كالا - آزار،

ليشمانيازيس احشايي

 

پشه خاكي پروماستيگوت ‌ها را تزريق مي‌ كند؛

آماستيگوت‌ ها در ماكروفاژها و

مونوسيت ‌هاي طحا ، كبد، و مغز استخوان

 

بيوپسي طحال، كبد، مكش از مغز استخوان؛ هيستوپاتولوژي؛ كشت و PCR ارگانيسم‌ها

 آمفوتريسين B ی ليپوزومي (IV)، استيبوگلوكونات سديم (IM يا IV)، مگلومين آنتيمونات (IM يا IV)، آمفوتريسين B (IV)

ليشمانيازيس پوستيِ پس از كالا - آزار    1 تا 3 سال بعد از درمان در هند، چين، مديترانه، روسيه، حوزه آمازون، سودان، كنيا،‌ آمريكاي جنوبي

آميب بافت

نِگلِريا، آكانتامبا، ‌بالاموتيا

مننگوانسفاليت آميبيِ اوليه

(انتامبا هيستوليتيكا - آمبيازيس،

تك ياخته ‌هاي روده‌اي را ببينيد)

 

 

 

 

مغز، نخاع، چشم

شنا در درياچه آب شيرين گرم، استخر ها، رودخانه‌ ها، چشمه ‌هاي آب گرم؛ آميب آزاد زی به غشاي بيني وارد، و از راه زخم يا نفوذ به چشم به مغز عبور داده

 مي ‌شود.

(آكانتامبا)

 

 

تروفوزوئيت در CSF؛ شك باليني بر پايه تاريخچه اخير از شنا يا غواصي در آب‌ هاي گرم

 

 

 

آمفوتريسين B : داخل نخاعي + IV

 

 

هر جا كه آميب‌ هاي آزاد زي در رسوب  آب‌ هاي شيرين گرم به سر مي ‌برند.

اسپور داران خون و بافت

پلاسموديوم ويواكس

مالارياي خوش خيمِ هر سه روز يك بار

درون سلولي در          RBC ها ؛

هيپنوزوئيت‌ ها در كبد مي ‌توانند سبب عود شوند.

پشه آنوفل ماده اسپوروزوئيت ‌ها را در جريان خون آزاد       مي‌ سازد. انگل‌ها به كبد و سپس خون راه مي‌يابند؛

عود مي‌تواند رخ دهد.

اسمير هاي ضخيم و نازك خون، مرحله حلقه در RBC ها با نقاط شافنر

كلروكوئين (جايي كه مقاومت وجود ندارد)،  در غير اين صورت مِفلوكوئين يا آتوواكوئون / پروگوآنيل، يا به دنبال آن، پريماكوئين  براي عود

نواحي گرمسيري، آفريقا (در غرب آفريقا  نادر)، خاورميانه،‌ آسيا، آمريكاي مركزي و جنوبي

 

 

 

 

پلاسموديوم فالسيپاروم

مالارياي بدخيمِ

 هر سه روز يك بار

 

 

 

 

 

درون سلولي در     RBC ها

 

 

پشه آنوفل ماده اسپوروزوئيت‌ ها را در جريان خون آزاد      مي ‌سازد؛ انگل ‌ها به كبد و سپس خون راه مي‌ يابند؛

عود رخ نمي ‌دهد.

 

 

 

اسمير هاي ضخيم و نازك خون؛

گامتوسيت‌ هاي

موز مانند؛

حلقه ‌هاي دوتايي در RBC ها

كلروكوئين(جايي كه مقاومت وجود ندارد)؛ كوئينين سولفات به علاوه داكسي سايكلين يا به علاوه تتراسايكلين يا به علاوه كليندامايسين؛ آتوواكوئون / پروگوآنيل، مفلوكوئين، آرتِسونات به علاوه داكسي سايكلين يا كليندامايسين؛ آرتِمِتِر / لومِفانتِرين (كوآرتِم)

 

 

 

 

گونه غالب در سرتاسر نواحي گرمسيري، اما به ويژه در كشور هاي جنوب صحراي آفريقا

 

 

پلاسموديوم اُوال مالارياي اوال

 

درون سلولي در

RBC ها؛

هيپنوزوئیت‌ ها در كبد مي‌ توانند سبب عود شوند.

پشه آنوفل ماده اسپوروزوئيت‌ ها را در گردش خون آزاد

مي ‌سازد؛ انگل‌ ها وارد كبد و سپس جريان خون مي‌ شوند؛

عود مي‌تواند رخ دهد.

 

 

اسمير هاي ضخيم و نازك خون

 

 

كلروكوئين (جايي كه مقاومت وجود ندارد)؛ پريماكوئين براي عود

 

 

نواحي گرمسيري،‌ كشور هاي جنوب صحراي آفريقا

پلاسموديوم مالاريه

مالارياي مالاريه يا مالارياي هر چهار روز يك بار

درون سلولي در

 RBC ها؛‌

هيپنوزوئيت‌ ها در كبد مي ‌توانند سبب عود شوند.

از طريق نيش پشه از جريان خون وارد كبد مي‌شود؛

عود رخ نمي ‌دهد.

 

اسمير هاي ضخيم و نازك خون

 

كلروكوئين (جايي كه مقاومت وجود ندارد)

 

نواحي گرمسيري، آفريقا، آسيا،‌

آمريكاي جنوبي

 

بابِزيا ميكروتي

بابِزيوزيس

 

درون سلولي در

RBC ها

 

نيش پشه، تزريق خون

اسمير هاي خون؛ اشكال چهارتايي

(صليب مالتي) در

RBC ها

كليندامايسين به علاوه كوئينين، آتوواكوئون به علاوه آزيترومايسين

 

آمريكا، ‌اروپا

 

توكسوپلاسما گوئديئي توكسوپلاسموزيس

 

درون سلولي در CNS، مغز استخوان

خوردن انگل‌ها در گوشت نادرست پخته شده، خوردن ااسيت‌ ها از مدفوع گربه؛ از راه جفت؛ تزريق خون

 

سرولوژي

(IgG و IgM)

 

پيريمتامين به علاوه سولفاديازين

 

سرتاسر جهان؛ مناطقي كه گربه وجود دارد.

 

اختصارات : CAAT، آزمون آگلوتيناسيون كارت (card agglutination test) براي تريپانوزوم ‌ها؛ CNS، سيستم عصبي مركزي (central nervous systemCSF، مايع مغزي نخاعي (cerebrospinal fluidEIA آنزيم ايمونواسي؛ IM، داخل عضلاني intramuscular؛ IV، داخل وريدي (intravenousO & P،‌ تخم ‌ها و انگل‌ ها؛ PCR، واكنش زنجيره‌ اي پليمراز (polymerase chain reactionRBC، گلبول قرمز (red blood cell).

جدول 2-46. مفاهيم كليدي : تك ياخته‌ هاي انگلي

تك ياخته‌ هاي بحث شده در اين فصل به تاژك داران، آميب‌ ها، اسپور داران، و مژه‌ داران گروه‌ بندي مي ‌شوند.

تاژك داران و آميب‌ ها از راه تقسيم دوتايي تكثير مي‌ گردند، ‌اسپور داران از راه فرآيندي به نام مِروگوني (همچنين موسوم به شيزوگوني) تكثير مي ‌يابند، كه در آن هسته‌ ها پيش از سيتوكاينز، همانند سازي مي‌شوند.

اسپور داران همچنين متحمل نوتركيبي جنسي مي‌ شوند كه به تنوع ژنومي و آنتي ژني مي ‌انجامد.

تك ياخته‌ ها مي ‌توانند در ميزبان به سرعت (طي چند ساعت) تكثير شوند و مي ‌توانند پيدايش سريع علائم را موجب گردند.

عفونت‌ هاي روده ‌اي با خوردن فرم كيستِ مقاوم از نظر محيطي (يا ااسيت) كسب مي ‌شوند؛ عفونت ‌هاي خون كسب شونده از راه ناقل هستند.

درمان عفونت ‌هاي ناشي از تك ياخته ‌هاي درون سلولي (تريپانوزوما كروزي، گونه‌ هاي ليشمانيا، كريپتوسيوريديوم، توكسوپلاسما، و پلاسموديوم) دشوار است، زيرا دارو ها بايد از غشاي پلاسمايي بگذرند. براي بيماري‌ هاي انگلي انساني هيچ نوع واكسني در دسترس نيست.

با توكسوپلاسما (انگل‌ ها در كيست ‌هاي بافتي موسوم به بِرادي زوئيت) و پلاسموديوم ويواكس و پلاسموديوم اوال (انگل‌ها در بافت كبد موسوم به هيپونوزوئيت)‌ عفونت‌ هاي نهفته اتفاق مي ‌افتند.

در عفونت‌ هاي تك ياخته ‌اي منتشر، تب و علائم شبه آنفولانزا رخ داده و غير اختصاصي مي‌ باشند.

برخي از تك ياخته‌ هاي انگلي قادر اند از پاسخ ايمني ميزبان بگريزند، چرا كه آنها درون سلولي بوده و يا متحمل تنوع آنتي ژني مي ‌شوند.

 

 

جدول 3-46. تك‌ياخته‌ هاي انگلي

تك ياخته ‌هاي روده ‌اي

    ژيارديا لامبليا (تاژك ‌دار)

    انتامبا هيستوليتيكا (آميب)

    كريپتوسپوريديوم هومينيس (اسپور دار)

    سيكلوسپورا كايِتانسيس (اسپور دار)

عفونت‌ تك ياخته ‌اي منتقل شونده از طريق جنسي

    تريكوموناس واژيناليس (تاژك‌ دار)

عفونت‌ هاي تك ياخته ‌اي خون و بافت

    تاژك داران

        تريپانوزوما بروسئي رودسيئنس و تريپانوزوما بروسئي گامبيئنس

        تريپانوزوما كروزي

        ليشمانيا دونوواني، ‌ليشمانيا تروپيكا، ليشمانيا مكزيكانا

    آميب ‌ها

        انتامبا هيستوليتيكا (تك ياخته‌ هاي روده‌ اي را ببينيد)

    نگلريا فولِري و آكانتامبا كاستِلانيئي

    اسپور داران

        پلاسموديوم ويواكس، پلاسموديوم فالسيپاروم، پلاسموديوم اوال، و پلاسموديوم مالاريه

        بابزيا ميكروتي

        توكسوپلاسما گونديئي

    ميكروسپوريديوم‌ ها

 

 

 

ژيارديا لامبليا (تاژك ‌دار روده‌ اي)

ارگانيسم

ژيارديالامبليا (كه همچنين ژيارديا دِئودِناليس يا ژيارديا اينتِستيناليس ناميده مي‌ شود)‌ عامل مسبب ژيارديازيس است و تنها پاتوژن تك ياخته ‌اي شايـع مي ‌باشد كه در دِئـودِنوم (اثني عشر) و ژِژُنـوم (تهي روده) انسان ‌هـا يافت مي ‌شود. ژيارديا در دو شكل وجود دارد : اشكل تروفوزوئيت و كيست. تروفوزوئيت ژيارديا لامبليا يك ارگانيسم قلب مانند است، چهار جفت تاژك دارد،‌ و طول آن تقريبـاً μm 15 مي‌ باشد (شكل 1-46، A). يك ديسك (صفحه) مكنده ی مقعر بزرگ روي سطح شكمي، به ارگانيسم در چسبيدن به پرز هاي روده كمك مي‌ كند. همزمان با عبور انگل‌ ها به روده بزرگ،  آنها معمولاً در كيست قرار مي‌ گيرند و كيست‌ ها در مدفوع مي ‌ريزند (شكل 1-46، B). آنها بيضوي بوده،‌ ديواره ‌اي ضخيم دارند،‌ و بسيار مقاوم ‌اند، و به طول μm 14-8 مي ‌باشند؛ آنها به صورت اشكال نابالغ، حاوي دو هسته و به صورت كيست‌ هاي بالغ، واجد چهار هسته ‌اند.

 

انگل شناسي پزشكي - تك ياخته‌ ها (پروتوزوئر ها) - انگل‌هاي كرمي - انگل (پارازيت) بيماري ‌هـاي انگلي - Amebae - رده ‌بندي انگل ‌ها - تك ياخته‌ هاي انگلي - parasitic protozoa - كرم‌ هاي انگي - parasitic helminths - تاژك داران - لاژل داران يا فلاژِلات‌ ها - آميب ‌ها اسپور داران (اسپوروزوئر ها) - مژه‌ داران (سيليات‌ ها) flagellates - پا هاي كاذب (پسودوپود هـا) - جريـان پروتوپلاسمي گونه ‌هاي اِنتامُبا - Entamoeba - ‌نِگلِريا - Naegleria - آكانتامبا Acaanthamoeba - sporozoa - انگل‌هاي مالاريا - گونه‌هاي پلاسموديوم - ciliates - بلانتيديوم كولي - نماتود ها - كرم ‌هاي گرد - roundworms - پِلاتي هِلمِنت‌ ها - كرم‌ هاي پهن - flatworms - نماتود ها - nematodes - پلاتي هلمنت‌ ها platyhelminthes - هرمافروديتيك - ترِماتودا - كرم ‌هاي قلاب ‌دار- flukes - سِستودا - tapeworms - كرم ‌هاي نواري يا كدو - ترماتود ها - trematodes - شيستوزوم‌ هـا - كرم‌ هاي قلاب ‌دار خون - ميراسيديوم مژه‌ دار سركاريا هاي شيستوزوم‌ ها - سستود ها يا كرم‌ هاي نواري - اسكولِكس (scolex) - سيتيسِركوس - تينيا سوليوم - كيست‌ هيداتيك - اكينوكوكوس گرانولوسوس - عفونت‌ هاي تك ياخته ‌اي روده ‌اي - ژيارديا لامبليا (تاژك ‌دار روده‌ اي) - ژيارديا دِئودِناليس - ژيارديا اينتِستيناليس - ژيارديازيس - دئودِنوم (اثني عشر) - ژِژُنـوم (تهي روده) تروفوزوئيت و كيست. ژيارديا لامبليا - انتامبا هيستوليتيكا (آميب روده ‌اي و بافت) - تروفـوزوئيت آميبي -

شكل 1-46. ژيارديـا لامبليا. A : تـروفوزوئيت (μm 15-12). B : كيـست (μm 14-11).

 

آسيب‌ شناسي و بيماري ‌زايي

ژيارديا لامبليا معمولاً براي انسان‌ ها تنها به طور ضعيف بيماري‌ زا است. كيست ‌ها ممكن است به تعداد زياد در مدفوع افراد كاملاً بدون علامت يافت شوند. با اين حال، در برخي از افراد، تعداد زياد انگل ‌هاي متصل شده به ديواره روده ممكن است موجب تحريك و التهاب خفيف مخاط دئودنوم و ژژنوم شوند و متعاقباً اسهال حاد يا مزمن همـراه با هايپرتروفي كِريپت (بزرگ ببش از حد حفـره)، آتـروفي (تحليل) پرز هـا يا مسطح شدن آنها و آسيب سلول‌ هاي اپيتليال را ايجاد كنند. مدفوع ممكن است در زمان‌ هاي مختلف در طول دوره عفونت، آبكي، نيمه جامد،‌ چرب، حجيم، و داراي بوي متعفن باشد. علائم بي ‌حالي، ضعف،‌ كاهش وزن،‌ دردهاي شكمي، اتساع و نفخ شكم ممكن است براي مدت طولاني ادامه يابند. براي افزايش احتمال يافتن كيست‌ ها در اسميـر ها به طور ميكـروسكوپي، جمع آوري نمونه ‌هـاي متعدد مدفوع طي چند روز توصيه مي ‌شود.

 

اپيدميولوژي

ژيارديا لامبليا در سرتاسر جهان وجود دارد. انسان ‌ها از طريق خوردن آب آلوده به مدفوع يا غذاي حاوي كيست‌ هاي ژيارديا يا از طريق آلودگي مستقيم مدفوعي، براي مثال در مراكز مراقبت روزانه، اردوگاه‌ هاي پناهندگان،‌ يـا در جريـان رابطه جنسي دهاني - مقعدي آلوده مي ‌شوند. شيـوع ‌هاي اپيدميك در استراحتگاه‌ هاي اسكي در آمريكا گزارش شده‌ اند، جايي كه بار بالاي فاضلاب يا آلودگي منبع آب به شيوع‌ هاي ناگهاني ژيارديازيس منجر مي ‌شوند. كيست ‌ها مي‌ توانند تا 3 ماه در آب زنده بمانند. شيوع‌ ها در ميان اعضاي كمپ در مناطق بياباني پيشنهاد مي ‌دهند كه انسان ‌ها ممكن است به انواع ژياردياي حيواني از طريق جوندگان،‌ گوزن، گاو، گوسفند، اسب يا حيوانات خانگي آلوده شده باشند.

 

انتامبا هيستوليتيكا (آميب روده ‌اي و بافت)

ارگانيسم

كيست ‌هاي انتامبا هيستوليتيكا تنها در مجراي روده بزرگ و در مدفوع ‌هاي شكل گرفته حضور دارند، و اندازه آنها بين 20-10 ميكرو متر مي ‌باشد (شكل 2-46، A). كيست ممكن است حاوي واكوئل گليكوژن و اجسام كروماتوئيد (توده ‌هايي از ريبو نوكلئو پروتئين) با انتها هاي گرد مشخص (در مقايسه با كروماتوئيدال ‌هاي باريكه ‌اي [تراشه ای] در كيست‌ هاي در حال نمو انتامبا كولي) باشد. تقسيم هسته ‌اي در كيست رخ داده، يك كيست چهـار هسته‌ اي ايجـاد مي ‌شود و اجسـام كروماتوئيد و واكوئل گليكوژن ناپديد مي ‌گردنـد. تشخـيص در اكثر مـوارد بـه ويژگي ‌هـاي كيست تكيـه مي ‌كند، زيـرا تروفوزوئيت ‌ها معمولاً تنها در مدفوع ‌هاي اسهالي در موارد فعال و فقط براي چند ساعت بقا دارند.

    تروفـوزوئيت آميبي تنها فـرم حاضـر در بافت است (شكل 2-46، B). سيتوپلاسم دو ناحيه دارد. حاشيـه بيرونيِ شفاف (هياليـن) و منطقه درونيِ دانه دار (گرانولار) كه ممكن است حاوي گلبول ‌هاي سفيد (شاخص بيماري) باشد، و معمولاً حاوي باكتري ‌ها نيست. غشاي هسته ‌اي توسط گرانول ‌هاي ريز و منظم كروماتين با يك جسم مركزي كوچك (اندوزوم يا كاريوزوم) آستر گرديده است.

 

سكوم - روده كور- التهاب آميبي - توده گرانولوماتوس تومور مانند (آمیبوما) متاستاتيك - فرا گسترده شونده - خمیر ماهی کولی anchovy paste - كريپتوسپوريديوم - كريپتوسپوريديوزيس - سيكلوسپورا (اسپوروزوئر روده ‌اي) - عفونت تك ياخته ‌اي منتقل شونده جنسي - تريكوموناس واژيناليس - تاژك دار ادراري تناسلي - تروفوزوئيت (بدون مرحله كيست) - عفونت‌ هاي تك ياخته ‌اي خون و بافت - تاژك داران خون - هموفلاژِلات ‌ها (تاژك داران خون) - بيماري خواب - sleeping sickness - مگس ‌هـاي تسه تسه - tsetse flies - گلوسينا - تريپانوزوما بروسئي روديسيئنس - تريپانوزوما بروسئي گامبيئنس - بيماري شاگاس - Chagas disease - ساس‌ هاي بوسنده - - kissing bugs - ترياتوما - تريپانوزوما كروزي - ليشمانيازيس جلدي - زخـم شرقـی - Oriental sore - اسپونديـا - espundia - كالا آزار - kala-azar - توسط پشه خاكي - فِلِبوتوموس در دنياي قديم و لوتزوميا در دنياي جديد - Old World - New World - تريپانوزوما بروسئي روديسيئنس - تريپانوزوما بروسئي گامبيئنس - تريپوماستيگوت - تريپانوزوما بروسئي روديسيئنس - تريپانوزوما بروسئي گامبیئنس - تريپانوزوما بروسئي بروسئي - بيماري خواب در احشام و حيوانات شكار شانكر تريپانوزومي - تريپانوزوم‌ هايِ آفريقايي - كمپلكس تريپانوزوما بروسئي - گليكوپروتئين‌هاي سطحي واريانت - variant surface glycoproteins - گلوسينا مورسيتانس - گلوسينا پاليديپِس - گلوسينا فوسكيپِس - ساوانا (دشت بی درخت) بوشبوك (بز كوهي آفريقايي) - تريپانوزوما كروزي (تاژك‌ دار خون) - آماستيگوت - كينتوپلاست - ساس ترياتومين - شاگوما ت رومانا - Romaña’s sign - لنف آدنيت - تورم گره‌ هاي لنفاوي - بيماري شاگاس برزيلي - مگا اِسوفاگوس (بزرگ شدن مري) - مگا كولون (بزرگ شدن روده بزرگ) - تريپانوزوميازيس آمريكايي (بيماري شاگاس) - گونه‌ هاي ليشمانيا (تاژك ‌داران خون) - ليشمانيازيس جلدي زخـم شرقـي - Oriental sore - جـوش بغداد Baghdad boil - زخـم جلدي مـرطوب - wet cutaneous sore - زخم جلدي خشك - dry cutaneous sore - زخم چيكلرو - chiclero ulcer - يوتا - uta اسپونديا - espundia - ليشمانيازس احشايي - كالا آزار - kala-azar - تب سياه - black fever -

 

شكل 2-46 . انتامبا هيستوليتيكا. A : كيست (μm 15-12) با 2 (از 4) هسته و يك جسم كروماتوئيد. B : تروفوزئيت (μm 20-10).

 

آسيب شناسي و بيماري زايي آميبيازيس تهاجمي

تخمين زده مي ‌شود كه حدود 50 ميليون مورد بيماري تهاجمي در هر سال با بيش از 100,000 مرگ رخ دهد. هنگامي كه تروفوزوئيت ‌هاي انتامبا هيستوليتيكا به اپيتليوم روده هجوم ببرند و زخم‌ هايي گسسته با مركزي به اندازه سر سوزن و لبه ‌هاي برآمده را ايجاد كنند كه از آنها مخاط، سلول‌ هاي نكروزه، و آميب‌ ها عبور نمايند، بيماري پديد مي‌ آيد. تروفوزوئيت‌ ها در روي مخاط عضلاني روده تكثير و تجمع پيدا كرده،‌ اغلب به طور جانبي گسترش مي يابند. گسترش جانبي سريعِ آميب‌ هاي تكثير شونده ادامه يافته، مخاط را از زير تخريب مي سازد و زخم مشخص "فلاسك مانند" آميبيازيس اوليه را به وجود مي ‌آورد : يك نقطه كوچك از ورود، راهي باريك را ميان مخاط در ناحيه نكروزه ‌ي گسترش يافته در زير مخاط ايجاد مي‌ كند. معمولاً‌ در اين زمان تهاجم باكتريايي رخ نمي ‌دهد، واكنش سلولي محدود است، و آسيب از نكروز ليتيك ناشي مي ‌شود.

    گسترش بعدي ممكن است كلني ‌هاي آميب‌ ها را به هم در آميزد، و نواحي وسيعي از سطح مخاط را تحليل ببرد. تروفوزوئيت‌ ها ممكن است به لايه‌ هاي عضلاني و گاهاً غشا هاي سروزي نفود نمايند، و در حفره صفاق سوراخ ايجاد كنند. بزرگ شدن بعدي ناحيه نكروزه، تغييراتي كلي را در زخم به وجود مي ‌آورد، كه ممكن است لبه‌ هاي آويزانِ در هم، تهاجم باكتريايي ثانويه، و تجمع گلبول ‌هاي سفيد نوتروفيلي را توسعه دهد. ضايعات روده‌ ايِ ثانويه ممكن است به صورت گسترش يافته ‌هايي از ضايعه اوليه (معمولاً در سِكوم [روده كـور]، آپانديس، با بخشي نـزديك از روده بـزرگ صعـودي) بروز پيدا كنند. ارگانيسم ‌هـا ممكن است به دريچـه ايلئوسِكال يا ايلئوم انتهايي رفته، عفونت مزمـن را موجب شوند. روده بزرگ سيگموئيد و ركتوم جايگاه‌ هاي مناسبي براي ضايعات بعدي هستند. يك التهاب آميبي يا توده گرانولوماتوس تومور مانند (آمیبوما) ممكن است روي ديواره روده شكل گيرد، كه گاهي اوقات آنچنان رشد بزرگي دارد كه مجراي روده را مسدود مي ‌سازد.

    عواملي كه تهاجم آميب‌ ها را تعيين مي‌ كنند عبارتند از : تعداد آميب ‌هاي خورده شده، ظرفيت پاتوژنيك سويه انگل، فاكتور هاي ميزباني نظير تحرك روده، كارآمدي ايمني، و حضور باكتري‌ هاي روده‌ اي مناسب كه رشد آميبي را افزايش مي ‌دهند. شناسايي صحيح و به موقع گونه ‌هاي انتامبا همچنان    به صورت يك مشكل مهـم باقي مانده است. تروفوزئيت‌ هـا، به ويـژه با گلبول‌ هاي قرمز در سيتوپلاسم، كه در مدفوع ‌هاي مايع يا نيمه شكل گرفته يافت مي ‌شوند شاخص بيماري مي ‌باشد.

    علائم بر اساس جايگاه و شدت ضايعات تا حد زيادي متفاوت ‌اند. در بمياري جدي، حساسيت شديد شكمي، اسهال خوني شديد، از دست دادن آب بدن،‌ و ناتواني حادث مي ‌شوند. در بيماري كمتر حاد، شروع علائم معمولاً تدريجي است و اغلب رويداد هايي از اسهال،‌ درد هاي شكمي، تهوع و استفراغ، ‌و تمايل فوري به اجابت مزاج را شامل مي ‌گردد. معمولاً هفته ‌ها درد شكمي، ‌ناراحتي عمومي، از دست دادن اشتها، و كاهش وزن، همراه با خستگي عمومي وجود خواهد داشت. علائم ممكن است طي 4 روز پس از مواجهه مشاهده شوند، ممكن است تا يك سال بعد پديد آيند، يا آنكه هيچگاه ديده نشوند.

    عفونت خارح روده ‌اي، مِتاستاتيك (فرا گسترده شونده ) است و با گسترش مستقيم از روده،‌ به ندرت اتفاق مي ‌افتد. رايـج‌ ترين شكل، هپاتيت آميبي يا آبسه كبدي است (در 4% از عفونت‌ هـاي باليني يا بيشتر)، كه تصور مي ‌شود به دليل ميكرو آمبولي (لخته ‌هـاي لكه ‌اي كوچك در جريان خون)، از جمله تروفوزئيت‌ هاي حمل شده از گردش خون پورتـال، باشد. گمان مي‌ رود ميكرو آمبولي كبدي با تروفوزئيت ‌ها، يك همراه شايع براي ضايعات شكمي باشد، اما اين ضايعات كانوني منتشر به ندرت پيشرفت مي‌نمايند. یک آبسه حقیقیِ آمیبی، بدون تراکم و تشکیل دیواره، پیشرونده، غیـر چرکی (مگر با عفونت ثانویه)، و مخرب، است. محتويات نكروزه، و از نظر باكتريولوژيكي استريل ‌اند و آميب‌ هـای فعال به ديواره محدود مي‌ گردند. مشخصه ی "خمیـر مـاهی کولـی" (anchovy paste) در آبسه هـا تولیـد، و در تخلیه های جراحی دیده می شود. بیش از نیمی  از بیماران مبتلا به آبسه کبدیِ آمیبی، تاریخچه ای از عفونت روده ای را ندارند، و تنها یک هشتم از آنها کیست ها را به مدفوع خود انتقال داده اند. به ندرت، آبسه های آمیبی ممکن است در دیگر نقاط (ریه، مغز، طحال) روی دهند. هر عضو یا بافتِ در تماس با تروفوزوئیت های فعال ممکن است به جایگاهی براي تهاجم و آبسه تبدیل شود. آبسه كبـدي، كه معمولاً بـه صورت برآمـدگي سمت راست ديافـراگم نشان داده مي ‌شود را مي‌ تـوان با اولتـرا سونوگرافي، توموگرافي رايانه ‌اي، تصوير برداري رزونانس مغناطيسي، يا اسكن راديوايزوتوپ مشاهده نمود. معمولاً آزمون های سرولوژی در این موارد قویاً مثبت اند.

 

ساير آميب ‌هاي روده ‌اي

اكنون انتامبا هيستوليتيكاي تهاجمي يا پاتوژنیک گونه ‌اي متمايز از شايع‌ترين گونه همسفره غير پاتوژنِ ساكن در مجراي روده، يعني انتامبا ديسپار، لحاظ مي‌گردد. نام انتامبا هيستوليتيكا تنها براي شكل پاتوژنیک اختصاص يافته است. انتامبا ديسپار و انتامبا موشكُوْسْكيئيِ خويشاوند،‌ بر اساس آناليز هـاي ايزو آنزيمي و ژنتيكي،‌ حتي به رغم همانندیِ ميكروسكوپي، گونه‌ هاي متمايـزي هستند. انتامبا هيستوليتيكا را نه تنها از انتامبا ديسپار و انتامبا موشكوسكيئي، بلكه همچنين بايد از چهار ارگانيسم آميب مانند ديگر كه آنها نيز انگل روده‌ اي انسان ‌ها اند، بازشناخت. اين چهار ارگانيسم عبارتند از : (1) انتامبا كولي، كه بسيار شايع است؛ (2) دي انتامبا فراژيليس (يك تاژك‌ دار)، تنها انگل روده ‌اي به غير از انتامبا هيستوليتيكا كه به عنوان عامل مسبب اسهال و سوء هاضمه مورد ظن بوده، اما تهاجمي نيست؛ (3) ايئودامبا بوتسچِليئي؛ و (4) اندوليماكس نانا. براي تشخيص انتامبا هيستوليتيكا از ديگر فرم ‌ها، تجربه قابل توجهي نياز است، اما انجام اين كار لازم مي ‌باشد، زيرا تشخـيص نادرست اغلب به درمان غيـر ضروري، درمان بيش از انـدازه، يا شكست در درمان منجر مي ‌شود.

    كيت ‌هاي آنزيم ايمونواسي (EIA) براي تشخيص آمبيازيس، هنگامي كه مدفوع‌ ها منفي ‌اند، به طور تجاري در دسترس قرار دارند. آزمون ‌هاي EIA براي شناسايي آنتي ژن آميبي در مدفوع نيز حساس و براي انتامبا هيستو ليتيكا اختصاصي‌ اند و مي ‌توانند بين عفونت‌ هاي پاتوژن و غير پاتوژن فرق بگذارند.

 

اپيدميولوژي

انتامبا هيستوليتيكا پراكنش جهاني دارد. اين ارگانيسم عمدتاً در كشور هاي در حال توسعه، كه در آنها سيستم ‌هاي فاضلاب و بهداشت ضعيف است، شايع مي ‌باشد. عفونت ‌ها از راه مدفوعي - دهاني انتقال مي‌يابند، كيست‌ها معمولاً همراه با آب، سبزيجات، و مواد غذاييِ آلوده خورده مي‌ شوند؛ مگس ‌ها نيز با انتقال در نواحي آلوده به مدفوع ارتباط دارند. اكثر عفونت ‌ها بدون علامت ‌اند، و اشخاص بدون علامتي كه حاوي كيست مي ‌باشند، منبعي از آلودگي براي شيوع‌ها در مكان‌هايي هستند كه در آنجا فاضلاب به ذخيره آب نشت مي‌كند يـا بهداشت ناقص است (مانند مؤسسات رواني، سالمنـدان يا كودكـان يا زندان‌ ها).

 

كريپتوسپوريديوم (اسپوروزوئر روده ‌اي)

گونه‌ هاي كريپتوسپوريديوم،‌ به طور مشخص، كريپتوسپوريديوم هومينيس مي ‌توانند روده را در افرادی که سیستم ایمنیِ به خطر افتاده دارند (مانند مبتلايان به ايدز) آلوده سازند و اسهال شديد و مقاوم به درمان را موجب گردند. آنها مدت ‌ها به عنوان انگل ‌هاي جوندگان،‌ مرغ، ميمون ‌هاي رزوس، گاو و سايـر علف خواران شناخته مي ‌شدند و احتمالاً عامل ناشناخته گاستـرو انتريت خفيف و خود محدود شونده و اسهال در انسان‌ ها بودند. ااسيت ‌هـا μm 5-4 انـدازه دارند و بـه تعداد زيـاد در مدفوع مي ‌ريـزند و بلافاصله عفونت‌ زا هستند. هنگامي كه ااسيت‌ها به همراه غذا و آب آلوده خورده شوند، اسپوروزوئيت ‌ها از كيست خارج گشته و سلول ‌هاي روده ‌اي را مورد هجوم قرار مي‌ دهند؛ انگل‌ ها درون بخش آپيكالي (واقع در رأس) سلول ‌هاي روده به طور غيـر جنسي به تكثير مي ‌پردازند؛ سپس، آزاد شده، براي شروع يك چرخـه جديد، ساير سلول‌ هـاي روده‌ اي را آلوده مي‌ كنند. آنها همچنين از توليد مثل جنسي برخوردار اند،‌ و ميكروگامت ‌هاي نر و ماكروگامت‌ هاي ماده را به وجود مي ‌آورند، كه پس از ادغام، ااسيت‌ ها را ايجاد مي ‌نمايند.

 

آسيب شناسي و بيماري ‌زايي

كريپتوسپوريديوم در حاشيه پر زدار سلول ‌هاي اپيتليال مخاط دستگاه گوارش، به ويژه در سطح پرز هاي روده كوچك تحتاني ساكن مي ‌شود (شكل 3-46، A) ويژگي باليني بارز كريپتوسپوريديوزيس اسهال آبكي است، كه در اشخاص سالم،‌ خفيف و (ظرف 2-1 هفته) خود محـدود شونـده مي ‌باشد، اما ممكن است در افراد دچار سیستم ايمنيِ به خطر افتاده، در كودكان،‌ يا در سالمندان، شديد و طولاني مدت باشد. روده كوچك شايـع ‌ترين جايگاه آلوده شونـده است، اما كريپتوسپوريديوم همچنين در ساير اندام‌ ها از جمله ديگر اندام‌ هاي دستگاه گوارش و در ريه ‌ها يافت شده است.

    تشخيص به شناسايي ااسيت‌ ها در نمونه‌ هاي تازه مدفوع بستگي دارد. تكنيك‌ هاي تغليظ مدفوع با استفاده از رنگ ‌آميزي تغيير يافته اسيد - فست معمولاً لازم هستند. (شكل 3-46، B). آزمونِ مبتني بر مونوكلونال آنتي بادي مي ‌تواند عفونت‌ هاي سطح پايين را بشناسد، و ميكروسكوپ فلئورسنت با رنگ ‌آميزي اورامين سودمنـد است. در حال حاضر، آزمون ‌هـاي EIA براي شناسايي آنتي ژن مدفوعي در دسترس قرار دارند.

 

ليشمانيا تروپيكا - ليشمانيا ماژور - ليشمانيا مكزيكانا - ليشمانيا برازيلئنسيس -جوش دهلي - Delhi boil - ليشمانيا اتيوپيكا - ليشمانيازيس منتشر شونده - ليشمانيا برازيليئنسيس گويانئنسيس - ليشمانيا دونوواني - ليشمانيازيس احشايي يا كالا آزار - هايپرپلازي (پرياختگي) - ليشمانوئيد پوستي پس از كالاآزار - post-kala-azar dermal leishmanoid - سازمان بهداشت جهاني - world health organization - WHO - انتامبا هيستوليتيكا (آميب بافت) - نگلريا فولري - آکانتامبا كاستلانيئي - بالاموتيا ماندريلاريس - آميب آزاد زي - مننگو انسفاليت آميبي اوليه - PAM - primary amebic meningoencephalitis - انسفاليت آميبي گرانولوماتوس - GAE - granolomatous amebic encephalitis - كراتيت (التهاب قرنيه) - پلاسموديوم ويواكس - پلاسموديوم فالسيپاروم - پلاسموديوم مالاريِه - پلاسموديوم اوال - پشه‌ هاي آنوفل ماده - اسپوروزئيت ‌ - اگزواريتروسیتيك - مالارياي باليني عـود (rel- apse) - برگشت (recrudescence) - ترومبـوز (لخته در عروق) - ايسكِمي موضعي (كاهش جريان خون به يك عضو) - مالارياي مغزي - تب شديد مالاريايي - مالارياي سرد - تب بِلَك واتِر - algid malaria - - blackwater fever ادرار سياه يا قرمز تيره - حملات دوره ‌اي در مالاريا - كم خوني نورموسيتيك - پشه‌ بند هاي آغشته به پيريترين - pyrethrin - به عقب راندن مالاريا - Roll back malaria بابزيا ميكروتي (اسپوروزوئرخون) - تب گاو تگزاس (تب آب قرمز) - بابزيا ميكروتي - توكسوپلاسما گونديئي (اسپوروزوئر بافت) -

 شكل 3-46. كريپتوسپوريديوم A : برش هيستولوژيك از روده با ارگانسيم‌ ها (پيكان ‌ها) در بخش آپيكاليِ سلول ‌هاي مخاط. B : رنگ صورتي ااسيت‌ ها (μm 5-4) در نمونه‌ هاي مدفوع، ناشي از رنگ ‌آميزي اسيد - فست است. 

 

اپيدميولوژي

دوره كمـون براي كريپتوسپوريديوزيس بين 1 تا 12 روز است و بيماري از مدفوع حيوان يا انسان آلوده يا از طريق آب يا غذاي آلوده به مدفوع كسب مي ‌گردد. براي كساني كه در معرض خطر ‌اند (افرادِ دچار سیستم ايمنيِ به خطر افتاده، و اشخاص كم سن يا سالمند) اجتناب از مدفوع حيواني و توجه دقيق به بهداشت ضروري است. ارگانيسم ‌ها پراكنش جهاني دارند و احتمالاً بخش قابل توجهي از جمعيت انساني را به طور بدون علامت آلوده مي ‌سازد. شيوع‌ هاي گاه به گاه نظير، شيوعي كه در اوايل سال 1993 در شهر ميلواكي (شهري در جنوب شرقي ويسكانسين در حاشیه درياچه ميشيگان) اتفاق افتاد و بيش از 400,000 نفر را تحت تأثير قرار داد، مي‌ توانند نتيجه ی حفاظت نادرست يا تصفيه ناكافي منابع آب در مراكز شهري بزرگ باشند. در اين  مثال، ظاهراً كود گاو از مزارع بزرگ لبني، منشأ آلودگي منبع آب بود. ظرفيت كمتر از 30 ارگانيسم براي شروع يك عفونت – و توانايي انگل در تكميل چرخه حيات خود، ‌از جمله مرحله جنسي،‌ در همان فرد – پيدايش عفونت‌هاي وخيمِ غالباً مشاهده شونده در مبتلايان به سركوب ايمني را ممكن مي ‌سازد.

 

سيكلوسپورا (اسپوروزوئر روده ‌اي)

ارگانيسم

چرخه حيـات سيكلوسپورا به چرخه حيـات كريپتوسپوريديوم شباهت دارد و  به نظر مي‌ رسد تنها يك ميزبان را در بر مي ‌گيرد. اگرچه، سيكلوسپورا در اين كه ااسيت‌ هاي آن بلافاصله پس از عبور به مدفوع عفونت ‌زا نيستند، از كريپتوسپوريديوم متفاوت است. بـرخلاف ااسيت‌ هاي كريپتوسپوريديوم، كه در مدفوع عفونت ‌زا انـد، چند روز تا چند هفته زمان مي ‌برد تا ااسيت ‌هاي سيكلوسپورا عفونت زا شوند، و به این دليل، وقوع انتقال مستقيم شخص به شخص از طريـق مواجهه مدفوعي بعيد است. سيكلوسپوريازيس از دهـه 1990 تا كنون، ‌با عفونت‌ هـاي منتقله از راه آب، منتقله از راه مواد غذايي از انواع مختلفي از محصولات تازه، از جمله تمشك ‌ها، ‌مِسكِلون (مخلوطي از سبزي‌ هاي برگ دار جوان،‌ اغلب شامل كاهوي جوان،‌ مورد استفاده به عنوان سالاد)، و ريحان مرتبط بوده است.

 

بيماري ‌زايي و آسيب شناسي

معماريِ تغيير يافته مخاط با كوتاه شدن پرز هاي روده در نتيجه ی ادم منتشر و ارتشاح سلول ‌هاي التهابي، به اسهال، بي ‌اشتهايي، خستگي، و كاهش وزن منجر مي ‌شود. دوره علائم در ميان اشخاص درمان نشده و غير ايمن اغلب طولاني است، اما با علائم بهبودي - عود كه چند هفته تا چند ماه دوام مي ‌آورند، در نهايت خود محدود شونده مي ‌باشد. دوره كمون براي عفونت‌ های سيكلوسپورا، مشابه عفونت‌ هاي كريپتوسپوريديوم، حدود 1 هفته است. درخواست‌ هاي اختصاصي براي آزمون آزمايشگاهي سيكلوسپورا (همان آزمون‌ هـاي مربوط بـه كريپتوسپوريديوم) به هنگـام بررسي مدفوع براي ااسيت ‌ها (μm 10-8)،‌ كه اسيد - فست مثبت (مايل به قرمز) هستند، لازم است. عفونت ‌هاي سيكلوسپورا با تري متوپريم - سولفامتوكسازول (TMP-SMZ) قابل درمان مي‌باشند.

 

عفونت تك ياخته ‌اي منتقل شونده جنسي

تريكوموناس واژيناليس (تاژك دار ادراري تناسلي)

ارگانيسم

تريكوموناس واژيناليس تنها به صورت تروفوزوئيت (بدون مرحله كيست) وجود دارد؛ اين ارگانيسم از چهار تاژك آزاد كه از يك ساقه منفرد به وجود مي ‌آيند، و يك تاژك پنجم كه غشايي مواج را شكل مي ‌دهد برخوردار است. تريكوموناس واژيناليس گلابي شكل بوده و تقريباً μm 20 طول و μm 10 عرض دارد.

 

بيماري ‌زايي و آسيب شناسي

تريكوموناس واژيناليس به طور جنسي منتقل مي ‌شود، ‌و اكثر عفونت ‌ها هم براي زنان و هم براي مردان بدون علامت هستند. در زنان، عفونت به طور معمول به بخش بیـرونی اندام تناسلی، ‌واژن، و دهانـه رحم محـدود است، و معمولاً به رحم گسترش نمي ‌يابـد. سطوح مخاطي ممكن است حساس،‌ ملتهب، ساييده، و پوشش داده شده با ترشحات زرد يا كِرم رنگ پر از كف شوند. در مـردان،‌ پروستات، كيسه‌ هـاي مني و پيشابراه ممكن است آلوده گردند. علائم و نشانه ‌ها در زنان، علاوه بر ترشحات فراوان واژني مشتمل بر حساسيت موضعي، خارش، و سوزش مي ‌باشند. حـدود 10% از مردان آلوده،‌ ترشح پيشابراهي سفيد و رقيق دارند. دوره كمون از حدود 5 تا 28 روز متغیر است.

 

اپيدميولوژي

تريكوموناس واژيناليس انگلي شايع در مردان و زنان است. انتقال آن از طريق رابطه جنسي است، اما حوله ‌ها، تجهيزات دوش،‌ ابزار هاي معاينه،‌ و ساير اشياي آلوده ممكن است مسئول برخي از عفونت‌ ها باشند. نوزادان ممكن است در هنگام تولد آلوده شوند. كنترل عفونت تريكوموناس واژيناليس همواره مستلـزم درمان هر دو شريك جنسي است. تا زماني كـه عفونت در هـر دو طرف ريشه كن نشده است، بايد در طول مقاربت، حفاظت مكانيكي (كاندوم) مورد استفاده قرار گيرد.

 

عفونت‌ هاي تك ياخته ‌اي خون و بافت

تاژك داران خون

هموفِلاژِلات ‌ها (تاژك داران خون) براي انسان‌ ها شامل جنس‌ هاي تريپانوزوما و ليشمانيا هستند (جدول 4-46). دو نوع متمايز از تريپانوزوم ‌هاي انساني وجود دارد : (1) آفريقايي، كه موجب بيماري خواب (sleeping sickness) مي‌ شود و تـوسط مگس ‌هـاي تِسِه تِسِه [tsetse flies] (مانند گِلوسينا): انتقال مي ‌يابد : تريپانوزوما بروسئي روديسيئنس و تريپانوزوما بروسئي گامبيئنس؛ (2) آمريكايي، كه موجب بيماري شاگاس (Chagas disease) مي ‌شود و توسط ساس‌ هاي بوسنده [kissing bugs] (مانند تِرياتوما) انتقال مي ‌يابند : تريپانوزوما كروزي. جنس ليشمانيا، كه به تعدادي گونه‌ ي آلوده كننده انسان‌ ها تقسيم مي ‌گردد، باعث ايجـاد ليشمانيازيس جلدي (زخـم شرقـی [Oriental sore]، مخـاطي جلدي (اسپونديـا [espundia]) و احشايي (كالا آزار [kala-azar] مي ‌شود. تمام اين عفونت‌ ها توسط پشه خاكي (فِلِبوتوموس در دنياي قديم و لوتزوميا در دنياي جديد) انتقال پيدا مي‌ كنند [Old World : دنياي قديم، نيمكره شرقي؛ بخشي از جهان (عموماً اروپا، آسيا و آفريقا) كه پيش از كشف آمريكا شناخته شده بود. New World : دنياي جديد : نيمكره غربي؛ آمريكا].

 

 

جدول 4-46. مقايسه گونه‌ هاي تريپانوزوما و گونه‌ هاي ليشمانيا

هموفلاژلات ‌ها (تاژك ‌داران خون)

بيماري

ناقل

مراحل در انسان‌ ها

تريپانوزوما بروسئي رودیسيئنس

بيماري خواب آفريقايي (حاد)

مگس تسه تسه

تريپوماستيگوت‌ ها در خون

تريپانوزوما بروسئي گامبيئنس

بيماري خواب آفريقايي (مزمن)

مگس تسه تسه

تريپوماستيگوت‌ ها در خون

تريپانوزوما كروزي

بيماري شاگاس

ساس بوسنده

تريپوماستيگوت ها در خون؛

آماستيگوت‌ هاي درون سلولي

گونه‌ هاي ليشمانيا

ليشمانيازيس جلدي،

مخاطي جلدي، و احشايي

پشه خاكي

آماستيگوت ‌هاي درون سلولي

در ماكروفاژ ها و مونوسيت ‌ها

 

 

 

تريپانوزوما بروسئي روديسيئنس و تريپانوزوما بروسئي گامبيئنس

(تاژك‌ داران خون)

ارگانيسم ‌ها

جنس تريپانوزوما به صورت تريپوماستيگوت، با جسمي طويل كه توسط يك غشاي مواج طولي جانبي حمايت مي‌شود، و يك تاژك كه لبه آزاد غشا را حاشيه مي‌ گذارد و در انتهاي قدامي در قالب يك زائده شلاق مانند بيرون مي ‌آيد، در خـون به نظر مي ‌رسد (شكل 4-46). كينِتـوپلاست (DNA ی حلقوي درون هر ميتوكندري) جسمي به طور تيره رنگ گرفته است كه بلافاصله در مجاورت جسمي پايه استقرار دارد كه تاژك از آن ناشي مي‌ شود. تريپانوزوما بروسئي روديسيئنس و تريپانوزوما بروسئي گامبیئنس و تريپانوزوما بروسئي بروسئي (عامل مسبب بيماري خواب در احشام و حيوانات شكار) از نظر مورفولوژيكي غير قابل تشخيص‌ اند، اما از لحاظ بيوشيميايي،‌ اكولوژيكي، و اپيدميولوژيكي متفاوت مي ‌باشند.

 

آسيب شناسي و بيماري ‌زايي

تريپانوزوم‌هاي عفونت ‌زاي تريپانوزوما بروسئي گامبيئنس و تريپانوزما بروسئي روديسيئنس از طريق گزش مگس تسه تسه وارد و در جايگاه تلقيـح تكثير مي ‌شوند، و سفتی و تورم متغيير (ضايعه اوليه) را ايجاد مي ‌كنند، كه ممكن است تا تشكيل شانكِر تريپانوزومي پيشرفت نمايد. فرم‌هاي آفريقايي در خون، به علاوه در بافت لنفي، به طور خارج سلولي به صورت تريپوماستيگوت ‌ها تكثير مي ‌شوند. آنها به گره‌ هـاي لنفاوي، جريان خون و در مراحل پاياني به سيستم عصبي مركزي (CNS) گسترش مي‌يابند، و در CNS سندرم شاخص بيماري خواب را پديد مي ‌آورند : خستگي، ‌ناتواني در خوردن، از دست دادن بافت، بيهوشي و مرگ.

 

شكل 4-46. تريپوماستيـگوت‌ هـاي تريپانوزوما بروسئي گامبيئـنس (يـا تريپانوزوما بروسئي روديسيئـنس، در عمل غير، قابل تشخيص) در يك اسمير خون (گلبول هاي قرمز = μm 10).

 

    درگيري CNS اصلي ‌تريـن مشخـصه تريپانوزوميازيس آفـريقايي است. تريپانوزوما بروسئي روديسيئنس در حـدود 1 مـاه و تريپانوزوما بروسئي گامبيئنس در چند ماه در مايع مغزي نخاعي نمايان مي‌ گردند، اما هر دو به تعداد اندك حضور دارند. عفونت تريپانوزوما بروسئي گامبيئنس مزمن است و به مننگو انسفاليت منتشر پيشرونده، با مرگ ناشي از سندرم خواب معمولاً بعد از 2-1 سال، منجر مي‌ شود. تريپانوزوما بروسئي روديسيئنس كه با سرعت بيشتري كشنده است، خواب آلودگي و كُما را تنها در طول هفته‌ هاي پاياني عفونت ايجـاد مي ‌كند. تريپانوزوم‌ هـا از طريـق جفت انتقال مي ‌يابنـد،‌ و عفونت‌ هاي مادرزادي در مناطق هايپر اندميك رخ مي ‌دهند.

    تريپانوزوم‌ هايِ آفريقايي كمپلكس تريپانوزوما بروسئي قابل توجه هستند، در اين كه از طريق يك سري از گليكو پروتئين ‌هاي سطحيِ كنترل شده كه سطح ارگانيسم را مي‌ پوشانند (گليكوپروتئين‌هاي سطحي واريانت يا VSG [variant surface glycoproteins])، متحـمل تغييـرات آنتي ژني مي شوند. امواج پي در پي انگل ‌ها در جريان خون ميزبان هر كدام با يك پوشش متمايز، پوشيده شده‌ اند. اين فرآيند در نتيجه‌ ي تغييرات القا شده‌ ي ژنتيكي روي گليكـو پروتئيـن سطحي است. با توليـد غشا هـاي سطحيِ آنتي ژنيكِ مختلف، انگل قـادر است از پاسخ آنتي بادي ميزبـان بگريـزد. هر جمعيت كاهش مي‌ يابد، اما بي ‌درنگ نوع آنتي ژنيك ديگري پيش از زدوده شدن نوع قبلي، جايگزين مي‌ گردد. تصور مي‌ شود هر تريپانوزوم حدود 1000 ژن VSG داشته باشد، كه اين مثالي از تشكيل ژن موزائيك است.

 

اپيدميولوژي

تريپانوزوميازيس آفريقايي به مناطق حاوي مگس تسه تسه محدود مي ‌شود. تريپانوزوما بروسئي گامبيئنس، منتقل شونده توسط مگس تسه تسه كنار رودخانه، موسوم به گلوسينا پالپاليس و چند ناقل تسه تسه ديگر مربوط به جنگل‌هاي مرطوب، از غرب تا مركز آفريقا گسترش يافته است و يك عفونت نسبتاً مزمن با درگيري پيشرونده CNS را ايجاد مي ‌كند. تريپانوزوما بروسئي روديسيئنس، منتقل شونده توسط گلوسينا مورسيتانس،‌ گلوسينا پاليديپِس،‌ و گلوسينا فوسكيپِس در ساوانا (دشت بی درخت) شرق و جنوب شرقي آفريقا، با كانون آن در درياچه ويكتوريا، وجود دارد. اين ارگانيسم تعداد كمتري از موارد را ايجاد مي‌ كند، اما ويرولانت ‌تر است. بوشبوك (بز كوهي آفريقايي) و ساير بز هاي كوهي ممكن است به عنوان مخزن تريپانوزوما بروسئي روديسيئنس به خـدمت گرفته شونـد،‌ در حالي كه مخـزن اصلي تريپانوزوما بروسئي گامبيئنس انسان مي ‌باشد. كنترل به جستجو براي یافتن و سپس درمان افراد مبتلا به بيماري؛ کنترل رفت و آمد مردم به مناطق حاوي مگس؛ استفاده از حشره‌ كش‌ ها در وسايل نقليه، و سازمان دادن به كنترل مگس، عمدتاً با حشره‌ كش‌ هاي هوايي و تغيير زيستگاه ‌ها، بستگي دارد. كنترل تماس با حيوانات مخزن دشوار است،‌ و مواد دافع حشرات در برابر گزش‌ هاي مگس تسه تسه ارزش اندكي دارند.

 

تريپانوزوما كروزي (تاژك‌ دار خون)

ارگانيسم

تريپانوزوما كروزي داراي سه مرحله نموي است : اپيماستيگوت ‌ها در ناقل، تريپوماستيگوت‌ ها (در جريان خون)،‌ و يك مرحله داخل سلولي گِرد شده به نام آماستيگوت. فرم ‌هـاي خوني تريپانوزوما كروزي در اوايل مرحله حاد و در فواصل پس از آن به تعداد كمتر حضور دارنـد. آنها تريپوماستيگوت ‌ها در نمونه‌ هاي رنگ ‌آميزي شده، با كينتوپلاست ‌هاي انتهايي بزرگ و گرد مشخص هستند،‌ اما تشخيص آنها به لحاظ مورفولوژيك از تريپانوزوم‌ هاي آفريقايي دشوار است.

    فرم ‌هاي بافتي، كه در عضله قلب، كبد، و مغز بيشتر شايع ‌اند به صورت آماستيگوت نمو پيـدا مي‌ كنند و پس  تهاجم به سلول ميزبـان يا فاگوستيـوز انگل، تكثير گشته، يك كلني داخل سلولي را به وجـود مي ‌آورند (شكل 5-46).

 

شكل 5-46. كلني ‌هاي آماستيگوت‌ تريپانوزوما كروزي (پيكان‌ ها) در عضله قلب. در مقاطع بافت، آماستيگوت ها (μm 3-1) قطر دارند. تصوير ضميمه : شكل يك آماستيگوت با مشخـصه "نقطه" [dot] (هسته) و "خط تيره" [dash] (كينتوپلاست).

 

آسيب‌ شناسي و بيماري ‌زايي

فرم‌ هاي عفونت‌ زاي تريپانوزوما كروزي توسط گزش ساس تِرياتومين (كه راه ورود تريپانوزوما رِنجِلي غير پاتوژن است) به انسان‌ها منتقل نمي ‌شوند؛ بلكه آنها هنگامي راه مي ‌يابند كه مدفوع ساس آلوده در اثر ماليدن، به ملتحمه چشم، جايگاه گزش، يا خراشي در پوست وارد گردد. در جايگاه ورود تريپانوزوما كروزي ممكن است یک گرهک التهابي تحت جلدي يا شاگوما به وجود آيد [شاگوما : توموري پوستي كه در بيماري شاگاس ايجاد مي‌گردد]. تورم يك طرفه پلك ‌هـا (علامت رومانا [Romaña’s sign]) در شروع،  به ويژه در كودكان، مشخـصه است. ضايعه اوليـه با تب، ‌لنف آدنيت (تورم گره‌ هاي لنفاوي) ناحيه ‌اي، و انتشار به خون و بافت ‌ها همراه مي ‌باشد.

    ميوكارديت بينابيني شايع‌ ترين وضعيت جدي در بيماري شاگاس است. ساير اندام ‌هاي تحت تأثير، به ويژه با عفونت مزمن تريپانوزوما كروزي،‌ عبارتند از : كبد، طحال، و مغز استخـوان. تهاجم به شبكه ‌هـاي عصبي در ديواره دستگاه گوارش يا تخـريب سمي آن، به ويـژه در بيماري شاگاس برزيلي، ‌به مگا اِسوفاگوس (بزرگ شدن مري) و مگا كولون (بزرگ شدن روده بزرگ) مي‌ انجامد. مگا اسوفاگوس و مگا كولون در بيماري شاگاس كلمبيايي،‌ ونزوئلايي، و آمريكاي مركزي ديده نمي ‌شوند. تريپانوزوما رنجلي آمريكاي جنوبي و مركزي، ‌انسان‌ ها را بدون ايجاد بيماري آلوده مي ‌نمايد، و از اين رو بايد به دقت از گونه ‌هاي پاتوژن متمايز گردد.

 

اپيدميولوژي

تريپانوزوميازيس آمريكايي (بيماري شاگاس) خصوصاً در آمريكاي مركزي و جنوبي مهم مي‌ باشد، اگرچه عفونت حيوانات بسيار بيشتر – براي مثال، تا مريلند و جنوب كاليفرنيا – گسترش پيدا كرده است. تعداد اندكي موارد بومي انساني در تگزاس و جنوب كاليفرنيا گزارش شده است. از آنجايي كه هيچ درمـان مؤثـري شناخته نشده است، ‌كنترل ناقل‌ هـا با حشـره ‌كش ‌هـاي ته نشستي و تغيير زيستگاه، نظير تعويض خانه‌ هاي خشتي داراي سقف كاهگلي كه در آن حشرات زندگي مي‌ كنند، و اجتناب از تماس با مخازن حيواني، به طور ويژه حائز اهميت هستند. بيماري شاگاس عمدتاً در ميان مردمي مشاهده مي ‌شود كه در شرايط بد اقتصادي به سر مي ‌برند. تخمين زده مي ‌شود كه 12-8 ميليون نفر حامل انگل‌اند،‌ و بسياري از اين افراد به آسيب قلبي دچار مي ‌باشند كه، در نتيجه، توانايي آنها براي كار و اميد به زندگي‌ شان به شدت كاهش مي ‌يابد.

 

گونه‌ هاي ليشمانيا (تاژك ‌داران خون)

ارگانيسم ‌ها

پشه خاكي پروماستيگوت‌ ها را در جريان گزش انتقال مي ‌دهد. پس از فاگوسيتوز توسط ماكروفاژ ها يا مونوسيت‌ ها، پروماستيگوت‌ ها به سرعت به آماستيگوت ‌ها تغيير پيدا مي‌ كنند، و آنگاه تكثير مي ‌يابند و سيتوپلاسم سلول را پر مي ‌سازند. سلول ‌هـاي آلوده مي‌ تركنـد، ‌انگل‌ هـا آزاد گشته و دوباره فاگوستيوز مي‌ گردند. اين فرآيند تكرار مي ‌شود و بر اساس گونه انگل و پاسخ ميزبان يك ضايعه جلدي يا عفونت احشايي را پديد مي ‌آورد. آماستيگوت ‌ها بيضوي ‌اند و تقريباً μm 3-2 اندازه دارند. هسته و كينتوپلاست ميله مانند و تيره رنگ را مي‌توان به صورت "نقطه" و "خط تيره" ديد.

    جنس ليشمانيا كه به طور گسترده در طبيعت توزيع شده است، تعدادي گونه دارد كه از لحاظ مورفولوژيك تقريباً به هم شبيه ‌اند. خصوصيات باليني بيماري، خصوصيات افتراقي مرسوم هستند، اما اكنون استثنائات متعددي تشخيص داده شده ‌اند. ليشمانيا هاي مختلف در طيفي از خصوصيات باليني و  اپيدميولوژيكي حضـور دارنـد كه، فقط بـراي سهولت، در سه گـروه جـاي مي ‌گيـرند : (1) ليشمانيازيس جلدي (زخـم شرقـي [Oriental sore]، جـوش بغداد [Baghdad boil]، زخـم جلدي مـرطوب [wet cutaneous sore]، زخـم جلدي خشك [dry cutaneous sore]، زخـم چيكلرو [chiclero ulcer]، يوتا [uta] و نام ‌هـاي ديگـر. (2) ليشمانيازيس مخاطي جلدي (اسپونديا [espundia]، و (3) ليشمانيازس احشايي (كالا آزار [kala-azar] هندي براي تب سياه [black fever].

    در ويرولانس، گرايش بافتي، و خصوصيات بيولوژيك و اپيدميولوژيك، به علاوه در معيار هاي سرولوژيك و بيوشيميايي، اختلافات سويه ‌اي وجود دارد. بعضي از گونه‌ ها مي‌ توانند چند سندرم بيماري (براي مثـال، ليشمانيازيس احشايـي از ارگانيسم‌ هـاي ليشمانيازيس جلدي يا ليشمانيازيس جلدي از ارگانيسم‌ هـاي ليشمانيازيس احشايي را ايجاد كنند. به طور مشابه،‌ وضعيت باليني يكساني مي ‌توانند توسط عوامل مختلف ايجاد گردد.

 

آسيب ‌شناسي و بيماري ‌زايي

ليشمانيا تروپيكا،‌ ليشمانيا ماژور،‌ ليشمانيا مكزيكانا،‌ ليشمانيا برازيلئنسيس، و ساير فرم ‌هاي جلدي، يك ضايعه پوستي را در جايگاه تلقيح توسط پشه خـاكي به وجود مي ‌آورنـد. (ليشمانيازيس جلدي، زخم شرقي، جوش دهلي [Delhi boil] و غيره). نخست لایه های دِرم، با ارتشاح سلولی و تکثیر آماستیگوت ها به طور درون سلولی و گسترش به طور خارج سلولی، تحت تأثیر قرار می گیرند، تا این که عفونت به اپیدرم نفوذ می نماید و زخم را پدید می آورد. ضايعات اقماري ممكن است يافت شوند (ازدياد حساسيت يا نوع رِسيديوانس [فرم عود كننده] از ليشمانيازيس جلدي ) كه بدون انگل يا واجد تعداد كمي انگل بوده، ‌به آساني به درمان پاسخ نمي ‌دهند، و يك واكنش اِسکار (اثر زخم) گرانولوماتوس قوي را موجب مي‌ گردند. در ونزوئلا، فرم جلدي منتشر شونده ناشي از ليشمانيا مكزيكانا پيفانوئي، شناخته شده است. در اتيوپي، يك فرم شناخته شده به نام ليشمانيا اتيوپيكا، باعث ايجاد يك ليشمانيازيس منتشر شونده تاولي و غير زخمي مشابه مي‌ شود. هر دو فرم معمولاً آنرژيك اند و به آنتي ژن آزمون پوستي پاسخ نمي‌ دهند و در تاول ‌هاي درم از تعداد زيادي انگل برخوردار هستند. ليشمانيا برازيليئنسيس باعث ايجاد ليشمانيازيس مخاطي جلدي (موكو كاتانئوس) يا حلق بيني (نازو فارنكس) در نواحي آمازوني آمريكاي جنوبي مي ‌گردد. اين ليشمانيازيس با نام ‌هاي محلي متعددي شناخته مي‌ شود. ضايعات به آهستگي رشد كرده، اما وسيع (گاه cm 10-5) هستند. به نظر مي ‌رسد، مهاجرت از اين جايگاه به سطوح مخاطي نازوفارنكس و كام دهان به سرعت رخ دهد و در چنين سطوحي ممكن است سال ‌ها رشد ديگري اتفاق نيافتد. بعد از چندين ماه تا بيش از 20 سال، فرسايش بي ‌وقفه – تخريب تيغه بيني و مناطق پيراموني –ممكن است توسعه يابد. در برخي موارد، ‌مرگ از خفگيِ ناشي از انسداد ناي، گرسنگي، يا عفونت تنفسي حادث مي ‌شود. اين وضعيت؛ تصویر باليني کلاسیک از اسپونديا  است (شكل 6-46)، كه اغلب در حوزه آمازون به چشم مي ‌خورد. در ارتفاعات بالا در پرو،‌ ويژگي ‌هاي باليني (يوتا) به ويژگي ‌هاي باليني زخم شرقي شباهت دارند. عفونت ليشمانيا برازيليئنسيس گويانئنسيس غالباً در طول مسير لنفاوي گسترش مي ‌يابد و در آنجا به صورت زنجيره ‌اي خطي از ضايعات غير زخمي به نظر مي ‌رسد. عفونت ليشمانيا مكزيكانا معمولاً به يك ضايعه زخمي منفرد و سست محدود مي ‌گردد كه در حدود يك سال، با بر جـاي گذاشتن يك اسكار ‌دايره ايِ فرو رفته ‌ي مشخص، بهبود مي ‌يابد. در مكزيك و گوآتمالا، غالباً گوش‌ ها، با عفونت‌ حمله برنده به غضروف – بدون ايجاد زخم و با حضور تعداد كمي انگل – درگيـر مي‌ شوند (زخم چيكلرو).

    ليشمانيا دونوواني كـه باعث ايجـاد ليشمانيازيس احشايي يـا كالا آزار مي‌ شود، از جايگاه تلقيح جهت تكثير به سلول ‌هاي رتيلكو اندوتليال، به ويژه ماكروفاژ هـا در طحـال، كبد، گره‌ هاي لنفاوي، و مغز استخـوان مهاجـرت مي‌ كند (شكل 7-46). اين مسأله با هايپرپلازي (پرياختگي) مشخص طحال همراه است. لاغري پيشرونده با ضعف رو به‌ رشد همراه مي‌شود. تب نامنظم،‌ گـاه گيج كننده، وجود دارد. مـوارد درمان نشده با علائم كالا آزار معمولاً كشنده مي‌ باشند. بعضي از فرم‌ ها، به ويژه در هند،‌ فعاليت جلدي قرمز رنگ را مجدداً پس از درمان، با انگل ‌هاي فراوان در وزيكول ‌هاي جلدي، 2-1 سال بعد، ‌بـروز مي ‌دهند (ليشمانوئيد پوستي پس از كالاآزار) [post-kala-azar dermal leishmanoid].

 

شكل 6-46. بيمار مبتلا به اسپوندياي ناشي از ليشمانيا برازيلئنسيس.

 

شكل 7-46. آماستيگوت‌ هاي ليشمانيا دونوواني (پيكان‌ ها) از بيوپسي كبد.

 

اپيدميولوژي

به گفته سازمان بهداشت جهاني (world health organization) یا WHO سالانه دو ميليون مورد جديد از ليشمانيازيس (5/1 ميليون براي ليشمانيازيس جلدي و 500,000 براي ليشمانيازيس احشايي) اتفاق مي ‌افتد، و در حال حاضر تخمين زده مي ‌شود كه 12 ميليون نفر در سرتاسر جهان آلوده باشند (WHO ، 2009)

    زخم شرقي عمدتاً در منطقه مديترانه، شمال آفريقا، خاورميانه، و خاور نزديك رخ مي‌ دهد. نوع "مرطوب" (wet) ناشي از ليشمانيا ماژور، روستايي است، و جوندگاني كه زير زمين لانه مي ‌كنند، مخزن اصلي آن هستند. نوع "خشك" (dry) ناشي از ليشمانيا تروپيكا، شهري است و احتمالاً انسان‌ ها تنها مخزن آن مي ‌باشند. براي ليشمانيا برازيليئنسيس، تعدادي ميزبان از حيوانات وحشي وجود دارد،‌ اما ظاهراً هيچ مخزني از حيوانات اهلي وجود ندارد. پشه خاكي ‌هاي ناقل در تمام فرم‌ ها درگير اند.

    ليشمانيا دونوواني در اكثر نواحي گرمسيري و نيمه گرمسيري به طور كانوني يافت مي ‌شود. توزيع محلي آن با شيـوع پشه خاكي ‌هـاي ناقلِ اختصاصي مرتبط است. در حاشيه دريـاي مديترانه و در آسيـاي ميانه و آمريكاي جنوبي، كانيد هاي اهلي و وحشي مخزن هستند [كانيد ها : پستانداران گوشتخوار از خانواده كانيده، شامل روباه، گرگ، سگ، شغال، و كايوت (گرگ صحرايي آمريكاي شمالي)]،‌ و در سودان، گوشتخواران وحشي مختلف و جوندگان مخزن كالا آزار اندمیک مي ‌باشند. براي فرم‌ هاي هند و كينا، مخازن حيواني يافت نگرديده است. كنترل با از بين بردن سگ ‌ها و مكان هاي توليد مثل آنها در صورت امكان، و حفاظت مردم از گزش پشه خاكي به نتيجه مي ‌رسد.

 

انتامبا هيستوليتيكا (آميب بافت) – بخش عفونت‌ هاي تك ياخته ‌اي روده‌ اي را ببینید.

 

نگلريا فولري، آکانتامبا كاستلانيئي،‌ و بالاموتيا ماندريلاريس (آميب آزاد زي).

 

ارگانيسم ‌ها

مننگو انسفاليـت آميـبي اوليـه یـا PAM [primary amebic meningoencephalitis] و انسفاليت آميبي گرانولوماتوس یا GAE [granolomatous amebic encephalitis] در اروپا و آمريكاي شمالي از تهاجم آميب به مغز پديد مي ‌آيند. آميب‌ هاي خاكي آزاد زي نگلريا فلوري، آكانتامبا كاستلانيئي، بالاموتيا ماندريلاريس، و احتمالاً گونه ‌هاي هارتْمانلا نقش دارند. اكثر موارد در كودكاني ديده مي‌ شوند كه در آب‌ هاي گرم آلوده به خاك (مانند بركه‌ ها و رودخانه ‌ها) شنا مي‌ كنند.

 

آسيب شناسي و بيماري ‌زايي

آميب‌ ها، عمدتاً نگلريا فولري، از راه بيني و صفحه مشبك استخوان غربالي وارد گشته، مستقيماً به بافت مغز عبور داده مي ‌شوند، ‌و در آنجا به سرعت آشيانه ‌هايي از آميب را شكل مي ‌دهند كه خونريزي و آسيب گسترده را عمدتاً در بخش ‌هاي پايه ‌اي مغز و مخچه،  موجب مي ‌گردند (شكل 8-46).

    دوره كمـون 1 تا 14 روز است؛ علائم اوليـه عبارتند از : سردرد، تب، بي‌حالي،‌ رينيت (التهاب مخاطي بيني) تهوع، استفراغ، مختل شدن جهت‌يابي،‌ و مننژيتي شبيه به مننژيت باكتريايي حاد. در اكثر موارد، ‌بيماران در عرض يك هفته به كُما رفته و مي ‌ميرند. كليد تشخيص، شك باليني بر پايه تاريخچه اخير شنا يا غواصي در آب‌ هاي گرم است. ورود آكانتامبا به CNS از زخم‌ هاي پوستي يا نفوذ پس از جراحت، نظير كراتيت (التهاب قرنيه) ناشي از سوراخ شدن سطح قرنيه يا زخم شدگي ناشي از آلوده بودن محلول نمكي (مورد استفاده در لنز هاي تماسي) رخ مي‌ دهد.

    GAE توسط آكانتامبا و بالاموتيا ايجـاد مي ‌شود، و اغلب با کسانی که سیستم ایمنیِ به خطر افتاده دارند، مرتبط است. عفونت CNS ناشي از ضايعه پوستي ممكن است هفته‌ ها يا ماه‌ ها بعد اتفاق بیافتد. اين عفونت كه انسفاليت آميبي گرانولوماتوس نام دارد، بايد از عفونت انفجاري و سريع مغز ناشي از نگلريا (PAM) متمايز گردد. درمان با آمفوتريسين B در چند مورد، مخصوصاً در نمونه ‌هاي نادري كه تشخيص به سرعت انجام پذيرفته است، موفقيت ‌آميز بوده است.

 

شكل 8-46. نواحي تيره مخچه و مناطق نكروزه ناشي از آميب نگلريا فلوري.

 

گونه‌ هاي پلاسموديوم (اسپوروزئر هاي خون)

مالاريا قاتل شماره يك در ميان همه ‌ي بيماري‌ هاي انگلي است. تخمين زده مي ‌شود سالانه دست كم 1 ميليون نفـر در اثـر مالاريا جـان خود را از دست بدهند، كه اكثر آنها را كودكان زير 5 سال تشكيل مي ‌دهند (گزارش WHO از مالاريا، 2005) بيش از 80% از مرگ‌ ها در جهان در كشور هاي جنوب صحراي آفريقا رخ مي ‌دهند.

 

ارگانيسم‌ ها

چهـار گونه پلاسموديوم در انسان‌ هـا مالاريا ايجـاد مي‌ كنند : پلاسموديوم ويواكس، پلاسموديوم فالسيپاروم، پلاسموديوم مالاريِه، و پلاسموديوم اُوال. دو گونه‌ ي شايع‌ تر، پلاسموديوم ويواكس و پلاسموديوم فالسيپاروم ‌اند، ‌و فالسيپاروم بيش از همه پاتوژن است. انتقال به انسان‌ها توسط نيش پشه‌ هاي آنوفل ماده در طي خونخواري رخ مي ‌دهد (شكل 9-46). مورفولوژي و ديگر خصوصيات اين گونه‌ ها در جدول 5-46 خلاصه و در شكل‌ هاي 10-46 و 11-46، A-C به تصوير كشيده شده ‌اند.

    عفونت انساني نتيجه ی نيش پشه ‌هاي آنوفل ماده ی آلوده است كه از طريق آن اسپوروزئيت ‌ها به جريـان خون تزريق مي ‌شوند. اسپوروزوئيت‌ ها به سرعت (معمولاً در عـرض 1 ساعت) به سلول‌هاي پارانشيمي كبـد راه مي ‌يابند، و در آنجا نخستين مرحله از نمو (مرحله اگزواريتروسیتيك [خارج از گلبول قرمز] از چرخه حيات) اتفاق مي ‌افتد. متعاقباً، تعداد كثير ارگانيسم‌ هاي حاصل از توليد مثل غير جنسي، مِروزوئيت ‌ها، با پاره كردن سلول‌ هاي كبدي و آزاد شدن از آنها، به جريان خون راه مي ‌يابند، و گلبول‌ هاي قرمز (اريتروسيت‌ ها) را مورد هجوم قرار مي ‌دهند. مروزوئيت ‌ها از گلبول ‌هاي قرمز به سلول‌ هاي كبد باز نمي ‌گردند.

    انگل ها در گلبول ‌هاي قرمز در يك شيوه اختصاصي به گونه تكثير يافته، سلول‌ هـاي ميزبان خود را به طور همـزمان پاره مي ‌كنند و از آنها خـارج  مي ‌شوند. اين مرحله، چرخه اريتروسيتيك، با خروج پياپي مروزوئيت ‌ها است كه در فواصل 48 ساعت (پلاسموديوم، ويواكس، پلاموديوم فالسيپاروم، و پلاسموديوم اوال) يا هر 72 ساعت (پلاسموديوم مالاريه) پدـيدار مي‌ گردد. در طول چرخه ‌هاي ارتيروسيتيك، برخي مرزوئيت‌ ها وارد گلبول ‌هاي قرمز شده و به صورت گامتوسيت ‌هاي نر و ماده تمايز مي ‌يابند. از اين رو، چرخه جنسي در ميزبان مهـره دار آغاز مي ‌شود، اما براي ادامه ی آن به مرحله اسپوروگونيك، گامتوسيت ‌هـا بايد توسط آنوفل‌ هـاي ماده ی خونخوار خورده شوند.

    بعد از ناپديد شدن انگل ‌ها از خون محيطي، پلاسموديوم ويواكس و پلاسموديوم اوال ممكن است در قالب اشكال خوابيده، يا هيپنوزوئيت ‌ها باقي بمانند. تجديد فعاليت يك عفونت اريتروسيتيك زماني اتفاق مي ‌افتد كه مروزوئيت ‌ها از هيپنوزئيت ‌ها در كبد خـارج گشته، در جريان خون فاگوسيتوز نشوند، و در برقـراري مجدد عفونت گلبول قرمز (مالاريـاي باليني) موفق گردند. بدون درمان، ممكن است عفونت ‌هاي پلاسموديوم ويواكس و پلاسموديوم اوال تا 5 سال به شكل عود هاي دوره ‌اي باقي بمانند. دوام عفونت‌ هاي پلاسموديوم مالاريه تا 40 سال گزارش شده است؛ تصور مي‌شود چنين عفونت‌ هايي به جاي اگزواريتروسيتيك بودن،‌ پنهاني باشند و از اين رو جهت تمايـز از عـود (relapse)، بـرگشت (recrudescence) ناميده مي ‌شوند.

 

شكل 9-46. چرخه حيات انگل‌ هاي مالاريا. چرخه زني مداوم يا تكثير تأخيري در كبد ممكن است عود دوره‌ اي را در طول چند سال (2-1 سال در پلاسموديوم اوال، 5-3 سال در پلاسموديوم ويواكس) ايجاد كند. عود با پلاسموديوم فاليسپاروم رخ نمي ‌دهد ؛ اگرچه يك دوره‌ ي پيش از آشكار شدن ممكن است وجود داشته باشد، و علائم اوليه 6 ماه پس از مواجهه يا بيشتر ظاهر شوند.

 

جدول 5-46. برخی از ویژگی های مشخص انگل های مالاریای انسان ها (نمونه های رنگ آمیزی شده Romanowsky)

 

پلاسموديوم ويواكس

(مالارياي خوش خيم هر سه روز يك بار)

پلاسموديوم فاليسپاروم

(مالارياي بدخيم هر سه

روز يك بار)

پلاسموديوم مالاريه

(مالارياي هر چهار

روز يك بار)

پلاسموديوم اوال

(مالارياي اوال)

 

 

گلبول‌ هاي قرمز انگل دار

بزرگ شده، رنگ پريده،

نقطه ‌هاي ريز (نقاط شافنِر). عمدتاً رتيكلوسيت ‌ها،

گلبول ‌هاي قرمز جوان را مورد هجوم قرار مي ‌دهد.

بزرگ نشده، نقطه‌هاي درشت (شكاف ‌هاي مورِر). به تمام گلبول ‌هاي قرمز، صرف نظر از سن، هجوم  مي ‌برد.

بزرگ نشده. بدون نقطه (مگر با سويه ‌هاي خاص). عمدتاً گلبول‌هاي قرمز مسن تر را مورد هجوم قرار مي ‌دهد.

بزرگ شده، رنگ پريده نقاط شافنر آشكار. سلول‌ ها اغلب بيضوي، حاشيه دار، يا دندانه دار هستند.

حداكثر سطح معمول پارازيتِمي

(حضور انگل در خون)

 

تا μL/30,000 از خون

ممكن است به بيش از

 μL/200,000 برسد؛

معمولاً μL/50,000

 

كمتر از μL/10,000

 

كمتر از μL/10,000

 

 

تروفوزوئيت‌ هاي

مرحله حلقه

حلقه‌ هاي بزرگ (يك سوم تا يك دوم قطر گلبول قرمز). معمولاً يك گرانول كروماتين؛

حلقه نازك

حلقه ‌هاي كوچك (يك پنجم قطر گلبول قرمز).

اغلب دوگرانول؛ عفونت ‌هاي متعدد شايع است؛

حلقه نازك، ممكن است به گلبول‌ هاي قرمز بچسبد.

 

حلقه ‌هاي بزرگ (يك سوم قطر گلبول قرمز). معمولاً يك گرانول كروماتين؛

حلقه ضخيم

 

حلقه ‌هاي بزرگ (يك سوم قطر گلبول قرمز). معمولاً يك گرانول كروماتين؛

حلقه ضخيم

پيگمان (رنگدانه) در تروفوزوئيت‌هاي درحال نمو

ريز؛ قهوه‌اي روشن؛ پراكنده

درشت؛ سياه؛ ‌تعداد اندكي توده

درشت؛ قهوه ‌اي تيره؛

توده‌ هاي پراكنده؛ فراوان

درشت؛ زرد تيره - قهوه‌اي؛ پراكنده

تروفوزوئيت‌ هاي مسن ‌تر

بسيار پلئومورفيك

متراكم و گرد شدهa

اشكال نواريِ گاه به گاه

متراكم و گرد شده

شيزونت‌ هاي بالغ

(سِگمِنتِر ها)

بيش از 12 مروزوئيت

(24-14)

معمولاً بيش از 12 مروزوئيت (32-8). در خون محيطي بسيار نادرa

كمتر از 12 مروزوئيت بزرگ (12-6). اغلب به صورت گُل

كمتر از 12 مروزوئيت بزرگ (12-6). اغلب به صورت گل

گامتوسيت‌ ها

گرد يا بيضي

هلالي شكل

گرد يا بيضي

گرد يا بيضي

توزيع در خون محيطي

تمام اشكال

تنها حلقه‌ ها و هلال ‌ها (گامتوسيت ‌ها)

تمام اشكال

تمام اشكال

 

a. معمولاً تنها مراحل حلقه يا گامتوسيت ها در خون محيطي آلوده به پلاسموديوم فالسيپاروم ديده مي ‌شوند؛ مراحل پس از حلقه، گلبول‌هاي قرمز را چسبناك ساخته و آنها در بستر عميق مويرگ حفظ مي‌ شوند، مگر در عفونت‌ هاي سخت، و معمولاً كشنده.

 

آسيب شناسي و بيماري ‌زايي

دوره كمون براي مالاريا، بر اساس گونه آلوده كننده، معمولاً بين 9 و 30 روز است. اين دوره براي پلاسموديوم ويواكس و پلاسموديوم فاليسپاروم معمولاً 15-10 روز مي ‌باشد، اما ممكن است هفته‌ ها تا ماه ‌ها نيز به درازا بكشد. دوره كمون پلاسموديوم مالاريه به طور متوسط حدود 28 روز است. مالارياي فالسيپاروم، كه مي ‌تواند كشنده باشد، چنانچه تب، با ديگر علائم يا بدون آنها، در هر زماني بين يك هفته بعد از اولين مواجهه احتمالي با مالاريا و 2 ماه (يا حتي بيشتر) بعد از آخرين مواجهه احتمالي بروز يابد، بايد همواره مشكوك در نظر گرفته شود.

    پارازيتِمي‌ هاي پلاسموديوم ويواكس، پلاسموديوم مالاريه، و پلاسموديوم اوال، عمدتاً به دليل گرايش انگل ‌ها به گلبول ‌هاي قرمز جوان يا پير اما نه هر دو، نسبتاً خفيف است [پارازيتمي : حضور انگل (پارازیت) در خون]؛ پلاسموديوم فالسيپاروم همچنين باعث مي‌ شود گلبول ‌هاي قرمز انگل‌ دار شمار زيادي برجستگي ‌هاي بيرون زده را توليد كنند كه به آستر اندوتليال عروق خوني مي ‌چسبند و، در نتيجه، انسداد، ترومبـوز (لخته در عـروق)، و ايسكِمي موضعي (كاهش جريان خون به يك عضو) را به دنبال دارند. از اين رو، عفونت‌ هاي پلاسموديوم فالسيپاروم با ميزان بسيار بالاتري از عوارض شديد و غالباً كشنده (مالارياي مغزي، تب شديد مالاريايي، اختلالات گوارشي، مالارياي سرد،‌ تب بِلَك واتِر)،‌ به مراتب‌ جدي‌تر از سايرين مي ‌باشد. [مالارياي سرد (algid malaria) : سرد شدن پوست در بيماري مالاريا، تب بلك واتر (blackwater fever) : توليد ادرار سياه يا قرمز تيره در بيماري مالاريا]. در نظر گرفتن مالاريا در تشخيص افتراقي در بيماران مبتلا به يك وضعيت پيشنهاد دهنده و داراي سابقه سفر به ناحيه اندميك، حياتي است زيرا تأخير در درمان مي ‌تواند به بيماري شديد يا مرگِ ناشي از مالارياي فالسيپاروم منجر شود.

    حملات دوره ‌اي در مالاريا با وقايع در جريان خون از نزديك مرتبط‌ اند. يك لرز اوليه كه بين 15 دقيقه تا 1 ساعت دوام مي ‌آورد، در نتيجه‌ ي يك نسلِ به طور همزمان تقسيم شونده از انگل ‌ها شروع مي ‌شود كه گلبول ‌هاي قرمز ميزبان خود را پاره نموده و به درون عروق خوني مي‌ گريزند. در اين زمان، تهوع،‌ استفراغ، و سردرد شايع‌ اند. مرحله تب‌ دار بعدي كه چند ساعت پا بر جا مي ‌ماند، با تب گيج كننده مشخص مي‌گردد كه غالباً به C°40 يا بيشتر مي ‌رسد. در طول اين مرحله، انگل ‌ها به گلبول ‌هاي قرمز جديد حمله مي‌ برند. مرحله سوم يا تعريقي، رويـداد را به پايـان مي ‌رساند. تب فروكش مي‌ كند و بيمار به خواب مي‌ رود و پس از بيـدار شدن، احساس نسبتاً خوبي دارد. در مراحل اوليه عفونت،‌ چرخه‌ ها غالباً ناهمزمان و الگوي تب نامنظم است؛ سپس، حملات ممكن است در فواصل منظم 48 يا 72 ساعت عود نمايند، اگرچه تب پلاسموديوم فالسيپاروم ممكن است 8 ساعت يا بيشتر به طول بيانجامد و ممكن است به بيش از C°41 برسد. همچنان كه بيماري پيـش مي ‌رود، اسپلنو مگـالي (بزرگ شدن طحـال)، و به ميـزان كمتـر، هپاتو مگالي (بزرگ شدن كبد) پديد مي ‌آيند. كم خوني نورموسيتيك (كاهش تعداد گلبول ‌هـاي قرمز به زيـر سطح نرمال) نيز، به ويـژه در عفونت ‌هـاي پلاسموديوم فالسيپاروم، بروز مي ‌يابد.

     كم خوني نورموسيتيك با شدت متغيير ممكن است تشخيص داده شود. در جريان حملات، ممكن  است لکوسيتوز (افزايش تعداد گلبول ‌هاي سفيد) وجود داشته باشد؛ پس از آن، ممكن است لکوپني (كاهش تعداد گلبول‌ هاي سفيد)،‌ با افزايش نسبي در سلول‌هاي بزرگ مونونوكلئر ديده شود. آزمون‌هاي عملكرد كبد ممكن است در جريان حملات، نتايجي غير طبيعي بدهند، اما با درمان يا بهبود خود به خودي،‌ نتايج طبيعي باز مي‌ گردند. حضور پروتئين و كَست (cast) ها در ادرار كودكان مبتلا به پلاسموديوم مالاريه پيشنهاد بر نفروز كوآرتـان (آسيب كليه ‌هـا هـر چهار روز يك بـار يا هـر 72 ساعت)‌  مي ‌نمايد [كست : سلول‌ ها يا ذرات دفع شده در ادرار به شكل سلول ‌هاي لوله‌ اي كليوي]. در عفونت‌ هاي شديد پلاسموديوم فالسيپاروم، آسيب كليوي ممكن است اوليـگوري (دفع حجـم پاييني از ادرار)، و پيدايش كست‌ هـا، پروتئين، و گلبول‌ هاي قرمز در ادرار را در پي داشته باشد.

 

شكل10-46. خصوصيات مورفولوژيك مراحل نموي انگل‌ هـاي مالاريا در گلبول قرمـز. به نقاط سيتوپلاسمي شافنر (schuffner) و سلول ‌هاي بزرگ شده ميزبان در عفونت‌ هاي پلاسموديوم ويواكس و پلاسموديوم اوال،‌ تروفوزئيت‌ نـوار مانند، كـه اغلب در عفونت پـلاسموديـوم مالاريـه ديـده مي ‌شـود، و حلقه‌ هاي كوچك آلوده و اغب تكثير شونده و گامتـوسيت‌ هـاي مـوز مانند در عفونت ‌هـاي پلاسموديوم فالسيپاروم توجه نماييد. حلقه ‌ها و گامتوسيت‌ ها معمولاً در اسمير هاي خون محيطي بيماران مبتلا به عفونت پلاسموديوم فالسيپاروم ديده مي ‌شوند.

 

شكل 11-46. ويژگي‌ هاي تمايزي بين دو انگل مالارياي شايع ‌تر. A : تروفوزوئيت‌ پلاسموديوم ويواكس درون گلبول قرمز با نقاط شافنر. B :حلقه‌ هاي دوتايي. C : گامتوسيت‌ هاي موز مانند معمولاً در عفونت ‌هاي پلاسموديوم فالسيپاروم ديده مي ‌شوند. D : استفاده از پشه بند آغشته به حشره‌ كش راه مهمی جهت حفاظت در برابر پشه‌ هاي منتقل كننده مالاريا است.

 

اپيدميولوژي و كنترل

امروزه مالاريا به طور كلي به نواحي گرمسيـري و نيمه گرمسيـري محـدود مي ‌شود، هرچند شيوع‌ ها درتركيه، ‌بر ظرفيت اين بيماري براي ظهور در مناطق پاكسازي شده از عامل، گواهي مي ‌دهند. مالاريا در مناطق معتدل نسبتاً نادر است، اگرچه هنگامي كه جمعيت ‌هاي عمدتاً غير ايمن از اين مناطق در معرض قرار گيرند، شيوع ‌هاي اپيدميك شديد ممكن است اتفاق بیافتند. اين شيوع ‌ها ناپايدار بوده و كنترل يا ريشه‌ كني آنها نسبتاً آسان است. مالاريای گرمسيري معمولاً پايدارتر بوده، كنترل آن دشوارتر و ريشه ‌كني‌ آن به مراتب سخت ‌تر مي ‌باشد. در نواحي گرمسيري،‌ مالاريا عموماً در ارتفاعات بالاتر از 6000 پا ناپديد مي ‌شود. پلاسموديوم ويواكس و پلاسموديوم فالسيپاروم، شايع ‌ترين گونه‌ ها ، در سرتاسر محـدوده‌ ي حاوي مالاريا يافت مي‌ شوند. پلاسموديوم مالاريه نيز به طور گسترده توزيع شده است، اما به ميزان قابل توجهي كمتر شايع مي ‌باشد. پلاسموديوم اوال نادر است، مگر در غرب آفريقا، كه به نظر مي ‌رسد در آنجا جايگزين پلاسموديوم ويواكس شده است. تمامي فرم‌ هاي مالاريا مي ‌توانند از راه جفت،‌ يا با تزريق خون يا از طريق سرنگ ‌هاي مشترك در معتادان، زماني كه يك نفر از آنها آلوده باشد، منتقل گردند. چنين مواردي عفونت كبدي را توسعه نمي‌دهند؛‌ بنابراين عود رخ نمي‌ دهد. عفونت طبيعي (به غير از انتقال از راه جفت) تنها از طريق نيش پشه آنوفل ماده‌ ي آلوده ايجاد مي ‌شود.

    كنترل مالاريـا به حـذف مكان‌ هـاي توليد مثل پشه، حفاظت در برابر پشه ‌ها (مانند درب و پنجره توري دار، پشه‌ بند هاي آغشته به پيريترين [شكل 11-46، D را ببينيد]، لباس‌ هاي محافظ آستين دار، شلوار هاي بلند و مواد دافع حشرات)، دارو هاي سركوب كننده براي افراد در معرض، و درمان مناسب موارد و حاملين بستگي دارد [pyrethrin : هر كدام از دو استر PI و PII که در گل‌ هاي برخي از گونه ‌هاي گل داودي يافت مي ‌شود؛ مورد استفاده به عنوان حشره‌ كش و به عنوان حشره‌ كش موضعی]. ريشه كني به ممانعت كافي و طولاني از تماس گزشي بين پشه ‌هاي آنوفل و انسان‌ ها براي جلوگيري از انتقال، به همراه حذف موارد به واسطه درمان و به واسطه بهبود خود به خودي نياز دارد. تلاش ‌هاي گسترده در نواحي گرمسيريِ بسيار اندميك موفقيت آميز نبوده ‌اند. طرح ‌هاي پر هزينه ی ريشه كني كه بين سال‌ هاي 1955 و 1970 انجام شدند، جاي خود را به برنامه‌ هاي كنترلي‌ اي داده اند كه به طور خاص اكولوژي پشه ناقل و اپيدميولوژي مالارياي هر منطقه را هدف قرار مي‌ دادند. اين برنامه‌ ها بايد به عنوان مسئوليت‌ هاي دائمي بهداشت عمومي تداوم داشته باشند. اكنون تلاش عمده ‌اي به رهبري WHO براي (به عقب راندن مالاريا) (Roll back malaria) در حال انجام است. فعلاً هيچ واكسني براي مالاريا وجود ندارد. يك آنتي ژن سطحي اسپوروزوئيت به عنوان واكسن آنتي اسپوروزوئيت بررسي شده است، اما آزمايش اوليه آن در انسان‌ ها با موفقيت همراه نبوده است. يك واكسن مصنوعي تري پپتيد، SPf66 در كلمبيا آزمايش گرديد و پي برده شد كه تا اندازه ‌اي (کمتر از 50%) مؤثر است. واكسن پروفيلاكتيك كامل بايد هم عليه اسپوروزئيت‌ ها و هم عليه مروزوئيت ‌ها از گونه ‌هاي هدف، با يك اثر ضد گامتوسيدالي در مهار انتقال،‌ موثر باشد. با افزايش گزارش ‌هـا در خصوص مالارياي فالسيپاروم مقاوم به چند دارو، و رژيم ‌هاي دارويي پيچيده و متغييرِ پيشنهادي براي نواحي مختلف، هم براي پروفيلاكسي و هم براي درمان، رجوع به مراكـز كنترل و پيشگيـري از بيماري، جهت توصيه‌ هـاي فعلي، مناسب است.

 

بابزيا ميكروتي (اسپوروزوئرخون)

گونه‌ هاي بابِزيا گلبول‌هاي قرمز را آلوده ساخته و انگل‌هاي حيواني شايعي هستند كه باعث ايجاد يرقان عفوني در سگ‌ ها و تب گاو تگزاس (تب آب قرمز) مي ‌شوند. بابزيوزيس، يك عفونت منتقل شونده توسط كنه،‌ در آمريكا از بابزيا ميكروتي ناشي مي‌ گردد. اين عفونت يك بيماري در حال ظهور در انسان ‌ها است و در تعداد – بيش از 300 مورد از ماساچوست با كانون اوليه در جزيره نانتاكِت – در حال افزايش مي ‌باشد. اكثريت هنگفتي از عفونت ‌ها در افراد سالم از نظر ايمني، بدون علامت هستند، اما در افراد بيمار 10-7 روز بعد از گزش كنه، بيماري بروز مي ‌يابد و با ضعف، بي ‌اشتهايي، تهوع، خستـگي، ‌تب،‌ تعريق،‌ درد عضلاني، درد مفاصل، و افسردگي مشخـص مي ‌گردد. بابزيوزيس انساني در افراد مسن نسبت به جوانان، در اشخاصي كه طحـال آنها برداشته شده است، و در مبتلايـان به ايدز شديد تـر است. بابزيوزيس در اين افراد ممكن است،‌ با تب بالا، كم خوني هموليتيك، همـوگلوبينوري (حضور هموگلوبين در ادرار) يرقان، ‌و نارسايي كليـه، به مالارياي فالسيپاروم شباهت داشته باشد؛ گاهي اوقات عفونت ها كشنده هستند. بابزيا در انسان‌ ها به دليل شكل حلقه ‌اي آن در گلبول ‌هاي قرمز، ممكن است با پلاسموديوم فالسيپاروم اشتباه گرفته شو،د گرچه شكل "صليب مالتي" آن در گلبول‌ هاي قرمز بدون پيگمان يا گامتوسيت ‌ها ارزش تشخيصي دارد [maltese cross : به لحاظ تاريخي، نماد صليب مرتبط با شواليه‌ هاي جزيره مالت].

 

توكسوپلاسما گونديئي (اسپوروزوئر بافت)

ارگانيسم

توكسوپلاسما گونديئي به گروه اسپورزوئر ها تعلق داشته، پراكنش جهاني دارد،‌ و طيف وسيعي از حيوانات و پرندگان را آلوده مي ‌سازد. ميزبان ‌هاي نهايي طبيعي گربه ‌ها و اعضاي خانواده گربه ‌سانان مي ‌باشند. اين حيوانات تنها ميزبان‌هايي اند كه در آنها مرحله جنسي توليد كننده ااسيت‌ توكسوپلاسما مي ‌تواند ايجاد شود.

    ارگانيسم ‌ها (اسپورزوئيت‌ ها از ااسيت ‌ها يا برايدزوئيت‌ ها از كيست‌ هاي بافتي) به سلول‌ هاي مخاطي روده كوچك گربه هجوم مي ‌برند، و در آنجا شيزونت ‌ها يا گامتوسيت ‌ها را شكل مي ‌دهند. بعد از ادغام جنسي گامت‌ ها، ااسيت ‌ها توسعه پيدا كرده، از سلول ميزبان به سمت مجراي روده گربه خارج، و از راه مدفوع به بيرون فرستاده مي ‌شوند. در حدود 48 ساعت، ااسيت‌ هاي مقاوم به لحاظ محيطي، عفونت ‌زا مي‌ گردند. هنگامي كه ااسيت‌ ها توسط گربه خورده شوند، انگل‌ ها چرخه غير جنسي و جنسي خود را تكرار مي‌ كنند. چنانچه ااسيت ‌ها توسط ميزبانان حدواسط نظير برخي پرندگان، جوندگان، يا پستانداران، از جمله انسان‌ ها خورده شوند، انگل ‌ها مي ‌توانند يك عفونت را ايجاد نمايند، اما فقط به طور غير جنسي توليد مثل مي‌ كنند. در مورد اخير ااسيت‌ در دئودنوم (اثني عشر) انسان يا حيوان باز مي ‌شود و اسپورزوئيت‌ ها را آزاد مي‌ سازد،‌ كه از ميـان ديواره روده عبـور كرده، در بدن به گـردش در  مي آيند،‌ و به سلول ‌هاي گوناگون، به ويژه ماكروفاژ ها، هجوم مي‌ برند و در آنجا تروفوزوئيت‌ ها را شكل داده، تكثير مي ‌يابند، و خارج گشته،‌ عفونت را به گره‌ هاي لنفاوي و ساير اندام‌ ها گسترش مي ‌دهند. اين سلول ‌هاي هلالي شكل و به سرعت تكثير شونده (تاكي زوئيت‌ ها)‌ مرحله حاد بيماري را آغاز مي‌ كنند. متعاقبا، آنها به سلول ‌هـاي عصبي، به ويژه در مغز و چشم، نفوذ كرده، در آنجا (به عنوان برادي زوئيت‌ ها) به آهستگي رشد مي ‌نمايند و كيست ‌هاي بافتي ساكن را به وجود مي ‌آورند، و مرحله مزمن بيماري شروع مي ‌شود. كيست ‌هاي بافتي كه (سابقاً پسودوكيست‌ يا كيست كاذب ناميده مي ‌شدند) هنگامي كه توسط گربه ‌ها خورده شوند، عفونت‌ زا هستند (و به مرحله جنسي روده‌ اي و توليد ااسيت‌ مي ‌انجامند)؛ هنگامي كه آنها توسط ساير حيوانات خورده شوند كيست ‌هاي بافتي بيشتري (به طور غير جنسي) توليد مي ‌شوند.

 

آسيب شناسي و بيماري ‌زايي

ارگانيسم در انسان‌ ها توكسوپلاسموزيس مادرزادي يا پس از تولد را به وجود مي ‌آورد. عفونت مادرزادي كه تنها هنگامي توسعه مي‌ يابد كه مادران غير ايمن در جريان بارداري آلوده شوند، معمولاً از شدت زيادي برخوردار است؛ توكسوپلاسموزيسِ پس از تـولد معمولاً شدت بسيـار كمتـری دارد.  اكثـر عفونت ‌هاي انساني بدون علامت هستند. با اين حال، در مبتلايان به ايدز، احتمالاً با تغيير عفونت مزمن به عفونت حاد، ممكن است عفونت‌ هاي كشنده برق آسا پديد آيند. در افراد واجد سيستم ايمني سركوب شده، ممكن است درجات متفاوتي از بيماري رخ داده، به رتينيت (التهاب شبكيه چشم)،‌ كوريو رتينيت (التهاب لايه كوروئيد يا پوشش عروقي پيگمان دار چشم و شبكيه چشم)، انسفاليت (التهاب مغز)، پنومونيت (التهاب بافت ريه)، يا شرايط مختلف ديگر منجر گردد.

    تاكي زوئيت سلول ‌هـا را مستقيماً از بين مي ‌بـرد و داراي تمايل براي سلول هاي پارانشيمي و سلول ‌هاي سيستم رتيكلو اندوتليال است. انسان‌ ها نسبتاً مقاوم ‌اند،‌ اما عفونت خفف گره لنفاوي شبيه به مونونوكلئوز عفوني ممكن است رخ دهـد. هنگامي كـه يك كيست بافتي پـاره شود، بـرادي زوئيت‌ هاي متعددي آزاد گشته، واكنش ازدياد حساسيت موضعي ممكن است به التهاب، انسداد عروق خوني، و مرگ سلولي در نزديكي كيست آسيب ديده منجر شود.

    عفونت مادرزادي به تولد نوزاد مرده،‌ كوريورتينيت، كلسيفيكاسيون داخل مغزي، اختلالات حركتيِ مرتبط با فرآيند هاي ذهني،‌ و هيدروسفالي (تجمع غيـر طبيعي مايع در مغز و در نتيجه بزرگ شدن جمجمه) يا ميكروسفالي (كوچك شدن غيـر طبيعي سر يا ظرفيت جمجمه) مي ‌انجامد. در اين موارد، مادر براي اولين بار در دوران بارداري آلوده شده است. توكسوپلاسموزيس پيش از تولد يكي از عل اصلي نابينايي و ديگر نقص‌ هاي مادرزادي مي ‌باشد. عفونت در جريان سه ماهه اول عموماً به تولد نوزاد مرده يا نابهنجاري ‌هاي CNS منتهي مي ‌گردد. عفونت‌ هاي سه ماهه دوم و سه ماهه سوم، آسيب نورولوژيك كمتري را به همرا دارند، گرچه آنها به مراتب شايع‌تر اند. تظاهرات باليني اين عفونت‌ ها ممكن است تا مدت‌ ها بعد از تولد،‌ حتي فراتر از دوران كودكي، به تأخير بيافتند. مشكلات نورولوژيك‌ و مشكلات يادگيري ممكن است از اثرات تأخيري توكسوپلاسموزيس ديرهنگام پيش از تولد ناشي شوند.

اپيدميولوژي

اجتناب از تماس انسان با مدفوع گربه، به ويژه براي زنان باردار با آزمون های سرولوژيك منفي، در كنترل اهميت دارد. از آنجـايي كه براي عفونت زا شدن ااسيت ‌ها معمولاً 48 ساعت زمان سپري مي ‌شود، تعويض روزانه بستر گربه ( و دفع امن آن) مي ‌تواند از انتقال جلوگيري كند. با اين حال، زنان باردار بايد از تماس‌ با گربه ها، خصوصاً بچه گربه‌ ها، بپرهيزند. يك منبعِ به همان اندازه مهم براي مواجهه انساني، گوشت خام يا كم پخته شده است كه در آن كيست‌ هـاي بافتي به وفور يافت مي‌ شوند. انسان ‌هـا (و سايـر پستانداران) مي ‌توانند از ااسيت ‌ها در مدفوع گربه يا از كيست ‌هاي بافتي در گوشت خام يا كم پخته شده آلوده گردند. انجماد گوشت در دماي C°20- به مدت 48 ساعت يا حرارت دادن آن تا دماي C°50 به مدت 6-4 دقيقه، استريليزاسيون را به دنبال خواهد داشت. نظافت آشپزخانه، شستن دست‌ ها پس از دست زدن به گوشت خام و دوري از گربه ‌ها و بستر آنها در دوران بارداري ضروري است. غربالگري دوره ‌اي سرولوژيك براي آنتي بادي ‌هاي IgG و IgM عليه توكسوپلاسما توصيه مي‌ شود.

 

ميكروسپوريديوم ‌ها

ميكروسپوريديوم‌ ها مجموعه منحصر به فردي از انگل ‌هاي درون سلولي ‌اند كه با يك اسپور تك سلولي حاوي يك فيلامنت قطبي لوله‌ اي مارپيچیِ فنر مانند مشخص مي‌ گردند كه از ميان آن اسپوروپلاسم به زور به سمت سلول ميزيان تخليه مي ‌شود. شناسايي گونه‌ ها و جنس‌ها بر پايه مورفولوژي اسپور، هسته ‌ها،، و فيلامنت‌ مارپيچ در ميكروسكوپ الكتروني است. رنگ ‌آميزيِ تغيير يافته ی تـري كـروم - بلو ممكن است ميكروسپوريديـوم‌ هـا را در نمونه‌ هـاي ادرار،‌ مدفوع، و نازوفارنكس شناسايي كنـد. تمام كلاس‌ هـاي مهره‌ داران ( به ویژه ماهي‌ ها) و بسياري از گروه‌ هاي بي ‌مهره (به ویژه حشرات) در تمامی بافت ‌ها آلوده مي ‌شوند.

    انتقال عمدتاً با خوردن اسپور ها در غذا يا آب روي مي‌ دهد. انتقال از راه جفت شايع است. موارد اندكي در ميان انسان ‌ها شناخته شده بود، تا اين كه عفونت ‌هاي روده ‌اي، چشمي، و منتشره در بين مبتلايان به ايدز مشاهده گرديد. اكنون ميكروسپوريديوم‌ ها به طور فزاينده به عنوان انگل ‌هاي فرصت طلب شناسايي مي ‌شونـد. آنها در همه جـا انتشار داشته،‌ فراوان ‌اند، و در اشخاص سالم از نظر ايمني، غير پاتوژن مي ‌باشند، اما يك تهديد مداوم براي افـرادی به شمار مي ‌روند که سیستـم ایمنیِ به خطر افتاده دارند. آنها اغلب همراه با كريپتوسپوريديوم در مبتلايان به ايدز ديده مي‌ شوند.

   عفونت‌ هاي ميكروسپوريديوميِ زير در ميان اشخاص برخوردار از سيستم ايمني سركوب شده (عمدتاً مبتلايان به ايدز) يافت شده ‌اند. عفونت ‌هاي چشمي : اِنسفالايتوزوئون هِلوم،‌ ويتافورما كورنِه (نوزِما كورنِئوم) و نوزما اوكولاروم. عفونت‌هاي روده‌اي : انتروسايتوزوئون بيئنئوسي و انسفالايتوزوئون اينتستيناليس. براي عفونت ‌هاي انسفالايتوزوئون هلوم، انسفالايتوزوئون كونيكولي ،گونه‌ هاي پليستوفورا، بِراكيئولا وِسيكولارام، براكيئولا (نوزِما) آلگِرِه، براكئيولا (نوزما) كونوري، يا تراكي پلیسيتوفورا هومينيس، كه عمدتاً در مبتلايان به ايدز رخ مي ‌دهند، درماني وجود ندارد.

 

عفونت‌ هاي هلمنتي روده ‌اي

مفاهيم كليدي مربوط به هِلمِنت ‌هاي انگلي و هلمنت‌ هاي بيان شده در اين فصل در جداول 6-46 و 7-46 ذكر گرديده‌ اند. خلاصه‌ اي از عفونت ‌هاي هلمنتي در جدول 8-46 ارائه شده است.

    تخمين زده مي ‌شود كه 5/1 ميليارد نفر به آسكاريس لامبريكوئيدِس، كرم گرد غول آساي انسان ‌ها؛ 3/1 ميليارد نفر به كرم قلاب ‌دار (آنسيكلوسْتوما دِئودِنال يا نِكاتور آمريكانوس)؛ و 800 ميليون نفر به كرم شلاقي (تريكوريس تريكورا) آلوده باشند.

    اكثر عفونت‌ هاي هلمنتي روده ‌اي نسبتاً خوش خيم هستند، به جز زماني كه بـار كرم بالا است و تعداد كرم‌ هـاي بالغ به صد هـا عدد مي ‌رسد. در عفونت ‌هاي كرمي روده‌ اي، روده معمولاً در بر دارند مرحله بالغ انگل است، به جز اِسترونژيلوئيدس، تِريكينلا، و تينيا سوليوم، كه نه تنها در روده به صورت بالغ حضور دارند، بلكه همچنين لارو ها قادر به مهاجرت در سرتاسر بافت‌ هـا هستند. اكثر عفونت ‌هـاي نِماتـود از راه مدفوعي - دهـاني كسب مي ‌گردند و رفتار انسان‌ ها و بهداشت ضعيف در انتقال دست دارند. در مورد سه عفونت روده‌ اي شايع ‌تر (كرم شلاقي [whipworm]، كرم قلاب ‌دار [hookworm]، و آسكاريـازيس)، تخم‌ هـا به چنـد روز تا چنـد هفتـه انكوباسيون در خاک در اقليم‌ هاي گرمسيري نياز دارند.

    خوردن مواد غذایی خام يا كم پخته شده در اكثر عفونت ‌هاي تِرِماتود و سِستود نقش دارد. اين عفونت ‌ها مي‌ توانند با خوردن ميزبان‌ هاي حدواسطِ نادرست پخته شده از جمله سبزيجات، ماهي، گوشت گاو، و گوشت خوك كسب شوند. پختن و انجماد كامل، ‌انگل‌ها را مي‌كشد، بنابراين از عفونت‌هاي منتقل شونده توسط غذا جلوگيري مي‌ كند. رفتار هاي انساني و ارتباطات نزديك با حيوانات خانگي نيز عوامل اثرگذار براي عفونت با ديپيليديوم كانينوم و اِكينوكوكوس گِرانولوسوس محسوب مي ‌شوند.

 

جدول 6-46. مفاهيم كليدي : هلمنت‌ هاي انگلي

كرم ‌هاي انگلي بحث شده در اين فصل به نماتود ها،‌ ترماتود ها، و سستود ها گروه‌ بندي مي ‌شوند.

اكثر عفونت ‌ها با خوردن تخم يا مرحله لارو كسب مي‌ گردند، به استثناي عفونت ‌هاي كرم ‌هاي قلاب ‌دار، كرمك ‌ها و شيستوزوم ها، كه در آنها لارو ها به پوست نفوذ كرده، و نماتود هاي رشته ‌اي كه توسط ناقل منتقل مي ‌شوند.

به طور كلي اكثر عفونت ‌هاي روده ‌اي نماتود و سستود مراحل بالغ را شامل شده و چندان بيماري زا نيستند، مگر آنكه كرم‌ ها به تعداد زياد حضور داشته باشند. بخش عمده پاتولوژي با مراحل لاروي مرتبط است (مانند ميكروفيلاريا ها و تريكين ‌ها در مورد نماتود ها؛ و سيستيسِركوس ‌ها و كيست‌ هاي هيداتيك در مورد سستود ها).

در عفونت‌ هاي ترماتود، پاتولوژي عموماً با مراحل بالغ ارتباط دارد، زيرا كرم ‌هاي بالغ در بافت‌ هاي انساني يافت مي ‌شوند، مانند كرم قلاب دار كبد، كرم قلاب دار ريه (مراحل لاروي در ميزبان‌ هاي حيواني و يا در منابع ديگر وجود دارند). استثناء در اين مورد، كرم قلاب دار خون (شيستوزوم‌ ها ) است كه، در آن، مراحل بالغ در عروق خوني بوده و پاتولوژي اصلي به تخم‌ ها در بافت‌ ها مربوط مي ‌شود.

ائوزينوفيلي (افزايش در تعداد ائوزينوفيل‌ ها) يكي از ويژگي‌ هاي اصلي عفونت بافت توسط كرم‌ هاي انگلي است.

ويژگي‌ هاي پاتولوژيك نماتود هاي آلوده كننده بافت دقيقاً با پاسخ ميزبان گره خورده است. الفانتيازيس، بزرگ شدن وحشت آور دست ‌ها و پا ها، سينه‌ ها، و اندام‌ هاي تناسلي، يك پاسخ ايمونوپاتوژنيك نسبت به عفونت فيلاريايي طولاني مدت توسط ووچِرِريا يا بِروگيا مي ‌باشد.

اكثر هلمنت ‌ها در ميزبان انساني به طور غير جنسي تكثير نمي نمایند؛ يك تخم يا يك لارو، يك كرم را پديد مي‌ آورد. استثناء اكينوكوكوس گرانولوسوس است كه درون كيست ‌هاي هيداتيك به طور غير جنسي تكثير مي ‌شود.

تنها هلمنت‌ درون سلولي تِريكينِلا است، كه مرحله لاروي در آن، درون يك سلول عضلاني (موسوم به سلول پرستار) قرار دارد.

اكثر بيماري‌ هاي كرمي كه در آنها كرم‌ ها در روده انسان به سر مي ‌برند، به سهولت قابل درمان ‌اند ، در حالي كه درمان بيماري‌ هايي كه در آنها كرم‌ ها در بافت‌ ها ساكن هستند، دشوار تر است.

شدت بيماري و علائم ناشي از عفونت ‌هاي هلمنتي معمولاً با بار كرمي سنگين مرتبط است (مانند بيماري كرم قلاب دار و كم خوني)

اصطلاح لاروا مايگرانس هنگامي به كار مي‌ رود كه مرحله لاروي يك نماتود كه به طور طبيعي يك ميزبان حيواني را آلوده مي‌ كند، در سرتاسر بافت‌ هاي انساني (مانند پوست، احشا، و سيستم عصبي مركـزي) مهاجرت مي ‌كند. يك پاسخ ايمني قوي در ميزبان، مهاجرت كرم‌ ها را موجب گشته و پاتولوژي را القا مي ‌كند. لاروا مايگرانس با عفونت‌ هاي مشترك بين انسان و حيوان مرتبط است؛ حيوانات ميزبانان طبيعي بوده و انسان‌ ها به طور تصادفي آلوده مي‌ شوند.

تركيب بهداشت ضعيف، رفتار هاي انساني، و اقليم‌ هاي گرمسيري، به شيوع بالاي عفونت با نماتود هاي "منتقل شونده توسط خاك" (آسكاريس، كرم شلاقي، و كرم قلاب دار) مي ‌انجامد.

 

 

جدول 7-46. هلمنت‌ هاي انگلي

عفونت‌ هاي هلمنتي روده ‌اي

    نماتود ها

        انتروبيوس وِرميكولاريس (كرمك)

        تريكوريس تريكيورا (كرم شلاقي)

        آسكاريس لامبريكوئيدس (كرم گرد انسان)

        آنسيكلوستوما دئودنال و نِكاتور آمريكانوس (كرم های قلاب دار انسان)

        اِسترونْژيلوئيدس اِستركوراليس (كرم رشته ‌اي)

        تريكينلا اسپيراليس

    ترماتود ها

        فاسيولوپسيس بوسكي (كرم قلاب دار روده‌ اي غول آسا)

    سستود ها

        تینيا ساژيناتا (كرم نواري گوشت گاو)

        تینيا سوليوم (كرم نواري گوشت خوك)

        ديفيلوبوتريوم لاتوم (كرم نواري پهن ماهي)

        هايمِنولِپسيس نانا (كرم نواري كوتاه)

        ديپيليديوم كانينوم (كرم نواري سگ)

عفونت ‌هاي هلمنتي خون و بافت

    نماتود ها

        ووچِرِريا بانكروفتي (فيلاريازيس لنفاتيك)

        بروگيا مالايي (فيلاريازيس لنفاتيك)

        اونكوسركا ولولوس (نابينايي رودخانه)

        دراكونكولوس مِدينِنسيس (كرم گينه)

        آنسيكلوستوما دئودنال و نكاتور آمريكانوس (خارش پا – عفونت‌ هاي هلمنتي روده ‌اي را ببينيد)

        استرونژليوئيدس استركوراليس (لاروا كارِنس – عفونت ‌هاي هلمنتي روده ‌اي را ببينيد)

        تريكينلا اسپيراليس (تريكينلوزيس از لارو ها – عفونت ‌هاي هلمنتي روده ‌اي را ببينيد)

        لاروا مايگِرانس (عفونت ‌هاي مشترك بين انسان و حيوان ناشي از نماتود هاي لاروي)

        آنسيكلوستوما كانينوم (كرم قلاب ‌دار سگ)

        آنيساكيس سيمپلكس (كرم وال)

        توكسوكارا كنيس (كرم گرد سگ)

        بايليساسكاريس پروسايونيس (كرم گرد راكون)

    ترماتود ها

        فاسيولا هپاتيكا (كرم قلاب ‌دار كبد گوسفند)

        كلونوركيس سينِنسيس (كرم قلاب دار كبد چيني)

        پاراگونيموس وِسترماني (كرم قلاب دار ريه)

        شيستوزوما مانسوني، شيستوزوما جاپونيكوم، ‌شيستوزوما هماتوبيوم (كرم ‌هاي قلاب ‌دار خون)

    سستود ها (عفونت ‌هاي ناشي از مراحل لاروي)

        تینيا سوليوم (سيستيسِركوزيس / نوروسيستيسركوزيس – عفونت‌ هاي هلمنتي روده ‌اي را ببينيد)

        اكينوكوكوس گرانولوسوس (كيست هيداتيك)

 

جدول 8-46. خلاصه ‌اي از عفونت‌ هاي هلمنتي بر اساس سيستم اندام

انگل / بيماري

جايگاه عفونت

مكانيسم عفونت

تشخيص

درمان

ناحيه جغرافيايي

نماتود ‌هاي روده ‌اي

انتروبيوس ورميكولاريس كرمك

مجراي سِكوم (روده كور)، روده بزرگ

خوردن تخم‌ ها؛

خود آلودگي با رفتار مقعدي - دهاني

آزمون نوار اِسكاچ؛ بررسي ميكروسكوپي براي تخم‌ ها

پيرانتِل پاموآت، مِبِندازول

سرتاسر جهان،

‌نواحي معتدل

تريكوريس تريكيورا

كرم شلاقي

سكوم،

روده بزرگ

خوردن تخم‌ها از خاك يا آب آلوده

آزمايش مدفوع براي O&P (تخم‌ها)

مبندازول،

آلبِندازول

سرتاسر جهان،

 بسيار شايع

آسكاريس لامبريكوئيدس آسكاريازس،

كرم گرد شايع

روده كوچك،‌

لاروها سرتاسر ريه

خوردن تخم‌ ها از آلودگي مدفوعي خاك يا غذا

آزمايش مدفوع براي O&P (تخم‌ ها)

آلبندازول،

مبندازول

سرتاسر جهان،

بسيار شايع

آنسيكلوستوما دئودنال،‌ نكاتور آمريكانوس

كرم‌ هاي قلاب‌ دار انسان

روده كوچك،

‌لاروها سرتاسر پوست،‌ ريه‌ ها

نفوذ لارو ها از خاك به پوست

آزمايش مدفوع براي O&P (تخم‌ ها)

آلبندازول، مبندازول

سرتاسر جهان،

نواحي گرمسيري

استرونژيلوئيدس

استراكوراليس

استرونژيلوئيديازيس

كرم رشته ‌اي انسان

روده كوچك،‌

لاروها سرتاسر پوست،‌ ريه ‌ها

نفوذ لاروها از خاك به پوست و (به ندرت) عفونت مجدد خود به خودی

آزمايش مدفوع، خلط، شستشوي نايژه براي O&P (لاروها)

 

ايوِرمكتين،

آلبندازول

سرتاسر جهان،

نواحي گرمسيري و نيمه گرمسيري

 

تريكينلا اسپيراليس تريكينوزيس

هلمنت ‌هاي بالغ در روده كوچك براي 4-1 ماه؛ لارو ها كيست شده در بافت عضلاني

خوردن گوشت آلوده و نادرست پخته شده ی خوك و ساير حيوانات

 

سرولوژي و بيوپسي عضله (لاروها)

آلبندازول (به علاوه استروئيد ها براي علائم شديد)

 

سرتاسر جهان

ترماتود روده‌ اي

فاسيولوپسيس بوسكي

كرم قلاب دار غول آساي روده ‌اي

 

روده كوچك

خوردن متاسركارياهاي كيست شده در

گياهان آبزي

آزمايش مدفوع براي O&P (تخم‌ ها)

 

پِرازيكوآنتل

شرق و جنوب شرقي آسيا

سستود هاي روده ‌اي

 

تینيا ساژيناتا

كرم نواري گوشت گاو

 

 

روده كوچك

خوردن سيستيسركوس‌هاي كيست شده در گوشت نادرست پخته شده‌ ي گاو

 

آزمايش مدفوع براي O&P (قطعات كرم نواري)

 

 

پرازيكوآنتل

آفريقا، مكزيك، آمريكا، آرژانتين، اروپا، هر جایی كه گوشت گاو خورده مي ‌شود.

تینيا سوليوم

كرم نواري خوك (همچنين

سيستيسر كوزيس را ببینید)

 

 

روده كوچك

خوردن سيستيسركوس‌هاي كيست شده در گوشت نادرست پخته شده‌ ي خوك

 

آزمايش مدفوع براي O&P (قطعات كرم نواري)

 

 

پرازيكوآنتل

سرتاسر جهان،‌ هر جایی كه خوك خورده می شود، به ويژه مكزيك، آمريكاي مركزي و جنوبي،‌ فيليپين،‌

جنوب شرقي آسيا

ديفيلوبوتريوم لاتوم

كرم نواري پهن ماهي

 

روده كوچك

خوردن لارو هاي كيست شده در ماهيِ نادرست پخته شده

آزمايش مدفوع براي O&P (قطعات كرم نواري)

 

پرازيكوآنتل

سرتاسر جهان،‌ هرجایی كه ماهي خام خورده مي ‌شود.

 

هايمنولِپسيس نانا

كرم نواري كوتاه

 

 

روده كوچك

خوردن تخم‌ ها از مدفوع يا آب آلوده؛ عفونت مجدد خود به خودي از راه مدفوعي  - دهاني

 

آزمايش مدفوع براي O&P (قطعات كرم نواري)

 

 

پرازيكوآنتل

 

 

سرتاسر جهان

ديپيليديوم كانينوم

كرم نواري سگ

 

روده كوچك

خوردن لارو ها در

كك ‌ها

آزمايش مدفوع براي O&P (قطعات كرم نواري)

 

پرازيكوآنتل

 

سرتاسر جهان

عفونت ‌هاي نماتود هاي بافتي

 

 

 

ووچرريا بانكروفتي،

‌بروگيا مالايي

فيلاريازيس

 

 

 

كرم‌ هاي بالغ در

گره‌ هاي لنفاوي، مجاري لنفاوي

 

 

 

نيش پشه‌ ها لارو ها را انتقال مي ‌هد.

 

 

 

اسمير خون براي ميكروفيلاريا ها

 

 

 

 

دي اتيل كاربامازين

نواحي گرمسيري و نيمه گرمسيري؛

كشور هاي جنوب صحراي آفريقا،

جنوب شرقي آسيا، كشورهاي غرب اقيانوس آرام،‌ هند، آمريكاي جنوبي،‌ كارائيب

اونكوسركاوُلوُلوس

اونكورسركاريازيس

نابينايي رودخانه آفريقايي

كرم ‌هاي بالغ در

ندول ‌هاي پوست

نيش مگس سياه لاروها را انتقال

مي‌ دهد.

برش‌ هاي پوست براي ميكروفيلاريا ها، ندول‌هاي تحت جلدي

 

ايوِرمِكتين

نواحي گرمسيري آفريقا،

آمريكاي مركزي

دراكونكولوس

مِدينِنسيس

كرم گينه

كرم‌ هاي بالغ تحت جلدي در پايين پا ها، مچ پا ها، و پا ها

 

نوشيدن آب آلوده به كوپِپود هاي آلوده

 

كرم‌ ها در تاول پوست

برداشت آهسته كرم‌ ها حول چوب،‌ برداشت توسط جراحي،‌

درمان زخم

به استثناي برخي كشور هاي جنوبي صحراي آفريقا، ‌تقريباً ريشه كن شده است.

آنسيكلوستوما دئودنال،‌

نكاتور آمريكانوس،‌

تريكينلا اسپيراليس،

استرونژيلوئيدس

استركوراليس

لاروا مايگرانس

نماتود

 

 

نماتود هاي روده‌ اي را ببنييد

 

 

 

 

آنسيكلوستوما كانينوم و ساير كرم‌ هاي قلاب دار حيوانات اهلي

جوش ‌هاي خزنده، CLM

 

لارو هاي تحت جلدي مهاجر

 

تماس با خاك آلوده به مدفوع سگ يا گربه

 

آزمايش فيزيكي و تاريخچه

 

آلبندازول، ايورمكتين، تيابندازول موضعي

نواحي گرمسيري و نيمه گرمسيري، بسيار محلي اما گسترده

 

آنيساكيس سیمپلكس

آنيساكيازيس

(VLM)

 

دستگاه گوارش —

لارو ها در معده يا ديواره روده،‌ به ندرت نفوذ به احشا

 

خوردن لارو ها در ماهي شور، خام، يا نادرست پخته شده

 

اندوسكوپي،

راديولوژي،

ائوزينوفيلي

 

 

برداشت جراحي يا اندوسكوپيک كرم ‌ها

حوضه اقيانوس آرام (ژاپن،‌ كاليفرنيا،‌ هاوايي)، كشور هاي اسكانديناوي،

هر جایی كه مردم ماهي مي خورند.

گونه‌هاي توكسوكارا

كرم ‌هاي گرد سگ و گربه

(VLM، OLM، NLM)

لاروهاي مهاجر در احشا، كبد، ريه،‌ چشم، و مغز

خوردن تخم‌ ها در خاك آلوده به مدفوع سگ يا گربه

 

سرولوژي،

‌ائوزينوفيلي

 

آلبندازول،

مبندازول

سرتاسر جهان،

هر جایی كه سگ ‌ها و گربه‌ ها مدفوع خود را دفع مي‌ كنند.

بايليساسكاريس پروسايونيس

كرم گرد راكون

(VLM، OLM، NLM)

احشا،

سيستم عصبي مركزي — مهاجرت لارو ها به چشم ‌ها و مغز

 

خوردن تخم ‌ها از مدفوع راكون

سرولوژي (KR Kazacos، Dept Vet Med، Purdue Univ)، ائوزينوفيلي، تصوير برداري عصبي

 

آلبندازول،‌

مبندازول،

كورتيكو استروئيد ها

 

آمريكاي شمالي، اروپا، هر جایی كه راكون ‌ها مدفوع خود را دفع

مي‌ كنند.

عفونت ‌هاي ترماتود هاي بافتي

 

فاسيولا هپاتيكا،

فاسيوليازيس،

كرم قلاب ‌دار كبد انسان

كرم‌ هاي بالغ در كبد (مجراي صفرا، پس از مهاجرت از ميان پارانشيم)

خوردن متاسركاريا ها در شاهي آبي، گياهان آبزي

 

آزمايش مدفوع براي O&P (تخم ‌ها)

 

تريكِلابندازول، بيتيونول

سرتاسر جهان،

به ويژه نواحي پرورش گوسفند

كلونوركيس

سينِنسيس

كلونوركيازيس،

كرم قلاب‌ دار كبد چيني

كرم‌ هاي قلاب‌ دار در كبد (مجاري صفراوي)

خوردن متاسركاريا ها در ماهي نادرست پخته شده‌ ي آب شيرين

 

آزمايش مدفوع براي O&P (تخم‌ ها)

 

پرازيكوآنتل

 

چين،‌ كره،‌ هندوچين، ژاپن، تايوان

پاراگونيموس وِستِرماني پاراگونيميازيس،

كرم قلاب دار ريه

 

كرم‌ هاي بالغ در

ريه ‌ها

خوردن متاسركاريا ها در خرچنگ خام و ساير سخت‌ پوستان آب شيرين

آزمايش مدفوع براي O&P، خلط، مايع حاصل از شستشوي نايژه (تخم‌ ها)

 

پرازيكوآنتل

آسيا، آمريكاي مركزي، جنوبي و شمالي، آفريقا

شيستوزوما مانسوني

بيلهارزيا،

كرم قلاب‌ دار خون، شيستوزوم

 

كرم‌ هاي بالغ در سياهرگ ‌هاي روده بزرگ، كبد

 

نفوذ سركاريا ها

(لارو ها) به پوست در آب آلوده به حلزون

 

آزمايش مدفوع براي O&P (تخم ‌ها)

 

 

پرازيكوآنتل

آفريقا تا خاور نزديك، ‌نواحي گرمسيري و نيمه گرمسيري، آمريكاي جنوبي، كارائيب

 

شييستوزوما چاپونيكوم

كرم ‌هاي بالغ در سياهرگ‌ هاي روده كوچك، كبد

نفوذ سركارياها

(لارو ها به پوست در آب آلوده به حلزون)

آزمايش مدفوع براي O&P (تخم‌ ها)

 

پرازيكوآنتل

 

چين، ‌فيليپين، ژاپن

شيستوزوما هماتوبيوم

كرم‌هاي بالغ در سياهرگ‌هاي مثانه

نفوذ سركارياها (لاروها به پوست در آب آلوده به حلزون

ادرار بري O&P (تخم‌ها)

پرازيكوآنتل

آفريقا، به طور گسترده ،ماداگاسكار ، خاور ميانه

عفونت ‌هاي سستود های بافتي

تینيا سوليوم (لاروي) سيستيسركوزيس، نوروسيستيسركوزیس (درگيري CNS)

سيستيسركوس ‌ها در پوست،‌كبد،‌ ريه‌ ها، كليه‌ ها، عضلات،‌ چشم، مغز

 

خوردن تخم‌ ها از راه مدفوعي - دهاني

 

CT اسكن، MRI، پرتو X، سرولوژي

برداشت جراحي، آلبندازول،

پرازيكوآنتل

سرتاسر جهان،

به ويژه نواحي پرورش خوك

اكينوكوكوس

گرانولوسوس (لاروي)

بيماري هيداتيك، كيست هيداتيك تك حفره‌ اي

كيست هيداتيك در كبد، طحال، ريه ‌ها، ‌پريتونئوم، مغز

تماس با سگ‌ها،

روباه‌ ها، ساير سگ سانان، تخم‌ ها از مدفوع

CT اسكن، MRI، پرتو X، سرولوژي

برداشت جراحي، آلبندازول،

سرتاسر جهان،

به ويژه نواحي پرورش گوسفند

 

اختصارات : CLM، لاروا مايگرانس جلدي (cutaneous larva migransCNS، سيستم عصبي مركزي (central nervous systemCT، توموگرافي رايانه ‌اي (computed tomographyMRI، تصوير برداري رزونانس مغناطيسي (magnetic resonance imagingNLM، لاروا مايگرانس عصبی (neural larva migransO&P، تخم‌ ها و انگل ‌ها (ova and parasitesOLM ، لاروا مايگرانس چشمي (ocular larva migransVLM، لاروا مايگرانس احشايي (visceral larva migrans)‌.

 

انتروبيوس ورميكولاريس (كرمك – نماتود روده ‌اي)

ارگانيسم

كرمك (pinworm) ماده (به طول حدوداً mm 10) از يك انتهاي خلفي بلند، باريك، و نوك تيز برخوردار است. نر ها تقريباً mm 3 طول داشته و در انتهاي خلفي، انحنا دار هستند (شكل 12-46، A و B). كرمك ‌ها در سرتاسر جهان يافت مي ‌شوند، اما در آب و هواي معتدل شايع ‌تر از آب و هواي گرمسيري مي ‌باشند. آنها شايع‌ ترين عفونت هلمنتي را در آمريكا ايجاد كرده و عمدتاً كودكان را آلوده مي‌ سازند.

 

آسيب ‌شناسي و بيماري ‌زايي

نشانه اصلي مرتبط با عفونت‌ هاي كرمك خارش اطراف مقعد، به ويژه در شب، است، كه از واكنش ازدياد حساسيت نسبت به تخم‌ هايي ناشي مي‌گردد كه توسط كرم ‌هاي ماده ‌اي كه در شب از روده بزرگ مهاجرت مي‌ كنند،‌ در ناحيـه اطراف مقعد گذاشته مي ‌شونـد. خارش ناحيـه مقعد به انتقال كمك مي ‌نمايد، چرا كه تخم‌ ها ظرف ساعاتي پس از گذاشته شدن، عفونت ‌زا هستند (انتقال دست به دهان). زود رنجي و خستگي در اثـر از دست رفتن خواب رخ مي ‌دهد، اما عفونت نسبتاً خوش خيم است.

    تخم ‌ها با استفاده از تكنيك "نوار اسكاچ" در صبح، قبل از اجابت مزاج برداشته مي‌ شوند [Scotch Tape : نامي تجاري براي نوار چسب]. نوار شفاف اسكاچ در ناحيه اطراف مقعد گذاشته شده و آنگاه جهت بررسي، بر روي يك لام ميكروسكوپي قرار داده مي‌ شود. تخم ‌ها شبيه به توپ فوتبال بوده، پوسته بيروني نازكي دارند، و طول آنها تقريباً μm 60-50 است (شكل 12-46، C). لارو هاي عفونت ‌زا اغلب در دخل تخم ‌ها قابل مشاهده ‌اند. كرم‌ هـاي بالغ ممكن است در آزمـون O و P مدفوع ديـده شوند [O&P test : آزمـون تخم‌ هـا (ova) و انگل‌ هـا (parasites)]. از آنجـايي كه تخم ‌ها سبك و بسيار عفونت ‌زا هستند، شستن روتختي‌ ها، حوله و لباس ‌ها در آب گرم، جهت جلوگيري از عفونت مجدد اهميت دارد.

 

سلول ‌هاي هلالي شكل - تاكي زوئيت‌ ها - كيست ‌هاي بافتي - پسودوكيست‌ - كيست كاذب - توكسوپلاسموزيس مادرزادي - رتينيت - التهاب شبكيه چشم - كوريو رتينيت - التهاب لايه كوروئيد يا پوشش عروقي پيگمان دار چشم و شبكيه چشم - انسفاليت - التهاب مغز - پنومونيت (التهاب بافت ريه) - كوريورتينيت - كلسيفيكاسيون داخل مغزي - اختلالات حركتيِ مرتبط با فرآيند هاي ذهني - هيدروسفالي (تجمع غيـر طبيعي مايع در مغز و در نتيجه بزرگ شدن جمجمه) - ميكروسفالي (كوچك شدن غيـر طبيعي سر يا ظرفيت جمجمه) - ويتافورما كورنِه - نوزِما كورنِئوم - نوزما اوكولاروم - انتروسايتوزوئون بيئنئوسي - انسفالايتوزوئون اينتستيناليس - انسفالايتوزوئون هلوم - انسفالايتوزوئون كونيكولي - پليستوفورا - بِراكيئولا وِسيكولارام - براكيئولا (نوزِما) آلگِرِه - براكئيولا (نوزما) كونوري - تراكي پلیسيتوفورا هومينيس - عفونت‌ هاي هلمنتي روده ‌اي - كرم قلاب ‌دار - آنسيكلوسْتوما دِئودِنال - نِكاتور آمريكانوس - كرم شلاقي (تريكوريس تريكورا) - whipworm - - hookworm - آسكاريـازيس - ديپيليديوم كانينوم- اكينوكوكوس گرانولوسوس -

شكل 12-46. انتروبيوس ورميكولاريس. A : كرمك ماده بالغ (به طول mm 10). B : كرمك نر بالغ (به طول mm 3). C : آزمون نوار اسكاچ، يك تخم كرمك (به طول μm 60-50) را با لارو عفونت زاي درون آن آشكار مي ‌سازد.

 

تريكوريس تريكيورا (كرم شلاقي – نمادتود روده ‌اي)

ارگانيسم

كرم‌ هاي شلاقي ماده بالغ تقريباً mm50-30 طول دارند؛ كرم ‌هاي نر بالغ كوچك ‌تر اند (شكل 13-46، A و B). انتهاي قدامي اين كرم ‌ها باريك و انتهاي خلفي آنها ضخيم ‌تر است كه به آنها نماي "شلاق"، و از اين رو نام كرم شلاقي مي ‌بخـشد. كرم های شلاقي بالغ در روده بـزرگ، جـايي كـه كرم‌ هاي نر و ماده جفت‌ گيري مي ‌كنند، ساكن هستند. ماده‌ ها تخم‌ ها را آزاد مي ‌سازند (شكل 13-46، C) كه به مدفوع منتقل مي‌ گردند، و تخم ‌ها پس از حـدود 3 هفته انكوباسيون در خاك مـرطوب و سايـه‌ دار، عفونت ‌زا مي ‌شوند. انسان ‌ها عفونت را با خوردن غذا هاي آلوده به تخم‌هاي عفونت زا كسب مي‌ نمايند. هنگامي كه تخم‌ها خورده شوند، لارو ها در روده كوچك از تخم بيرون آمده، در آنجا به بلوغ مي ‌رسند و به روده بزرگ مهاجرت مي‌كنند.

 

شكل 13-46. تريكوريس تريكیورا. A : كرم شلاقي ماده بالغ (به طول mm 50-30). B : كرم شلاقي نر بالغ (به طول mm 45-30). C : تخم ‌هاي كرم شلاقي (μm 50) با سوراخ‌ گير هاي قطبي مشخص.

 

    انتهاي قدامي كرم ‌ها درون مخاط روده جاي گرفته، به خونريزي ‌هاي كوچك همـراه با تخريب سلول مخاطي و ارتشاح ائوزينوفيل ‌هـا، ‌لنف، و سلول ‌هاي پلاسما منجر مي‌ شود. عفونت ‌ها با بار كرمي پايين معمولاً بدون علامت‌ اند، اما عفونت ‌هايي كه بار كرمي متوسط يا سنگين دارند، با درد در نايحه تحتاني شكم،‌ نفخ، و اسهال خود را نشان مي ‌دهند. عفونت شديد ممكن است به اسهال خوني شديد، درد هاي شكمي، تلاش دردناك فوري براي اجابت مزاج اما بدون توليد مقدار قابل توجهي از مدفوع، و پرولاپس (پايين افتادگي) ركتوم بيانجامد. گاهي اوقات كرم‌ ها به آپانديس مهاجرت كرده، آپانديسيت را به وجود مي ‌آورند.

 

آسكاريس لامبريكوئيدس (كرم لوله‌اي انسان – نماتود روده ‌اي)

ارگانيسم

آسكاريس ‌هاي بالغ بزرگ هستند : ماده ‌ها cm50-20 و نر ها cm 30-15 طول دارند (شكل 14-46). انسان‌ ها عفونت‌ را پس از خوردن تخم‌ ها كسب مي ‌كنند؛‌ لاروها در دئودنوم از تخم خارج شده، در مخاط نفوذ مي ‌كنند، به سيستم گردش خون مهاجرت مي‌نمايند، در مويرگ‌هاي ريوي جاي مي‌گيرند، به آلوئل‌ها نفوذ كرده، و از برونشيول به ناي و حلق مهاجرت مي ‌كنند. لاروها خورده شده، و به روده باز مي‌ گردند و بالغ مي ‌شوند. پس از جفت‌ گيري انگل ‌هاي ماده مي‌ توانند در هر روز 200,000 تخم را رها سازند كه به مدفوع عبور داده مي ‌شوند. تخم ‌ها پس از حدود 1 ماه در خاك،‌ عفونت زا گشته و چند ماه عفونت زا باقي مي مانند (شكل 14-46، B).

 

شكل 14-46. آسكاريس لامبريكوئيدس. A : كرم ‌هاي ماده بالغ‌ بزرگ ‌تر از كرم ‌هاي نر بالغ هستند (طول خط كش = cm 16). B : يك تخم آسكاريس (μm 75-55) با برآمدگي‌ هاي مشخص.

 

آسيب‌ شناسي و بيماري ‌زايي

چنانچه كرم‌ هاي بالغ به تعداد بالا حضور داشته باشند، ممكن است انسداد مكانيكي روده و صفرا و مجاري پانكراس رخ دهد. چنانچه دارو هايي نظير بيهوش كننده‌ ها يا استروئيد ها داده شوند،‌ كرم‌ها گرايش به مهاجرت داشته، به سوراخ شدن روده و پريتـونيت (التهاب صفـاق)، عبـور مقعدي كرم‌ ها، استفراغ، و درد شكمي مي ‌انجامند. مهاجرت لارو ها از ميان ريه ‌ها، به ويژه پس از عفونت ثاويه، يك پاسخ التهابي (پنومونيت) را القا مي ‌كند كه به اسپاسم نايژه، ‌توليد خلط و سندرم لوفلر (سرفه، ائوزينوفيلي،‌ و ارتشاح ريوي) منجر مي ‌گردد [Löffler syndrome: بيماري‌اي كه در آن ائوزفيوفيل‌ها در ريه در پاسخ به يك عفونت انگلي تجمع مي ‌يابند؛ نخستين بار در سال 1932 توسط ويلهِلم لوفلر توصيف گرديد].

 

آنسيكلوستوما دئودنال و نكاتور آمريكانوس (كرم ‌هاي قلاب‌ دار انسان – نماتود روده ‌اي) 

ارگانيسم

كرم‌هاي قلاب دار ماده تقريباً mm10 طول دارند، ‌نر ها اندكي كوچك‌تر اند و داراي يك عضو براي آميزش جنسي (انتهاي خلفي گسترده ‌تر) هستند، كه براي جفت‌ گيري با ماده‌ ها به كار مي‌ رود. ماده‌ ها مي ‌توانند هر روز بيش از 10,000 تخم را در مدفوع آزاد سازند، و در آنجا لارو ها ظرف يك يا دو روز از تخم‌ ها خارج مي ‌شوند (شكل 15-46، A). لارو ها مي‌ توانند براي چند هفته در خاك مرطوب بقا داشته باشند، و منتظر يك ميزبان پا برهنه بمانند كه بي ‌خبر راه مي‌ رود. اين لارو ها در پوست ميزبان نفوذ كرده، و مشابه آسكاريس در سرتاسر بدن ميزبان مهاجرت مي‌ كنند و در نهايت به روده كوچك مي‌ رسند، و در آنجا به صورت كرم ‌هاي بالغ در مي ‌آيند.

 

آسيب شناسي و بيماري ‌زايي

در روده،‌ كرم‌ هـاي بالغ با دندان‌ هـاي حفره دهانی خود به پرز هـاي روده مي‌ چسبند (شكل 15-46، B)، و با كمك آنتي كوآگولانت (ضد انعقاد)‌ ها، در خون و بافت به تغذيه مي ‌پردازند. چند صد كرم در روده مي ‌توانند بيماري كرم قلاب ‌دار را موجب شوند، كه با كم خوني شديد و كمبود آهن مشخص مي‌ گردد. علائم روده ‌اي نيز شامل درد شكم و اسهال مي ‌باشند. عفونت پوستي اوليه با لارو، وضعيتي موسوم به "خارش پا" [ground itch] را پديد مي ‌آورد، كه با قرمزي و خارش شديد مشخص مي‌ شود. پا ها و زانو ها جايگاه‌ هاي شايع عفونت، ‌در نتيجه ‌ي مواجهه حاصل از راه رفتن با پاي برهنه، هستند.

 

شكل 15-46. آنسيكلوستوما دئودنال. A : كرم قلاب دار بالغ با دو جفت دندان در حفره دهاني. B : تخم كرم قلاب‌دار با پوسته نازك (μm 75-60) در برش اوليه از آزمون تخم و انگل.

 

استرونژيلوئيدس استركوراليس (كرمك) [threadworm] انساني – نماتود روده و بافت)

ارگانيسم

ماده ‌هاي بالغ اِستِرونژيلوئيدس اِستِركوراليس (به طول حدوداً mm 2) كه در روده ساكن ‌اند، پارتِنوژِنيك هستند [پارتنوژنز : فرمي از توليد مثل غير جنسي كه در آن تخمِ بارور نشده، به يك فرد جديد توسعه مي ‌يابد]؛ به عبارت ديگر آنها براي توليد مثل به جفت ‌گيري با كرم‌ هاي نر نياز ندارند. آنها در روده تخم مي ‌گذارند؛ لارو ها از تخم ‌ها خارج شده و به مدفوع منتقل مي ‌شوند. اين لاروها مي ‌توانند به فرم ‌هاي انگلي يا كرم‌ هاي آزاد زي نر و ماده توسعه پيدا ‌كنند. كرم‌ هـاي آزاد زي نر و ماده جفت ‌گيـري كرده، چندين نسل از كرم‌ هـا را در خاك به وجود مي ‌آورند، كـه اين موضوع مثالي بزرگ از سازگاري تكاملي براي حفظ جمعيت است. لارو هاي اين فرم ‌هاي آزاد زي تحت برخي شرايط محيطي، نظير دما، مي ‌توانند به فرم‌ هاي انگلي تبديل شوند. از اين رو، استرونژيلوئيدس استركوراليس از سازگاري تكاملي منحصر به فردي برخوردار است كه مي‌تواند موفقيت توليد مثلي آن را تا حد زيادي ارتقا بخشد.

 

آسيب ‌شناسي و بيماري‌ زايي

چنانچه لارو هاي تازه هيچگاه در ميزبان از تخم خارج نشوند، ‌بلكه، به جاي آن‌، تخم‌ ها پوستـه خود را درون روده بياندازند، استرونژيلوئيدس مي ‌تواند عفونت مجدد يا عفونت مجدد خود به خودي را ايجاد كند، كه اهميت پزشكي دارد. اين لارو هـا در روده نفوذ نموده، در سرتـاسر گردش خون مهاجـرت می نمایند، و به ریه ها (شکل 16-46) و قلب (به سان مهاجرت کرم های قلاب دار در پی نفوذ به پوست) راه می یابند، و در روده به انگل های ماده توسعه پیدا می کنند. این نماتود ها قادر اند عفونت را سال های متمادی نگه دارند، و در رویداد سرکوب ایمنی، عفونت بیش از حد را موجب گردند، که در طی آن، عفونتی برق آسا و کشنده اتفاق می افتد. در عفونت های منتشر، علائم و نشانه های بالینی عمدتاً دستگاه گوارش (اسهال شدید، درد شکمی، خونریـزی گوارشی، تهوع، استفراغ)، ریه هـا ( سرفه، هموپتيزی [سرفه حاوي خلط خون آلود])، و پوست (بثورات جلدي، خـارش، لاروا کارِنس) را درگيـر مي‌ سازند. لارو هاي مهاجرت كننده از روده، باكتري‌ هاي روده ‌اي را حمل مي ‌نمايند كه مي‌ تواند به عفونت ‌هـاي موضعي يا سپتي سمي، و در نتيجه، مرگ منجر گردد.

 

كلونوركيس سيننسيس - كرم قلاب ‌دار كبد چيني - ‌فاسيولا هپاتيكا - كرم قلاب ‌دار كبد گوسفند - پاراگونيموس وسترماني - كرم قلاب ‌دار ريه - متاسركاريا هاي كلونوركيس سيننسيس - كلانژيت مزمن (التهاب مزمن مجاري صفراوي) - آتروفي (تحليل) پارانشيم كبد - فيبروز پورتال - يرقان ناشي از انسداد صفراوي - سيروز كبد - فاسيولا هپاتيكا (كرم قلاب‌ دار كبد گوسفند) - كوئلوم (حفره بدن) - پاراگونيموس وسترماني پارا گونيميازيس (سرفه و هموپتيزي) - شيستوزوما مانسوني - شيستوزوما جاپونيكوم - شيستوزوما هماتوبيوم - سيستم هپاتو پورتال (سياهرگ باب كبد) - عفونت‌ هاي سستود بافت - تینیا سوليوم - سيستيسركوزيس - نوروسيستيسركوزيس - اكينوكوكوس گرانولوسوس - كيست هيداتيك - پروتـو اسكولكس - brood capsules -

شكل 16-46. لارو هاي استرونژيلوئيدس استركوراليس از شستشوي نايژه.

 

تريكينلا اسپيراليس (نماتود روده ‌اي و بافت)

ارگانيسم

تريكينلا اسپيراليس با خوردن گوشت خام يا نادرست پخته شده‌ ي خوك آلوده به مرحله لاروي اين نماتود، كسب مي ‌گردد. در روده كوچك، ‌لارو ها به كرم‌ هاي بالغ پوست مي ‌اندازند و كرم‌ هاي ماده پس از جفت‌ گیري با كرم ‌هاي نر، لارو هاي زنده را آزاد مي‌ سازند. لارو ها به روده نفوذ كرده، به گردش خون راه مي ‌يابند، و در نهايت در بافت عضلاني، به شكل كيست در مي ‌آيند. كرم‌ هاي ماده بالغ براي چند هفته زنده مي مانند و بعد از هفته نخست عفونت، ممكن است سبب اسهال، درد شكمي، و تهوع شوند. علائم روده ‌اي خفيف بوده يا وجود ندارند و اغلب مورد توجه قرار نمي ‌گيرند.

 

آسيب ‌شناسي و بيماري ‌زايي

علائم اصلي تريكينلوزيس عمدتاً از لارو هاي كيست‌ شده در بافت عضلاني ناشي مي ‌شوند (شكل 17-46). مرحله مهاجرت بافتي حـدود 1 ماه، با تب بالا، سرفه، و ائوزينوفيلي، طول مي‌ كشد. همچنان كه لارو هـا در كيست جاي مي ‌گيـرند، ادم اتفاق مي ‌افتـد و سلول ‌هاي التهابي (سلول‌ هاي پلي مورفو نوكلئر و ائوزنيوفيل ‌ها) به بافت تراوش مي‌ كنند. كلسیفيكاسيون، كه ممكن است لارو هـا را تخـريب نمايد، ظرف 6-5 ماه رخ مي ‌دهد. بافت عضلانيِ بسيار فعال، نظير ديافراگم، زبان، ماستر (عضله مخصوص جويدن)، عضلات ميان دنده ‌ها، و عضلات خارج چشمي معمولا آلوده مي ‌شوند. افراد ممكن است از درد عضلاني و ضعف رنج ببرند، و ائوزوفيلي ممكن است براي 6 ماه افزايش يابد، اما بعد از آن كاهش پيدا كند.

    تريكینلوزيس يك بيماري مشترك بين انسان و حيوان است؛ انسان ‌ها با خوردن گوشت خام يا كم پخته شده خوك به عفونت دچار مي‌ گردند، اما آنها ميزبان پاياني اين عفونت هستند. (و عفونت از انسان ‌ها به ميزبان ديگري منتقل نمي‌ شود). چرخه حيات در حيوانات وحشي مانند گراز و خرس يا در حيوانات اهلي (انتقال خوك به خوك) حفظ مي ‌شود.

 

شكل 17-46. لارو هاي تريكينلا اسپيراليس، كيست شده در بافت عضلاني

 

فاسيولوپسيس بوسكي (كرم قلاب دار روده ‌اي غول آسا – ترماتود روده ‌اي)

فاسيولوپسيس بوسكي، كرم قلاب دار روده ‌اي انسان (و خوك)، در آسيا يافت مي ‌شود و mm 75-20 طول دارد. مرحله متاسركاريال لاروي بر روي گياهان، ‌نظير شاه بلوط آبي يا بوته خار قرمز به صورت كيست در مي ‌آيد. آنها به همراه گياه خام خورده مي‌ شوند و آنگاه از كيست خارج گشته و در روده بالغ مي ‌گردند. اكثر عفونت ‌ها خفيف و بدون علامت ‌اند، اما بار كرمي سنگين باعث به وجود آمدن زخم،‌ آبسه ديواره روده، اسهال، درد شكمي، و انسداد روده مي ‌شود.

 

تينيا ساژيناتا (كرم نواري [كدو] گوشت گاو – سستود روده ‌اي) و تینيا سوليوم (كرم نواري گوشت خوك – سستود روده ‌اي و بافت)

ارگانيسم

چنانچه انسان ‌ها "گوشت گاو داراي كرم نواري" يا "گوشت خوك داراي كرم نواري" كه حاوي لارو هاي مثانه مانند، موسوم به سيستيسركوس ‌ها است، را بخورند، به ترتيب به عفونت تينيا ساژيناتا و عفونت تينيا سوليوم دچار خواهند شد. سيستيسركوس ‌ها كه حدوداً به اندازه نخود فرنگي هستند، به كرم‌ هاي بالغي توسعه مي ‌يابند كه طول آنها در روده به چند متر مي‌ رسد. كرم‌ هاي بالغ معمولاً مشكلات اندكي ايجاد كرده و اين مشكلات اكثراً بدون علامت ‌اند؛ علائم خفيف روده‌ اي شامل اسهال و درد شكمي مي ‌باشند.

    در روده، قطعات انتهاييِ مملو از تخم، از كرم بالغ جدا گشته و به همراه مدفوع انسان به بيرون فرستاده مي ‌شوند. هنگامي كه تخم ‌ها از مدفوع انسان توسط گاو (تينيا ساژيناتا) يا خوك (تينيا سوليوم) خورده شوند، لارو ها از تخم خارج شده، مهاجرت مي‌ كنند، و در بافت‌ هاي مختلف، از جمله عضله گاو يـا عضله خوك، در قالب سيستيسركوس ‌هـا در كيست جاي مي‌ گيـرند. هنگامي كه انسان‌ها گوشت خام يا كم پخته شده‌ ي حاوي سيستيسركوس‌ها را بخورند، آلوده مي‌ شوند. سپس، اين سيستيسركوس‌ ها در روده انسان به كرم‌ هاي بالغ توسعه مي ‌يابند.

 

آسيب شناسي و بيماري ‌زايي

يك تفاوت مهم از نظر پزشكي ميان تينيا ساژيناتا و تينيا سوليوم آن است كه انسان‌ ها مي ‌توانند، به سان خوك‌ ها ميزبان حدواسط تينيا سوليوم باشند. بنابراين، چنانچه انسان‌ها تخم‌ هاي تينيا سوليوم را بخورند، سيستيسركوس‌ها در بافت ‌هاي مختلف انسان، از جمله پوست،‌ عضله (شكل 18-46، A)، كليه، قلب،‌ كبد، و مغز (شكل 18-46، B) به حالت كيست در مي ‌آيند. اين وضعيت در انسان‌ تحت عنوان سيستيسركوزيس شناخته مي‌شود و علائم با بافت‌ هاي درگير مرتبط ‌اند (براي مثال، كاهش بينايي يا اوفتالموسيستيسركوزيس؛ در نوروسيستيسركوزيس، علائم عبارتند از : سردرد، تهوع، استفراغ، اختلالات ذهني، و تشنج ناشي از سيستيسركوس‌هاي كيست شده در مغز). در مورد كرم نواري تينيا ساژيناتاي گوشت گاو،‌ تنها كرم ‌هاي بالغ در انسان‌ ها توسعه پيدا مي‌ كنند، و سيستيسركوس‌ هاي تينيا ساژيناتا در انسان‌ ها توسعه نمي ‌يابند (آنها فقط در گاو يا ساير علفخواران توسعه پيدا مي‌ كنند).

 

عفونت ‌هاي هلمنتي خون و بافت - ووچرريا بانكروفتي - بروگيا مالايي - فيلاريازيس لنفاتيك - نماتود هاي رشته ‌اي (filarid) - وورچِرِريا بانكروفتي - ‌بروگيا مالايي - ونكوسركا وُلْوُلوس - لنفانژِنيت (التهاب يك يا تعدادي از عروق لنفي) - لفنتيازيس (پافيلي) اونكوسركا وُلوُلوس - نابينايي رودخانه - river blindness - كشاله ران آويزان شده - hanging groin - عارضه‌ تيرگي بينايي - فتوفوبي (نور گريزي)، دراكونكولوس مديننسيس - كرم گينه - كوپِپود ها (كك ‌هـاي آبي) - دراكونكولوس مديننسيس - لاروا مايگرانس - larva migrnas - جـوش ‌هـاي پوستي وزيكولار يا پاپـولار قرمـز و خارش ‌دار - كاتانئوس لاروا مايگـرانس - لاروا مايگـرانس جلـدي - - cutaneous larva migrans - جوش خزنده - creeping cruption - ويـسرال لاروا مايگـرانس - لاروا مايگـرانس احشايـي - VLM - visceral larva migrans] : - آنيساكيس (كرم وال) - اوكـولار لاروا مايگـرانس - لاروا مايگـرانس چشمـي - - ocular larva migrans - نئورال لاروا مايگرانس - لاروا مايگرانس عصبي - neural larva migrans - توكسوكارا کنيس - بايليساسكاريس پروسايونيس -

شكل 18-46. سيستيسركوزيس تينيا سوليوم. A : چنـد سيستيسركوس (فرم لاروي) كيست شده در عضله. B : يك سيستيسركوس منفرد در اسكن MRI از مغز.

 

ديفيلوبوتريوم لاتوم (كرم نواري پهن ماهي – ستود روده ‌اي)

ارگانيسم

ديفيلوبوتريوم لاتوم، كرم نواري پهن ماهي در انسان (و بسياري از حيوانات ماهي‌خوار) اندازه ‌اي بزرگ داشته، گاه طول آن به بيش از 10 متر مي‌ رسد. انسان ‌هـا زماني عفونت را كسب مي‌ كنند كه ماهي خـام يا نادرست پخته شده‌ ي آلوده به لارو هايی موسوم به پِلِروسِركوئيد را بخورند. اين لارو ها در گوشت ماهي شبيه دانه‌ هاي سفيد برنج هستند. در روده، كرم به سرعت رشد كرده و زنجيره‌ اي از قطعات را ايجاد مي ‌كند كه قادر اند روزانه بيش از 1 ميليون تخم  را آزاد سازند.

 

آسيب‌ شناسي و بيماري ‌زايي

بيماري ناشي از كرم ‌هاي نواري عمدتاً شامل درد شكميِ مبهم و از دست دادن اشتها  است، كه به از دست دادن وزن منجر مي ‌شود. ديفيلوبوتريوم لاتوم از يك ظرفيت نامعمول براي جذب ويتامين B12 برخوردار است، و در برخي از گروه ‌ها – به ويـژه فنلادي‌ ها – كمبود ويتامين B12، كه به سطوح مختلفي از كم خوني كشنده مي‌ انجامد، به ندرت ممكن است رخ دهد.

 

هايمنولپسيس نانا (كرم نواري كوتاه – سستود روده ‌اي)

هايمِنولِپسيس نانا، كرم نواري كوتاه انسان (و جوندگان)، تنها حدود cm 4 طول دارد. اين كرم در سرتاسر جهان يافت مي‌ شود، و يكي از شايع‌ ترين عفونت ‌هاي كرم نواري در انسان ‌ها است،‌ به دليل اين واقعيت كه تخم‌ ها مي ‌توانند مرحله نموي معمول را به مدت اندك در يك حشره طي كنند و انسان‌ ها مستقيماً از تخم ‌هاي عبور داده شده به مدفوع ساير انسان‌ ها آلوده گردند (چرخه حيات مستقيم). از سوي ديگر، چنانچه حشره ‌اي كه نگه دارنده مرحله لاروي است، سهواً خورده شود، لارو ها در انسان ‌ها به كرم‌ هاي بالغ توسعه مي ‌يابند (چرخه حيات غير مستقيم). انسان‌ ها مي ‌توانند از هر دو راه آلوده شوند.

 

آسيب ‌شناسي و بيماري‌ زايي

گاهي اوقات، در نتيجه ‌ي عفونت مجدد خود به خودي داخلي، هنگامي كه تخم‌ ها بدون ترك روده، خارج شوند، عفونت‌ هايي شديد، عمدتاً در كودكان رخ مي ‌دهند. به غير از اين موارد از عفونت‌ هاي بسيار شديد، بيماري ناشي از اين كرم‌ها محدود به اختلالات خفيف روده ‌اي است.

 

ديپيليديوم كانينوم (كرم نواري سگ – سستود روده ‌اي)

ديپليديوم كانينوم يك سستـود است كه معمولاً كانيـد  ها (سگ سانـان)،‌ فيليد ها (گربه سانـان)، و صاحبان حيوانات خانگي، به ويژه كودكان، را آلوده مي ‌نمايد. كرم‌ هاي بالغ ساكن روده بوده و قطعات دو منفذ دارِ مشخص حاوي دستجات تخم را در مدفوع ميـزبان رهـا مي ‌سازند (شكل 19-46). تخم‌ ها توسط كك‌ هاي لاروي خورده شده، انگل در كك ‌ها به مرحله لاروي خود توسعه مي ‌يابد. كك‌ هاي بالغ آلوده كه هنوز حامل انگل هستند، ‌به نو به خود توسط سگ‌ ها و گربه‌ ها، به هنگام ليسيدن جايگاهي كه كك در آنجا در حال گزش است، خورده مي‌ شوند. به دليل ارتباط نزديك انسان‌ ها با حيوانات خانگي (و كك ‌هاي شان)، آنها ممكن است عفونت را كسب كنند، اما اكثـر اين عفونت‌ هـا بدون علامت ‌اند. در كودكـان، عفونت مي ‌تواند به اسهال و بي‌ قراري منجر شود.

 

شكل 19-46. قطعه كرم نواري  ديپليديوم كانينوم (mm23 طول × mm8 عرض) به شكل دانه كـدو تنبل است و در هر دو طرف، از منافـذ تناسلي مشخص (پيكان‌ ها) برخوردار مي ‌باشد.

 

عفونت ‌هاي هلمنتي خون و بافت

ووچرريا بانكروفتي و بروگيا مالايي (فيلاريازيس لنفاتيك – نماتود هـاي بافت)

ارگانيسم‌ ها

اين نماتود هاي رشته ‌اي (filarid)، وورچِرِريا بانكروفتي، ‌بروگيا مالايي، و اونكوسركا وُلْوُلوس، كرم ‌هايي باريك و طويل ‌اند، كه فرم‌ هاي بالغ آنها در بافت يافت مي ‌شوند. فيلاريازيس لنفاتيك از كرم ‌هاي بالغ ووچرريا بانكروفتي و بروگيا مالايي ناشي مي ‌شود و بيش از 120 ميليون نفر را در 80 كشور، در سرتاسر نواحي گرمسيري و نيمه گرمسيري آسيا، آفريقا،‌ غرب اقيانوس آرام،‌ و بخش ‌هايي از جزاير كارائيب و آمريكاي جنوبي تحت تأثير قرار داده است. ووچرريا بانكروفتي و بروگيا مالايي بالغ (ماده ‌ها به طول mm100-60؛ نرها به طول mm40-15) در عروق لنفاوي يافت مي‌شوند، و در آنجا ماده‌ هاي لارو هاي كوچك، موسوم به ميكروفيلاريا را در لنف‌ رها مي ‌سازند. ميكروفيلاريا ها به خون محيطي جاروب شده و بر اساس عادات خونخواري حشره ناقل (تحت عنوان دوره تناوب)، در زمان‌ هاي خاصي از روز، در خون محيطي يافت مي ‌گردند. در مورد ووچرريا بانكروفتي و بروگيا مالايي، عفونت توسط پشه‌ ها منتقل مي ‌شود؛ بنابراين پيشگيري در درجه اول شامل محافظت در برابر گزش پشه است. اقدامات كنترلي، استفاده از مواد دافع حشرات، پشه ‌بند،‌ و لباس ‌هاي محافظ را شامل مي ‌شوند.

 

آسيب‌ شناسي و بيماري‌ زايي

كرم‌ هاي بالغ جاي گرفته در بافت‌ هاي لنفاوي مسبب واكنش‌ هاي التهابي و فيبروتيك هستند. علائم و نشانه‌ هاي عفونت حاد عبارتند از : لنفانژِنيت (التهاب يك يا تعدادي از عروق لنفي)، همراه با تب، گره‌ هاي لنفاوي دردناك، ادم،‌ و التهابِ گسترش يافته از گره‌ هاي لنفاويِ آسيب ديده. الفنتيازيس (پافيلي) نامي براي بزرگ شدن وحشت آور دست و پا، سينه ‌ها، و اندام‌ هاي تناسلي است كه در عفونت مزمن رخ مي ‌دهد (شكل 20-46) و یک پاسخ ايمونوپاتوژنيك به كرم‌ هاي بالغ يا در حال مرگ در بافت‌ هاي لنفاوي مي‌ باشد.

 

اونكوسركا وُلوُلوس (نابينايي رودخانه –  نماتود بافت)

سازمان بهداشت جهاني تخمين مي ‌زند كه شيوع جهاني اونكوسركيازيس بيش از 17 ميليون است، كه 270,000 نفر از آنها نابينا و 500,000 نفر ديگر توسط اين انگل به آسيب بينايي دچار هستند. اكثر افراد آلوده در غرب و مركز آفريقا زندگي مي‌ كنند، اما بيماري همچنين در يمن و شش كشور در قاره آمريكا يافت شده است.

 

شكل 20-46. يك زن مبتلا به فيلاريازيس لنفاتيك.

 

ارگانيسم

عفونت‌ هاي اونكوسركا ولولوس هنگامي انتقال مي ‌يابند كه مگس ‌هاي سياه آلوده از جنس سيموليوم بر روي پوست انسان تغذيه كنند. اين مگس‌ ها مانند پشه ‌ها عروق خوني را با بخش ‌هاي نازك و ظريف دهاني سوراخ نمي‌ كنند. به جاي آن، مگس سياه بافت پوست را مي ‌سايد و بر روي استخر خون و بافت به تغذيه مي ‌پردازد، و در آنجا اونكوسرکا هاي لاروي را آزاد مي ‌نمايد. در بافت ‌هاي تحت جلدي،‌ لارو ها به كرم ‌هاي بالغ توسعه مي‌ يابند (ماده‌ ها mm 500-300 و نر ها mm 400-200 طول دارند)؛ آنها در بافت ‌هاي تحت جلدي،‌ با بافت ميزبان محصور گشته، ‌ندول يا گرهك (اونكوسركوم) را به وجود مي ‌آورند كه cm 2-1 قطر دارد (شكل 21-46). كرم ‌هاي بالغ جفت ‌گيري نموده و ماد‌ه ‌ها ميكروفيلاريا ها را آزاد مي‌ كنند، كه در پوست مهاجرت مي‌ نمايند. مگس سياه در جريان گزش خود، ميكروفيلاريا ها را فرو مي ‌بلعد، و ميكروفيلاريا ها در مگس سياه پس از حدود 1 هفته به لارو هاي عفونت ‌زا تبديل مي ‌شونـد. مگس ‌هـاي سياه بـه منظور توليـد مثل بـه رودخانه‌ هاي سريع جريان و آب‌ هاي به خوبي اكسيژن دار نياز دارند، ‌از اين رو نام بيماري، "نابينايي رودخانه" (river blindness) است.

 

شكل 21-46. اونكوسركا ولولوس A : لمس يك ندول تحت جلدي با دست. B : ندول ‌هايي كه از طريق جراحي برداشت شده‌ اند، واجد كرم ‌هاي بالغِ مارپيچي مي ‌باشد.

 

آسيب شناسي و بيماري ‌زايي

در مورد اونكوسركا، ميكروفيلاريا هاي آزاد شده از كرم‌ هاي ماده شديد ترين آسيب را موجب مي ‌شوند. مهاجرت ميكروفيلاريا ها منحصراً در مايعات ميان بافتي پوستي و بافت‌ هـاي زير پوستي ( و نه در گردش خون) ديـده شده، به تغييـرات در رنگدانـه پوست و از دست رفتن فيبر هـاي الاستيك منتهي مي‌ گردد، كه "كشاله ران آويزان شده" (hanging groin)، ديگر تغييرات پوستي، و خارش شديد، گاه مقاوم به درمان و غير قابل تحمل، را به دنبال دارد. عارضه‌ ي به مراتب جدي ‌تر، نابينايي است كه بر ميليون ‌ها نفر، عمدتاً در آفريقا (بيشتر بر مردان) تأثير مي‌گذارد. از دست رفتن بينايي طي سال‌هاي زيادي پس از تجمع ميكروفيلاريا ها در مايع زجاجيه اتفاق مي ‌افتد، زيرا ميكروفيلاريا ها توسط خون حمل نشده و مي ‌توانند تغليظ شوند و در مايعات چشم باقي بمانند. تيرگي بينايي،‌ فتوفوبي (نور گريزي)، و در نهايت آسيب شبكيه چشم، به نابيناييِ بهبود ناپذير مي‌ انجامد.

 

دراكونكولوس مديننسيس (كرم گينه –  نماتودبافت)

ارگانيسم

كرم گينه (رشته ‌اي) از دور خويشاوند دراكونكولوس مِدينِنسيس، داراي يك چرخـه آبي از طريق كوپِپود ها (كك ‌هـاي آبي) گروهي فراون از سخت ‌پوستان كوچك آبزي) مي ‌باشد. [كوپپود ها : گروهي از سخت پوستان كوچك اند كه در دريا و تقريباً هر زيستگاه آب شيريني يافت مي ‌شوند]. كوپپود ها لارو هاي آزاد شده از تاول‌ هاي پوستي انسان را در هنگام فرو بردن پوست در آب سرد خورده، تعداد زيادي لارو را به بيرون مي ‌فرستند. كوپپود هاي آلوده با نوشيدن آب تصفيه نشده سهواً خورده مي ‌شوند. كرم ‌ها پس از يك سال سرگرداني در بدن بالغ شده و جفت ‌گيري مي‌ كنند. سپس ماده‌ ها به پوست – معمولاً پايين پا – رفته، در آنجا تاول ‌هايي را در نزديكي روي پا و مچ پا به وجود مي ‌آورند. چه راهي براي تسكين درد و سوزش ناشي از تاول ‌ها بهتر از فرو بردن پاي مبتلا در آب سرد است؟ آب سرد كرم گينه ماده را تحريك نموده،‌ لارو ها آزاد مي ‌شوند، ‌و چرخه حيات تداوم مي‌ يابد. 

 

آسيب ‌شناسي و بيماري ‌زايي

دراكونكولوس مديننسيس طيف گسترده‌ اي از تغييرات پاتولوژيك را بر اساس جايگاه عفونت و پاسخ ميزبان به حضور انگل يا برداشت كرم ايجاد مي ‌كند. بيشترين بيماري ناشي از كرم گينه ماحصل عفونت ‌هاي باكتريايي ثانويه است. اين عفونت ‌ها ممكن است در نتيجه ‌ي سپتي‌ سمي در نقطه خروج انتهاي قدامي كرم از تاول ‌هاي جلدي باشند. كرم‌ هاي بالغ كشته شده (يا قطعات آنها) در پوست نيز ممكن است عفونت شديد، منجر به قانقاريا يا آنافيلاكسي (واكنش ازدياد حساسيت) را آغاز كنند. اين كرم‌ ها از علل مهم ناتـواني و از دست دادن اقتصاد در آفـريقا شمـرده مي ‌شوند. در آفـريقا، تلاش‌ هـاي كنترلي با هدف ريشه كني در جريـان بوده و احتمال ريشه‌ كني كامل در عرض چند سال مي ‌رود.

 

لاروا مايگرانس (عفونت‌ هاي نماتود لارويِ مشترك بين انسان و حيوان)

ارگانيسم‌ ها

لاروا مايگِرانس هنگامي رخ مي ‌دهد كه انسان ‌ها به نماتود هايي آلوده شوند كه به طور طبيعي انگل ميزبان ‌هاي حيواني هستند. انسان‌ ها ميزبانان پاياني مي‌ باشند؛ لارو ها تخريب گشته يك پاسخ ايمني را عليه كرم ‌هاي مرده يا در حال مرگ فرا مي ‌خوانند،‌ و آنها در انسان ‌ها از نظر توليد مثلي به بلوغ نمي ‌رسنـد. ائوزينوفيلي ويـژگي ‌اي شايع است و آزمـايشات مدفوع براي تخم‌ ها و انگل‌ ها كمك كننده نيستند. چند فرم از لاروا مايگرانس وجود دارد [larva migrnas : جـوش ‌هـاي پوستي وزيكولار يا پاپـولار قرمـز و خارش ‌دار كه به نظر مي‌ رسد مهاجرت (migrate) مي ‌كنند].

 

آسيب شناسي و بيماري ‌زايي

كاتانئـوس لاروا مايگـرانس يـا لاروا مايگـرانس جلـدي (CLM)  [cutaneous larva migrans] : كـه همچـنين جـوش خزنـده (creeping cruption) نام دارد،‌ هنگامي كسب مي ‌گردد كه پوست برهنـه (اغلب دست ‌هـا و پا هـا) با لارو هـاي آنسيكلوستوما كانينوم، كرم قلاب ‌دار سگ، منتقل شونده تـوسط خـاك، تماس پيدا كند؛ لارو هـا در لايه‌ هاي اپيتليال پوست مهاجرت نموده، اثر هاي خارش دار قرمز رنگ را بر روي پوست به جـای مي ‌نهند. نشانه‌ هـاي CLM عبارتنـد از : قرمـزي و پاپول ‌ها در جايگاه ورود و اثر هاي جا به ‌جا شونده از التهاب قرمز.

    ويـسِرال لاروا مايگـرانس يـا لاروا مايگـرانس احشايـي (VLM) [visceral larva migrans] : پستانداران دريايي (مانند خوك آبي، دلفين، و وال) ميزبان ‌هاي طبيعي آنيساكيس (كرم وال) هستند. اين لارو ها (به طول حدوداً mm 15) در ميزبان‌ هاي حدواسط نظير ماهي كاد، شاه ماهي، ماهي آزاد، و راك فيش (هر نوع ماهي كه در ميان صخره‌ ها زندگي مي ‌كند) ‌يافت مي ‌شوند. چنانچه آنها همراه با ماهي ‌هاي خام يا خوب پخته نشده خورده شوند، مي ‌توانند به مخاط معده يا بافت روده هجوم ببرند و درد شكمي شديدي را موجب گردند كه به آپانديسيت يا انسداد روده كوچك شباهت دارد. پيرامون لارو ها در معده يا بافت ‌هاي روده،‌ گرانولوم ‌هـاي ائوزينوفيليك شكل مي ‌گيـرند، ‌و لارو هـا مي ‌توانند به بافت ‌هـاي خارج از دستگاه گوارش مهاجرت نمايند.

    اوكـولار لاروا مايگـرانس يا لاروا مايگـرانس چشمـي (OLM) [ocular larva migrans] و نئورال لاروا مايگرانس یا لاروا مايگرانس عصبي (NLM) [neural larva migrans] : خوردن تخم ‌هاي كرم گرد سگ (توكسوكارا کنيس) و كرم گرد راكون (بايليساسكاريس پروسايونيس) مي ‌تواند به VLM، OLM، و NLM بيانجامد. لارو ها در روده از تخم خـارج گشته، و در سرتاسر جـريان خـون مهاجـرت مي ‌كنند. لارو ها در بافت ‌هاي مختلفي ساكن شده كه به تشكيل گرانولوم پيرامون لارو منتهي مي ‌شـود. علائـم VLM شامل هپاتـومگالي و ائـوزينوفيلي    مي ‌باشند؛ OLM مي ‌تواند به اختلال در بينايي و نابينايي در چشم مبتلا منجر گردد. يك لارو منفرد در مغز (NLM) مي ‌تواند اختلال شديد در عملكرد حركتي و نابينايي را موجب شود و عفونت‌‌ هاي ناشي از كرم گرد راكون مي ‌توانند كشنده باشند.

 

كلونوركيس سيننسيس (كرم قلاب ‌دار كبد چيني)، ‌فاسيولا هپاتيكا (كرم قلاب ‌دار كبد گوسفند)، و پاراگونيموس وسترماني (كرم قلاب ‌دار ريه) – ترماتودهاي بافت

ارگانيسم ‌ها

تخمين زده مي‌ شود كه بيش از 980 ميليون نفر از جنوب شرقي آسيا و ناحيه غربي اقيانوس آرام در خطر كسب عفونت منتقل شونده توسط غذا ناشي از كلونوركيس،‌ فاسيولا، و پاراگونيموس به سر مي ‌برند.

    هنگامي كه انسان ‌هـا مواد غذايي نپخته يـا به طور نادرست پخته شده را از مناطق اندميـك مصرف نمايند، مي ‌تـوانند كلونوركيس را بـا خوردن متاساركاريا هـاي كيست شده در ماهيان آب شيرين (مانند كپور)،‌ فاسيولا را با خوردن متاسركاريا هـاي كيست شده در گياهـان آبـزي (شاهي آبي)، و پاراگونيموس را با خوردن ميزبان‌ هـاي سخت پوست نظيـر خرچنگ آب شيرين (اغلب به صورت خرد شده در سس سالاد) كسب كنند.

 

آسيب شناسي و بيماري ‌زايي

متاسركاريا هاي كلونوركيس سيننسيس (كرم قلاب ‌دار كبد چيني) در روده از كيست خارج گرديده و به مجاري صفراوي مهاجرت مي ‌كنند. در مجـاري صفـراوي مي‌ تـوان 1000-500 كرم بالغ يا بيشتـر از ايـن تعداد را يافت. كرم‌ هـاي قلاب ‌دار كبد چيني باعث تحريك مكانيكي مجـاري صفـراوي مي ‌شوند كه به فيبروز و هايپرپلازي (پرياختگي) مي ‌انجامد. در عفونت ‌هاي سنگين، كرم‌ها باعث تب، لرز، درد اپيگاستِريك (درد روي معده) و ائوزينوفيلي (افزايش ائوزينوفيل ها) مي ‌شوند.؛ كُلانژيت مزمن (التهاب مزمن مجاري صفراوي) ممكن است تا آتروفي (تحليل) پارانشيم كبد،‌ فيبروز پورتال، يرقان ناشي از انسداد صفراوي، و سيروز كبد پيش رود.

    فاسيولا هپاتيكا (كرم قلاب‌ دار كبد گوسفند) كه معمولاً در كبد گوسفند، گاو،‌ و ساير علفخواران يافت مي ‌شود، به ديواره روده نفوذ كرده، ‌وارد كوئلوم (حفره بدن) مي‌ شود، ‌و به بافت كبد هجوم مي ‌برد، و در مجاري صفراوي ساكن مي‌ گردد. عفونت حاد باعث درد شكمي، تب دوره ‌اي، ‌ائوزينوفيلي، و از دست دادن وزن به علت آسيب كبدي مي ‌شود. عفونت مزمن ممكن است بدون علامت باشد يا به انسداد دوره ‌اي مجراي صفراوي منجر شود.

    متاسركاريا هاي پاراگونيموس وسترماني (كرم قلاب‌دار ريه انسان) در روده انسان از كيست خارج شده، و كرم ‌هاي جوان به ريه ‌ها مهارجت مي‌ كنند، و توسط بافت ريه محصور مي ‌شوند (شكل 22-46). تخم ‌ها‌ي آزاد شده توسط كرم هاي بالغ، رو به بالا و به سمت ناي و حلق حركت كرده، در قالب خلط خارج و بلعيده مي ‌شوند، و سپس به مدفوع عبور داده مي‌ شوند. تخم‌ ها در ريه يك پاسخ التهابي را فرا مي ‌خوانند،‌ و گرانولوم ها در پيرامون تخم ‌ها شكل مي‌ گيـرند. درون ريـه، كرم‌ هـاي قلاب ‌دار بالغ ريـه به صورت گرهك‌ هـاي متمايل به خاكستري - سفيد به اندازه تقريباً cm 1، به نظر مي ‌رسند، ‌اما كرم‌ ها مي ‌توانند در ديگر جايگاه‌ ها (مغز،‌ كبد، و ديواره روده) يافت شوند. از آنجـايي كه علائم ريـوي سل ريـوي به علائم ريـوي پارا گونيميازيس (سرفه و هموپتيزي) شباهت دارند،‌ در تشخيص افتراقي،‌ در نظر گرفتن عفونت با كرم قلاب ‌دار ريه مهم است.

 

شكل 22-46. كرم‌هاي بالغ پاراگونيموس وسترماني در يك عكس راديولوژي از قفسه سينه، ‌در ربع فوقاني سمت چپ ريه ديده مي شوند.

 

شيستوزوما مانسوني، شيستوزوما جاپونيكوم،‌ و شيستوزوما هماتوبيوم (كرم‌ هاي قلاب‌ دار خون)

ارگانيسم ‌ها

تخـمين زده مي ‌شود كه بيش از 200 ميليون نفر در سرتـاسر جهـان بـه گونه‌ هاي شيستوزوما آلوده باشند. كرم ‌هاي بالغ طويل و باريك بوده (نر ها mm 12-6 و ماده‌ ها mm 17-7 طول دارند) و مي ‌توانند در عضو رابط (كوپيولا) براي 20-10 سال در سيستم وريدي زندگي كنند (شكل 23-46، A). شيستوزوما مانسوني : سياهرگ هـای مـزانتريك تحـتاني روده بـزرگ؛ شيستوزوما جاپونيكوم : سياهرگ‌ هـاي مـزانتريك تحـتاني و فوقـاني روده كوچك؛‌ شيستوزوما هماتوبيوم : سياهرگ ‌هاي مثانه.

    انسان‌ها زماني عفونت را كسب مي ‌نمايند كه با آب آلوده به سركاريا هاي عفونت ‌زا تماس داشته باشند. سركاريا ها به حرارت بدن و ليپيد هاي پوست جذب مي ‌شوند و شروع به سوراخ كردن پوست مي‌ك نند. طي 30 دقيقه، سركاريا ها در اپيدرم نفوذ كرده و به شيستوزوميول ها تغيير شكل مي‌ يابند؛ سپس وارد گردش خون محيطي مي ‌شوند، ‌و نهايتاً در سيستم هپاتو پورتال (سياهرگ باب كبـد) يا شبكه وريدي اطراف مثـانه،‌ به كرم ‌هاي بالغ تبديل مي ‌گردند. شيستوزوم هاي ماده تقريباً 8-5 هفته بعد از عفونت، تخم ‌ها را آزاد مي ‌سازند.

 

آسيب شناسي و بيماري ‌زايي

مهم‌ ترين آسيب شناسي با تخم‌ هاي شيستوزوم ها و نه با كرم‌ هاي بالغ، مرتبط است. شيستوزوم هاي ماده مي ‌توانند روزانه صد ها يا هزاران تخم را در سيستم وريدي بگذارند. هنگامي كه تخم ‌ها آزاد شوند، بسياري از آنها به گردش خون برگشت نموده و در كبد (شيستوزوما مانسوني و شيستوزوما چاپونيكوم) يا مثانه (شيستوزوما هماتوبيوم)، ساكن مي ‌شونـد، در حالي كـه ساير تخم ‌ها قادر اند به مجراي روده برسند و همراه با مدفوع (شيستوزوما مانسوني و شيستوزوما جاپونيكوم) يا همراه با ادرار (شيستوزوما هماتوبيوم)   به بيرون فرستاده شوند. واكنش گرانولوماتوس، تخم ‌ها را احاطه مي‌ كند و به فيبـروز كبد با شيستوزوما مانسوني و شيستوزوما جاپونيكوم مي ‌انجامد. در موارد مزمن از جريان خون به كبد ممانعت مي ‌شود،‌ كه به فشار خون بالاي پورتال،‌ تجمع آسيت (مايع سروزي) در حفره شكمي، هپاتو اسپلنو مگالي (بزرگ شدن كبد و طحال) و واريس ‌هاي مري منجر مي‌ گردد.

    با عفونت ‌هاي شيستوزوما هماتوبيوم،‌ درگيري دستگاه ادراري وجود دارد : درد پيشابراه (مجراي ادرار)، افزايش دفعات ادرار، سوزش ادرار، هماچوري (حضـور خـون در ادرار)، و انسداد مثـانه منجـر بـه عفونت‌ هـاي ثانويـه باكتريايي.

    در مسافران به كشور هاي اندميك، يافته‌ هاي باليني شيستوزوميازيس حاد عبارتند از : بثورات خارش دار (خارش شناگران) كه ظرف يك ساعت پس از نفوذ سركاريا ها در پوست رخ مي‌ دهد، و به دنبال آن سردرد، لرز، ‌تب، اسهال، و ائوزينوفيلي (موسوم به تب حلزون يا تب كاتاياما) 12-2 هفته بعد از مواجهه.

    تشخيص با O&P (تخم ‌ها و انگل ‌ها) صورت مي ‌پذيرد : تخم‌ هاي شيستوزوما مانسونی (با برآمدگی جانبی) شيستوزوما جاپونيكوم (با برآمدگي تكه ‌ايِ به سختي قابل مشاهده) در مدفوع؛ تخم ‌هاي شيستوزوما هماتوبيوم (با برآمدگي انتهايي) در ادرار (شكل 23-46).

 

شكل 23-46. A : كرم‌ هاي بالغ شيستوزوما مانسوني در عضو رابط. كرم ماده (پيكان) درون كانال ژينكوفورال نر در بر گرفته شده است. B : تخم شيستوزوما مانسوني با برآمدگي جانبي (μm 175-110 طول × 70-45 عرض). C : تخم شيستوزوما هماتوبیوم با برآمدگي انتهایی (μm 170-110 طول × μm  70-40 عرض). D : تخم شيستوزوما جاپونيكوم با برآمدگي تكه ‌اي (μm 100-70 طول × μm 65-55 عرض).

 

عفونت‌ هاي سستود بافت (ناشي از مراحل لاروي)

تینیا سوليوم – سيستيسركوزيس (نوروسيستيسركوزيس)

تینیا سوليوم را در بخش عفونت ‌هاي هلمنتي روده ‌اي ببينيد.

 

اكينوكوكوس گرانولوسوس (كيست هيداتيك)

ارگانيسم

اكينوكوكوس گرانولوسوس يك كرم نواري سه قطعه ‌اي كوچك است كه تنها در روده سگ و ساير سگ سانان يافت مي ‌شود. تخم ‌ها اين ميزبانان را ترك كرده و حيوانات علفخوار را آلوده مي ‌سازند. به سان كرم‌ هاي نواري گوشت گاو و گوشت خوك، لارو ها از تخم خارج گشته در روده نفوذ،‌ و به بافت‌ هاي گوناگون به ويژه كبد، طحال (شكل 24-46، A) ماهيچه، و مغز مهاجرت مي ‌كنند. به جاي آن كه همچون مورد كرم نواري گوشت گاو و گوشت خوك، سيستيسركوس توسعه يابد،‌ لارو هـاي اكينوكوكوس بـه يك كيست پر از مايع موسوم به كيست حاوي اپيتليوم ژرمينال است كه در آن هـزاران لارو آینده (موسوم به پروتـو اِسكولِكس) توسعه مي ‌يابنـد (شكل 24-46، B). در داخل كيست هيداتيك، پروتواسكوكس‌ ها درون كپسول‌هاي بِرود جاي مي‌گيرند [brood capsules : برآمدگي ‌هاي كوچك توخالي از غشاي آستر كيست هيداتيك كه در آن اسكولكس ‌ها به وجود مي ‌آيند]. چنانچه كيست پاره شود، کپسول های برود می توانند از کیست خارج و به ديگر جايگاه ‌ها گسترش (متاستاز) يابند، و به كيست هيداتيك توسعه پيدا كنند. بنابراين، خوردن يك تخم واحد مي ‌توانند چندين كيست هيداتيك،‌ هر كدام حاوي چندين كپسول برود را به وجود مي ‌آورد.

    انسان ‌هـا تنها با خوردن تخم‌ هـاي اكينوكوكوس از مدفوع سگ، آلوده مي‌ شوند. سگ مي ‌تواند عفونت را تنها از يك علفخوار آلوده كسب كند. انسان فقط ميزبان حدواسط است و هيچگاه ميزبان نهايي اين كرم نواري نمي‌ باشد.

 

انتروبيوس ورميكولاريس - كرمك - - pinworm - آسيب ‌شناسي و بيماري ‌زايي تكنيك نوار اسكاچ - Scotch Tape - آسكاريس لامبريكوئيدس - كرم لوله‌اي انسان - آسكاريس ‌هاي بالغ - پريتـونيت (التهاب صفاق) - Löffler syndrome - ويلهِلم لوفلر - آنسيكلوستوما دئودنال - نكاتور آمريكانوس - كرم ‌هاي قلاب‌ دار انسان - آنتي كوآگولانت (ضد انعقاد)‌ - عفونت پوستي اوليه با لارو خارش پا - ground itch - استرونژيلوئيدس استركوراليس - threadworm - پارتنوژنز - تريكينلا اسپيراليس - فاسيولوپسيس بوسكي - كرم قلاب دار روده ‌اي غول آسا تينيا ساژيناتا - هايمنولپسيس نانا - كرم نواري كوتاه - سستود روده ‌اي - هايمِنولِپسيس نانا - كرم نواري كوتاه انسان ديپيليديوم كانينوم - كرم نواري سگ كانيد ها (سگ سانان - فيليد ها (گربه سانان) -

 شكل 24-46. اكينوكوكوس گرانولوسوس. A : يك كيست هيداتيك cm14 از يك بيمار طحال برداري شده. B : برش هيستولوژيك يك كيست هيداتيك، كه چند پروتوكولكس (پيكان ‌ها) را درون يك  كپسول برود نشان مي ‌دهد. 

 

 آسيب ‌شناسي و بيماري‌ زايي

كيست ‌هاي هيداتيك مي ‌توانند در هر سال cm 7-1 رشد كنند و علائم به موقعيت كيست در بدن بستگي دارند. كبد شايع‌ ترين جايگاه است، كه در آن فشرده سازي (تراكم)، ‌آتروفي (تحليل) و فشار خون بالاي پورتال ناشي از انسداد مكانيكي، ‌و سيروز مي‌ تواند رخ دهد. به هنگام برداشتن كيست،‌ بايد دقت‌ زيادي اعمال شود. چنانچه كيست پـاره گردد، مايـع هيداتيك بسيار ايمونوژن مي ‌توانـد به شوك آنافيلاكتيك بيانجـامد و كپسول ‌هـاي بـرود مي ‌توانند متاستاز شده، كيست ‌هاي هيداتيك ديگري را ايجاد كنند.

 

پرسش‌ هاي مروري

1. شيوعي از يك ناراحتي روده‌ اي خفيف، بي‌خوابي، خارش اطـراف مقعد و اضطـراب در ميـان كودكـان پيـش دبستاني در يك مؤسسه خصوصي رخ مي‌ دهد. محتمل ‌ترين علت اين بيماري كدام است؟

الف) تريكوموناس واژيناليس

ب) انتروبيوس ورميكولاريس

پ) آسكاريس لامبريكوئيدس

ت) نكاتور آمريكانوس

ث) انتامبا هيستوليتيكا

 

2. بيماري شاگاس به ويژه در آمريكاي لاتين هراس ‌انگيز است، زيرا قلب و سيستم عصبي پارا سمپاتيك را تهديد مي‌ كند و براي مـراحل علامت دار بعدي،‌ فاقد يك داروي موثر مي ‌باشد. بيمار شما در حال برنامه ‌ريزي براي اقامتي 2-1 ساله در روستایی در ونزوئلا است. كدام يك از پيشنهادات زير براي اجتناب از بيماري شاگاس از  ارزش ويژه ‌اي برخوردار است؟

الف) جوشاندن يا تصفيه تمام آب‌ هاي آشاميدني

ب) خوابيدن زير پشه ‌بند

پ) نگه نداشتن حيوانات خانگي

ت) با پاي برهنه راه نرفتن در زمين روستا

ث) نخوردن كاهو يا ساير سبزيجات خام يا ميوه با پوست

 

3. يك صلح بان 32 ساله داوطلب اخيراً از يك دوره ‌ي كار 2 ساله در يك منطقه جنگي در سودان جنوبي در آفريقاي مركزي بازگشته است. او بزرگ شدن بارز طحال،‌ هايپر گاما گلوبولينمي (افزايش بيش از حد گاما گلوبولين) غير اختصاصي، و آزمون پوستي ليشمانين منفي (واكنش مونته نگرو) را نشان مي ‌دهد. تب‌ هاي خفيف به طور نامنظم اتفاق مي‌ افتند. محتمل‌ترين بيماري انگلي كدام است؟

الف) مالاريا

ب)‌ ليشمانيازيس جلدي

پ) ليشمانيازيس احشايي

ت) تريپانوزوميازيس

ث) فيلاريازيس

4. يك زن 24 ساله فعال از نظر جنسي به خارش واژن و ترشحات چركي بدبوي واژني دچار مي‌گردد. به منظور تأييد تشخيص تجربي تريكومونيازيس؛ كدام يك از موارد زير را بايد در بررسي گنجاند؟

الف) آزمون سرولوژيك اختصاصي

ب) اسمير مدفوعي تخم و انگل

پ) لام مرطوب مايع واژني

ت) آزمون سنجش ايمني مرتبط با آنزيم (ELISA) از سرم

ث) كشت مدفوع

 

5. شما در يك كلنيك پزشكي روستايي در چين كار مي ‌كنيد و يك دختر 3 ساله به همـراه مادر او به اين كلنيك آورده مي‌ شود. كودك، لاغر به نظـر مي‌ رسد،‌ و طي معاينه، پي برده مي ‌شود كه از سطح هموگلوبولين dL/g5 (5 گرم بر دسي ليتر) برخوردار است. پا ها و مچ ‌هاي پاي او متورم ‌اند، ‌و بر روي پا ها، مچ‌ هاي پا، و زانو ها بثورات گسترده ‌اي به چشم مي‌ خورند. محتمل‌ترين عفونت انگلي‌ اي كه باعث ايجاد اين وضعيت در كودك شده است،‌ كدام مي ‌باشد؟

الف) شيستوزوميازيس

ب) درماتيت سركاريال

پ) سيكلوسپوريازس

ت) عفونت كرم قلاب‌ دار

ث) تريكوريازيس

ج) آسكاريازيس

 

6. اثرات پاتولوژيك فيلاريا ها در انسان در تمام گونه‌ ها مگر يك مورد، از كرم‌ هاي بالغ ناشي مي ‌شوند،‌ در اين مورد، آسيب اصلي از ميكروفيلاريا هاي كدام ارگانيسم ناشي مي‌ گردد؟

الف) بروگيا مالايي

ب) مانسونلا اوزاردي

پ) دراكونكولوس مديننسيس

ت) ووچرريا بانكروفتي

ث) اونكوسركا ولولوس

 

7. يك مرد 18 ساله به درد شكم،‌ نفخ، ‌مدفوع شُل مكرر، و از دست دادن انـرژي دچـار مي‌ گردد. او يك ماه قبل، از يك كوهنوردي 3 هفتـه ‌اي و كوهپيمايي به كمپ اصلي كوه اورست در نپال بازگشته است. اين كوهپيمايي صرفاً كوهنورردي به ارتفاع بالا را شامل مي ‌شد، زيرا او از نطقه شروع 12,000 پايي پرواز و فرود داشته است. در نظر گرفتن كدام يك از موارد زير در تشخيص اهميت دارد؟

الف) قرار گرفتن در معرض تابش سطح بالاي UV

ب) منبع و تصفيه آب

پ) استفاده از مواد دافع حشرات در هنگام كوهنوردي

ت) حضور حيوانات اهلي در مسير

ث) ميزان تماس با روستاييان در مسير

 

8. كدام از آزمون تشخيصي زير را بايد براي بيمار پرسش 7 انجام داد؟

الف) بررسي باكتريولوژيك خون و ادرار

ب) مجموعه‌ اي از آزمون ‌هاي تخم و انگل و اسمير هاي مدفوعي

پ) آزمون ‌هاي سرولوژيك الايزا یا هماگلوتيناسيون براي مالاريا

ت) آزمون ميكروفيلاريايي برش پوست

ث) معاينه آندوسكوپي براي كرم ‌هاي شلاقي

 

9. محتمل ‌ترين انگل مسئول براي بيماري بيمار پرسش 7 كدام است؟

الف) انتامبا كولي

ب) پلاسموديوم ويواكس

پ) تريكوموناس واژيناليس

ت) نگلريا گروبِري

ث) ژيارديا لامبليا

 

10. چند فرد روستايي در پاپوآ گينه نو كه مشخص شده است گوشت خوك خورده ‌اند، به شيـوعي از تشنج صرعي دچـار مي ‌گردند. يكي از نخستين مواردي كه بايد بررسي شود كدام است؟

الف) شيوع عفونت‌ هاي آسكاريس در جمعيت

ب) حضور توكسوپلاسما گونديئي در گربه ‌ها

پ) حضور تريپانوزوما بروسئي گامبيئنس در روستاييان

ت) حضور تخم ‌هاي تینيا در آب آشاميدني

ث) حضور تینيا سوليوم بالغ در خوك ‌ها

 

11. يك گردشگر مرد 32 ساله براي 1 ماه به سنگال سفر مي ‌كند. در طول سفر، در رودخانه گامبيا شنا مي ‌نمايد. دو ماه بعد از بازگشت، او به درد متناوب در پايين شكم همراه با سوزش ادرار مبتلا مي‌گردد. نتايج آزمايشگاهي تخم‌ها و انگل‌ ها، تخم ‌هايي با برآمدگي‌ انتهايي را آشكار مي‌ سازند. كدام يك از انگل‌ هاي زير مسبب علائم اين بيمار است؟

الف) توكسوپلاسما گونديئي

ب) شيستوزوما مانسوني

پ) شيستوزوما هماتوبيوم

ت) آسكاريس لامبريكوئيدس

ث) تينیا سوليوم

 

12. بر اساس پاسخ در پرسش قبلي کدام نمونه باید براي تجزيه و تحليل آزمايشگاهي جمع آوري گردد؟

الف) اسمير ضخيم خون

ب) نمونه مدفوع

پ) نمونه ادرار

ت) خون براي سرولوژي

ث) نمونه خلط

 

13. يك زن 23 ساله‌ ي سابقاً سالم به تازگي از تعطيلات خود پس از بازديد از دوستان در آريزونا، بازگشته است. او از سردرد هاي شديد و احساس "چراغ چشمك زن" در چشم، و ترشحات چركي بيني شكايت دارد. او با تشخيص مننژيت باكترياي، در بيمارستان بستري مي ‌شود و 5 روز بعد جان خود را از دست مي ‌دهد. كدام يك از انگل ‌هاي زير بايد در تشخيص لحاظ مي ‌شد؟ او سابقه مسافرت به خارج از آمريكا را ندارد؟

الف) پلاسموديوم فالسيپاروم

ب)توكسوپلاسما گونديئي

پ) استرونژيلوئيدس استركوراليس

ت) انتامبا هستيوليتيكا

ث) نگلريا فولري

 

14. در پرسش 13؛ فرد از چه راهي ممكن است انگل را كسب كند؟

الف) خوردن كيست‌ ها از آب آشاميدني آلوده به مدفوع

ب) خوردن ماهي نادرست پخته شده

پ) خوردن گوشت گاو نادرست پخته شده

ت) راه رفتن با پاي برهنه در پارك

ث) مقاربت جنسي محافظت نشده

ج) نيش پشه خاكي

چ) شنا در يك چشمه آب گرم طبيعي

 

15. يك گوسفند دار 37 ساله در استراليا به درد فوقاني در سمت راست بدن دچار مي ‌شود و به نظر مي‌ رسد اندكي يرقان دارد. آزمون مدفوع براي تخم‌ها و انگل ‌ها منفي است، اما CT اسكن از كبد، يك كيست cm 14بزرگ را نمايان مي ‌سازد كه ظاهراً حـاوي مايع مي ‌باشد. كدام يك از انگل ‌هـاي زير بايد در نظر گرفته شود؟

الف) توكسوپلاسما گونديئي

ب) تینيا سوليوم

پ) تینيا ساژيناتا

ت) كلونوركيس سيننسيس

ث) شيستوزوما مانسوني

ج) اكينوكوكوس گرانولوسوس

چ) پاراگونيموس وسترماني

 

16. يك زن 38 ساله 6 ماه را به عنوان يك معلم در مدرسه ‌اي روستايي در تايلند سپري مي‌ كند. شكايت ‌هاي اصلي او عبارتند از : سردرد،‌ تهوع و استفراغ گاه به گاه، و تب‌ هاي دوره‌ اي. شما به مالاريا مشكوك مي ‌شويد و انگل‌ هاي گلبول قرمز را در اسمير تهيه شده از خون انگشت وي مي‌ يابيد. براي غير متحمل شمردن فرم خطرناك فالسيپاروم از مالاريا، كدام يك از گزينه ‌هاي زير بر پايه بررسي ميكروسكوپي اسمير خون،‌ براي تشخيص پلاسموديوم فالسيپاروم مناسب است؟

الف) تعداد بسيار زياد تخم ‌هاي بيضي شكل در بعضي از گلبول ‌هاي قرمز

ب) گلبول ‌هاي قرمزِ انگل ‌دارِ بزرگ شده و تا حدودي از شكل افتاده.

پ) انگل‌ هاي در حال تقسيم (شيزونت‌ ها) در گلبول قرمز با 12-8 انگل جديد

ت) اشكال دو حلقه ‌اي يافت شده در اسمير

 

17. با توجه به تشخيص مالارياي پلاسموديوم فالسيپاروم براي بيمار پرسش 16، كدام يك از رژيم ‌هاي درماني زير مناسب است؟

الف) پروگوآنيل به علاوه آتوواكوئون خوراكي

ب) كلروكوئين خوراكي

پ) كلوروكوئين داخل وريدي

ت) پروگوآنيل خوراكي

ث) كوئينيدن داخل وريدي

 

18. با توجه به تشخيص پلاسموديوم فالسيپاروم شما بايد به بيمار پرسش 16 بگوييد كه (يك انتخاب) :

الف) احتمال اندكي براي عود در 3-1 سال وجود دارد.

ب) به احتمال قوي، مقاومت، دوره‌ هـاي تكميلي درمان را ناگزير خواهد ساخت.

پ) بازگشتن به نواحي گرمسيري مي ‌تواند مخاطره آميز باشد، زيرا ازدياد حساسيت به انگل ممكن است توسعه يابد.

ت) بايد از گزش پشه در اين كشور دور بماند، چرا كه پشه‌ ها ممكن است عود مالاريا را تحريك كنند.

ث) يك دوره پريماكوئين براي پاك كردن كبد از هيپنوزوئيت ‌ها (مراحل كمون انگل)، از بازگشت مالارياي فالسيپاروم ممانعت خواهد نمود.

 

19. شدت عفونت پلاسموديوم فالسيپاروم در مقايسه با سه فرم ديگـر از مالاريا ناشي از كدام مورد زير است؟

الف) تخريب گلبول‌ هاي سفيد خون،‌ واكنش ايمني در برابر مالاريا را تضعيف مي ‌كند.

ب) سلول‌ هاي بنيادي در مغز استخوان تا حد زيادي تخريب مي ‌شوند.

پ) آسيب گسترده كبد مي ‌تواند در جريان مرحله پري اريتروسيستيك از چرخه انگل اتفاق افتد.

ت) انگل‌ هاي جريان خون مجدداً به كبد هجوم برده و حالت شديد تري از بيماري را موجب مي ‌گردند.

ث) گلبول‌ هـاي قرمز آلوده و از شكل افتاده به آستـر داخلي ديواره عـروق مي‌ چسبند و جريان یافتن خون از اين عروق را باز می دارند.

 

20. يك مرد 52 ساله، در حال بازگشت از يك تور مسافرتي در هند و جنوب شرقي آسيا،‌ مبتلا به آمبيازيس روده ‌اي تشخيص داده مي‌ شود و به طور موفقيت ‌آميزي با يدوكوئينول مورد درمان قرار مي‌ گيرد. يك ماه بعد، او به كلنيك مراجعه و از شرايط زير شكايت مي‌ كند. كدام يك از شرايط زير به احتمال زياد نتيجه‌ ي آمبيازيس منتشره است (حتي اگر ظاهراً عفونت‌ روده‌اي معالجه شده باشد) ؟

الف) تب‌ هاي دوره ‌اي بالا

ب) ادرار خوني

پ) كبد حساس و بزرگ شده

ت) ترشح از ضايعات پوستي

ث) طحال بزرگ شده و دردناك

 

پاسخ ‌ها

1- ب

2- ب

3- پ

4- پ

5- ت

6- ث

7- ب

8- ب

9- ث

10- ت

11- پ

12- پ

13- ث

14- چ

15- ج

16- ث

17- الف

18- الف

19- ث

20- پ

 

 

برای مطالعه سایر فصل های کتاب میکروب شناسی پزشکی جاوتز (جهاندیده و جهاندیده) بر روی فهرست کتاب کلیک نمائید.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   


انگل شناسي پزشكي , تك ياخته‌ ها (پروتوزوئر ها) , انگل‌هاي كرمي , انگل (پارازيت) بيماري ‌هـاي انگلي , Amebae , رده ‌بندي انگل ‌ها , تك ياخته‌ هاي انگلي , parasitic protozoa , كرم‌ هاي انگي , parasitic helminths , تاژك داران , لاژل داران يا فلاژِلات‌ ها , آميب ‌ها اسپور داران (اسپوروزوئر ها) , مژه‌ داران (سيليات‌ ها) flagellates , پا هاي كاذب (پسودوپود هـا) , جريـان پروتوپلاسمي گونه ‌هاي اِنتامُبا , Entamoeba , ‌نِگلِريا , Naegleria , آكانتامبا Acaanthamoeba , sporozoa , انگل‌هاي مالاريا , گونه‌هاي پلاسموديوم , ciliates , بلانتيديوم كولي , نماتود ها , كرم ‌هاي گرد , roundworms , پِلاتي هِلمِنت‌ ها , كرم‌ هاي پهن , flatworms , نماتود ها , nematodes , پلاتي هلمنت‌ ها platyhelminthes , هرمافروديتيك , ترِماتودا , كرم ‌هاي قلاب ‌دار, flukes , سِستودا , tapeworms , كرم ‌هاي نواري يا كدو , ترماتود ها , trematodes , شيستوزوم‌ هـا , كرم‌ هاي قلاب ‌دار خون , ميراسيديوم مژه‌ دار سركاريا هاي شيستوزوم‌ ها , سستود ها يا كرم‌ هاي نواري , اسكولِكس (scolex) , سيتيسِركوس , تينيا سوليوم , كيست‌ هيداتيك , اكينوكوكوس گرانولوسوس , عفونت‌ هاي تك ياخته ‌اي روده ‌اي , ژيارديا لامبليا (تاژك ‌دار روده‌ اي) , ژيارديا دِئودِناليس , ژيارديا اينتِستيناليس , ژيارديازيس , دئودِنوم (اثني عشر) , ژِژُنـوم (تهي روده) تروفوزوئيت و كيست. ژيارديا لامبليا , انتامبا هيستوليتيكا (آميب روده ‌اي و بافت) , تروفـوزوئيت آميبي , سكوم , روده كور, التهاب آميبي , توده گرانولوماتوس تومور مانند (آمیبوما) متاستاتيك , فرا گسترده شونده , خمیر ماهی کولی anchovy paste , كريپتوسپوريديوم , كريپتوسپوريديوزيس , سيكلوسپورا (اسپوروزوئر روده ‌اي) , عفونت تك ياخته ‌اي منتقل شونده جنسي , تريكوموناس واژيناليس , تاژك دار ادراري تناسلي , تروفوزوئيت (بدون مرحله كيست) , عفونت‌ هاي تك ياخته ‌اي خون و بافت , تاژك داران خون , هموفلاژِلات ‌ها (تاژك داران خون) , بيماري خواب , sleeping sickness , مگس ‌هـاي تسه تسه , tsetse flies , گلوسينا , تريپانوزوما بروسئي روديسيئنس , تريپانوزوما بروسئي گامبيئنس , بيماري شاگاس , Chagas disease , ساس‌ هاي بوسنده , , kissing bugs , ترياتوما , تريپانوزوما كروزي , ليشمانيازيس جلدي , زخـم شرقـی , Oriental sore , اسپونديـا , espundia , كالا آزار , kala, azar , توسط پشه خاكي , فِلِبوتوموس در دنياي قديم و لوتزوميا در دنياي جديد , Old World , New World , تريپانوزوما بروسئي روديسيئنس , تريپانوزوما بروسئي گامبيئنس , تريپوماستيگوت , تريپانوزوما بروسئي روديسيئنس , تريپانوزوما بروسئي گامبیئنس , تريپانوزوما بروسئي بروسئي , بيماري خواب در احشام و حيوانات شكار شانكر تريپانوزومي , تريپانوزوم‌ هايِ آفريقايي , كمپلكس تريپانوزوما بروسئي , گليكوپروتئين‌هاي سطحي واريانت , variant surface glycoproteins , گلوسينا مورسيتانس , گلوسينا پاليديپِس , گلوسينا فوسكيپِس , ساوانا (دشت بی درخت) بوشبوك (بز كوهي آفريقايي) , تريپانوزوما كروزي (تاژك‌ دار خون) , آماستيگوت , كينتوپلاست , ساس ترياتومين , شاگوما ت رومانا , Romaña’s sign , لنف آدنيت , تورم گره‌ هاي لنفاوي , بيماري شاگاس برزيلي , مگا اِسوفاگوس (بزرگ شدن مري) , مگا كولون (بزرگ شدن روده بزرگ) , تريپانوزوميازيس آمريكايي (بيماري شاگاس) , گونه‌ هاي ليشمانيا (تاژك ‌داران خون) , ليشمانيازيس جلدي زخـم شرقـي , Oriental sore , جـوش بغداد Baghdad boil , زخـم جلدي مـرطوب , wet cutaneous sore , زخم جلدي خشك , dry cutaneous sore , زخم چيكلرو , chiclero ulcer , يوتا , uta اسپونديا , espundia , ليشمانيازس احشايي , كالا آزار , kala, azar , تب سياه , black fever , ليشمانيا تروپيكا , ليشمانيا ماژور , ليشمانيا مكزيكانا , ليشمانيا برازيلئنسيس , جوش دهلي , Delhi boil , ليشمانيا اتيوپيكا , ليشمانيازيس منتشر شونده , ليشمانيا برازيليئنسيس گويانئنسيس , ليشمانيا دونوواني , ليشمانيازيس احشايي يا كالا آزار , هايپرپلازي (پرياختگي) , ليشمانوئيد پوستي پس از كالاآزار , post, kala, azar dermal leishmanoid , سازمان بهداشت جهاني , world health organization , WHO , انتامبا هيستوليتيكا (آميب بافت) , نگلريا فولري , آکانتامبا كاستلانيئي , بالاموتيا ماندريلاريس , آميب آزاد زي , مننگو انسفاليت آميبي اوليه , PAM , primary amebic meningoencephalitis , انسفاليت آميبي گرانولوماتوس , GAE , granolomatous amebic encephalitis , كراتيت (التهاب قرنيه) , پلاسموديوم ويواكس , پلاسموديوم فالسيپاروم , پلاسموديوم مالاريِه , پلاسموديوم اوال , پشه‌ هاي آنوفل ماده , اسپوروزئيت ‌ , اگزواريتروسیتيك , مالارياي باليني عـود (rel, apse) , برگشت (recrudescence) , ترومبـوز (لخته در عروق) , ايسكِمي موضعي (كاهش جريان خون به يك عضو) , مالارياي مغزي , تب شديد مالاريايي , مالارياي سرد , تب بِلَك واتِر , algid malaria , , blackwater fever ادرار سياه يا قرمز تيره , حملات دوره ‌اي در مالاريا , كم خوني نورموسيتيك , پشه‌ بند هاي آغشته به پيريترين , pyrethrin , به عقب راندن مالاريا , Roll back malaria بابزيا ميكروتي (اسپوروزوئرخون) , تب گاو تگزاس (تب آب قرمز) , بابزيا ميكروتي , توكسوپلاسما گونديئي (اسپوروزوئر بافت) , سلول ‌هاي هلالي شكل , تاكي زوئيت‌ ها , كيست ‌هاي بافتي , پسودوكيست‌ , كيست كاذب , توكسوپلاسموزيس مادرزادي , رتينيت , التهاب شبكيه چشم , كوريو رتينيت , التهاب لايه كوروئيد يا پوشش عروقي پيگمان دار چشم و شبكيه چشم , انسفاليت , التهاب مغز , پنومونيت (التهاب بافت ريه) , كوريورتينيت , كلسيفيكاسيون داخل مغزي , اختلالات حركتيِ مرتبط با فرآيند هاي ذهني , هيدروسفالي (تجمع غيـر طبيعي مايع در مغز و در نتيجه بزرگ شدن جمجمه) , ميكروسفالي (كوچك شدن غيـر طبيعي سر يا ظرفيت جمجمه) , ويتافورما كورنِه , نوزِما كورنِئوم , نوزما اوكولاروم , انتروسايتوزوئون بيئنئوسي , انسفالايتوزوئون اينتستيناليس , انسفالايتوزوئون هلوم , انسفالايتوزوئون كونيكولي , پليستوفورا , بِراكيئولا وِسيكولارام , براكيئولا (نوزِما) آلگِرِه , براكئيولا (نوزما) كونوري , تراكي پلیسيتوفورا هومينيس , عفونت‌ هاي هلمنتي روده ‌اي , كرم قلاب ‌دار , آنسيكلوسْتوما دِئودِنال , نِكاتور آمريكانوس , كرم شلاقي (تريكوريس تريكورا) , whipworm , , hookworm , آسكاريـازيس , ديپيليديوم كانينوم, اكينوكوكوس گرانولوسوس , انتروبيوس ورميكولاريس , كرمك , , pinworm , آسيب ‌شناسي و بيماري ‌زايي تكنيك نوار اسكاچ , Scotch Tape , آسكاريس لامبريكوئيدس , كرم لوله‌اي انسان , آسكاريس ‌هاي بالغ , پريتـونيت (التهاب صفاق) , Löffler syndrome , ويلهِلم لوفلر , آنسيكلوستوما دئودنال , نكاتور آمريكانوس , كرم ‌هاي قلاب‌ دار انسان , آنتي كوآگولانت (ضد انعقاد)‌ , عفونت پوستي اوليه با لارو خارش پا , ground itch , استرونژيلوئيدس استركوراليس , threadworm , پارتنوژنز , تريكينلا اسپيراليس , فاسيولوپسيس بوسكي , كرم قلاب دار روده ‌اي غول آسا تينيا ساژيناتا , هايمنولپسيس نانا , كرم نواري كوتاه , سستود روده ‌اي , هايمِنولِپسيس نانا , كرم نواري كوتاه انسان ديپيليديوم كانينوم , كرم نواري سگ كانيد ها (سگ سانان , فيليد ها (گربه سانان) , عفونت ‌هاي هلمنتي خون و بافت , ووچرريا بانكروفتي , بروگيا مالايي , فيلاريازيس لنفاتيك , نماتود هاي رشته ‌اي (filarid) , وورچِرِريا بانكروفتي , ‌بروگيا مالايي , ونكوسركا وُلْوُلوس , لنفانژِنيت (التهاب يك يا تعدادي از عروق لنفي) , لفنتيازيس (پافيلي) اونكوسركا وُلوُلوس , نابينايي رودخانه , river blindness , كشاله ران آويزان شده , hanging groin , عارضه‌ تيرگي بينايي , فتوفوبي (نور گريزي)، دراكونكولوس مديننسيس , كرم گينه , كوپِپود ها (كك ‌هـاي آبي) , دراكونكولوس مديننسيس , لاروا مايگرانس , larva migrnas , جـوش ‌هـاي پوستي وزيكولار يا پاپـولار قرمـز و خارش ‌دار , كاتانئوس لاروا مايگـرانس , لاروا مايگـرانس جلـدي , , cutaneous larva migrans , جوش خزنده , creeping cruption , ويـسرال لاروا مايگـرانس , لاروا مايگـرانس احشايـي , VLM , visceral larva migrans] : , آنيساكيس (كرم وال) , اوكـولار لاروا مايگـرانس , لاروا مايگـرانس چشمـي , , ocular larva migrans , نئورال لاروا مايگرانس , لاروا مايگرانس عصبي , neural larva migrans , توكسوكارا کنيس , بايليساسكاريس پروسايونيس , كلونوركيس سيننسيس , كرم قلاب ‌دار كبد چيني , ‌فاسيولا هپاتيكا , كرم قلاب ‌دار كبد گوسفند , پاراگونيموس وسترماني , كرم قلاب ‌دار ريه , متاسركاريا هاي كلونوركيس سيننسيس , كلانژيت مزمن (التهاب مزمن مجاري صفراوي) , آتروفي (تحليل) پارانشيم كبد , فيبروز پورتال , يرقان ناشي از انسداد صفراوي , سيروز كبد , فاسيولا هپاتيكا (كرم قلاب‌ دار كبد گوسفند) , كوئلوم (حفره بدن) , پاراگونيموس وسترماني پارا گونيميازيس (سرفه و هموپتيزي) , شيستوزوما مانسوني , شيستوزوما جاپونيكوم , شيستوزوما هماتوبيوم , سيستم هپاتو پورتال (سياهرگ باب كبد) , عفونت‌ هاي سستود بافت , تینیا سوليوم , سيستيسركوزيس , نوروسيستيسركوزيس , اكينوكوكوس گرانولوسوس , كيست هيداتيك , پروتـو اسكولكس , brood capsules ,

نام و نام خانوادگی:
متن:
تصویر:

نظرات و پیشنهادات

عضویت در سایت

پشتیبانی آنلاین

نام و نام خانوادگی:
پست الکترونیک:
متن:

نام کاربری:
کلمه عبور:
کلمه عبور را بخاطر بسپار
کلمه عبور خود را فراموش کرده ام
عضویت در سایت

نام و نام خانوادگی:
پست الکترونیک:
شماره موبایل:
گفتگو با:


کتاب دانلود : دانلود کتاب های علمی و دانشگاهی روز دنیا. هرگونه کپی برداری از محتوا، قالب، و طرح های به کار رفته در این سایت شرعا و قانونا ممنوع می باشد، و پیگرد قانونی دارد.