جستجو در کتاب ها   جستجو در مقالات   جستجو در کل سایت
تاریخ ثبت : پنجشنبه 13 تير 1398 ساعت 33 : 14     میکروب شناسی جاوتز
بخش 5 قارچ شناسي - فصل 45 قارچ ‌شناسي پزشكي

فصل 45  قارچ ‌شناسي پزشكي

 

برای مطالعه سایر فصل های کتاب میکروب شناسی پزشکی جاوتز

(جهاندیده و جهاندیده)

بر روی فهرست کتاب

کلیک نمائید.

 

قارچ ‌شناسي (مايكولوژي) مطالعه قارچ‌ ها است. قارچ‌ ها ارگانيسم‌ هايي يوكاريوتي ‌اند كه پشت سر هم با سلسله حيواني تكامل پيدا كرده ‌اند. اگرچه، برخلاف حيوانات،‌ اكثر قارچ ‌ها غير متحرك بوده و از ديواره سلولي سختي برخوردار اند. برخلاف گياهان، قارچ‌ ها غير فتوسنتزي هستند. تقريباً 80,000 گونه قارچ شرح داده شده است، اما كمتر از 400 گونه از نظر پزشكي اهميت داشته و كمتر از 50 گونه بيش از 90% از عفونت‌ هاي قارچي را در انسان‌ ها و حيوانـات موجب مي ‌شوند. نسبتاً اكثر گونه ‌هـاي قارچ ‌هـا براي انسان سودمنـد ‌اند. آنها در طبيعت ساكن ‌اند و در شكستن و بازيافت مـواد آلي حياتي ‌اند. بعضي از قارچ ‌ها به ميزان زيادي كيفيت زندگي ما را به واسطه دست داشتن در توليـد نوشيدني ‌ها و غذا ها، از جمله پنير، و نان، ارتقا مي‌ بخشند. ساير قارچ ‌ها با در اختيار نهادن متابوليت‌ هاي ثانويه سودمند و فعال از نظـر زيستي، مانند آنتي بيوتيك ‌هـا (براي مثال، پني‌ سيليـن) و دارو هـاي سركوب كننده ايمني (براي مثال، سايكلوسپوريـن)، در پزشكي به كار مي ‌روند. قارچ ‌ها توسط ژنتيك دانان و زيست شناسان مولكولي به عنوان سيستم ‌هاي مدل جهت بررسي انواعي از فرآيند هـاي يوكاريوتي، از جمله زيست شناسي و نمـو ملكولي و سلولي، مـورد بهره ‌بـرداري قـرار مي‌ گيرند. روي هم رفته، قارچ ‌ها بيشترين تأثير اقتصادي خود را در قالب پاتوژن‌ها اعمال مي‌نمايند. صنعت كشاورزي هر ساله در نتيجه‌ي بيماري‌هاي قارچي برنج، غلات، حبوبات، و ساير گياهان، زيان‌ هاي هنگفتي را متحمل مي ‌شود.

    به‌سان تمامي يوكاريوت ‌ها، هر سلول قارچي دست كم يك هسته با يك غشاي هستـه ‌اي، شبكه اندوپلاسمي، ميتوكندري، و دستگـاه ترشحي دارد. اكثر قارچ ‌ها بي ‌هوازي‌ هاي اجباري يا اختياري هستند. آنها شيميوتروفيك مي ‌باشند. آنزيـم‌ هـاي ترشحي در آنها طيـف گستـرده ‌اي از مـواد آلـي را به نوتريئنت‌ هـاي محلول مي‌ شكند، كـه سپس اين نوترئينت ‌هـا به طور غيـر فعال جـذب گشته يا بـه واسطه انتقال فعال به درون سلول بـرده مي ‌شوند.

    عفونت‌ هاي قارچي مايكوز نام دارند. اكثر قارچ‌ هاي بيماري‌ زا اگزوژن (برون زاد) بوده، ‌زيستگـاه طبيعي ‌شان آب، خـاك، و ضايعـات آلي است. مايكوز هايي كه بالا ترين بروز را دارند، كانديديازيس و دِرماتوفيتوزيس، توسط قارچ‌ هايي ايجاد مي‌ گردند كه بخشي از ميكروبيوتـاي نرمال انسان  به شمار رفته و جهت بقـا در ميزبـان انساني بسيار سازش پيدا كرده ‌انـد. به منظور سهولت، مايكوز ها ممكن است در قالب سطحي (superficial)، جلدي (cataneous)، زيـرجلدي (subcutaneous)، يـا منتشـره (systemic) كه به اندام‌ هاي داخلي هجوم مي ‌برند، رده ‌بندي شوند (جدول 1-45). مايكوز هـاي منتشره ممكن است از قارچ‌ هـاي اندميك، كه معمولاً پاتوژن‌ هـاي اوليه‌ اند، يا از قارچ‌ هـاي همه جا حاضر، كه غالباً پاتوژن ‌هاي فرصت طلب ثانويه مي ‌باشند، ناشي شوند. گروه ‌بندي مايكوز ها در اين طبقات شايع‌ ترين راه ورود و جايگاه اوليه درگيري را بازتاب مي ‌دهد. با اين همه،‌ همپوشاني قابل ملاحظه ‌اي وجود دارد، زيرا مايكوز هاي منتشره اغلب تظاهرات تحت جلدي را نشان مي ‌دهند و بالعكس. اكثر بيماراني كه عفونت‌ هاي فرصت طلب را توسعه مي‌ دهند، بيماري ‌هاي زمينه ‌اي جدي و دفاع ‌هاي ميزباني تضعيف شده دارند. اما مايكوز هـاي منتشره اوليه نيز در چنين بيماراني رخ مي‌ دهنـد،‌ و فرصت‌ طلب‌ هـا همچـنين اغلب اشخاص برخوردار از سيستم ايمني كارآمد را آلوده مي ‌سازند. در جريان عفونت، اكثر بيماران عليه آنتي ژن‌ هاي قارچي، پاسخ ‌هاي درخور توجهي از ايمني سلولار و هومورال را توسعه مي ‌دهند.

    از آنجايي كه پيشرفت‌ هاي پزشكي به طور معني ‌داري بقاي بيماران مبتلا به سرطان، ايدز، و دريافت كنندگان سلول بنيادي خون ساز و عضو سخت را طولاني نموده‌ اند، بروز مايكوزهاي فرصت طلب به طور چشمگيري افزايش يافته است. قارچ‌ هاي پاتوژن توكسين ‌هاي قوي را توليد نمي‌ كنند، و مكانيسم‌ هاي بيماري زايي قارچي پيچيده و پلي ژنيك مي ‌باشند. اكثر مايكوز ها به دشواري درمان مي ‌گردند. به دليل آن كه قارچ ‌ها يوكاريوت هستند، با ميزبان ‌هاي انساني خود،‌ در تعداد زيادي از ژن ‌هاي هومولوگ (همسان)، محصولات ژني، و مسير ها اشتراك دارند. در نتيجه، براي شيمي درماني و آنتي بيوتيك ‌هاي موثر، اهداف منحصر به فرد اندكي وجود دارد. خوشبختـانه علاقه ی رو بـه رشدي در خصوص قارچ ‌هـاي مهم از نظر پزشكي و تحقيقـات روي فاكتور هـاي ويرولانس و اهـداف درماني بالقـوه وجود دارد.

 

 

جدول 1-45. مايكوز هاي مهم و قارچ ‌هاي مسبب

طبقه

مايكوز

عوامل قارچي مسبب

 

سطحي

پيتيريازيس وِرسيكالِر

گونه ‌هاي مالاسِزيا

تينه آ نيگرا

هورتائه وِرنِكيئي

پيدراي سفيد

گونه‌ هاي تريكوسپورون

پيدراي سياه

پيدرايا هورتِه

جلدي

درماتوفيتوزيس

گونه ‌هاي ميكروسپوروم، گونه‌ هاي تريكوفيتون، و اپيدرموفيتون فلوكوزروم

كانديديازيس پوست، مخاط يا ناخن‌ها

كانديدا آلبيكنس و ساير گونه‌هاي كانديدا

 

زيرجلدي

اسپوروتريكوزيس

اسپوروتريكس شِنكيئي

كروموبلاستومايكوزيس

فيالوفروا وِروكوزا، فون سه كائه پدروزي، و سايرين

مايستوما

پِسودالشريابويديئي ، مادورلا مايستوماتيس، و سايرين

فئوهيفومايكوزيس

اگزوفيلا، بيپولاريس، اِكسِروهليوم، و ساير كپك‌ هاي درماتياسِئوس

اندميك

(اوليه، ‌منتشره)

كوكسيديوئيدومايكوزيس

كوكسيديوئيدِس پوساداسيئي و كوسيديوئيدس ايميتيس

هيستوپلاسموزيس

هيستوپلاسما كپسولاتوم

بِلاستومايكوزيس

بلاستومايسيس درماتايتيديس

پاراكوكسيديوئيدومايكوزيس

پاراكوكسيديوئيدس بِرازيليئنسيس

 

 

 

 

فرصت طلب

كانديديازيس منتشره

كانديدا آلبيكنس و بسياري از ديگر گونه ‌هاي كانديدا

كريپتوكوكوزيس

كريپتوكوكوس نئوفورمانس و كريپتوكوكوس گاتيئي

آسپرژيلوزيس

آسپرژيلوس فوميگاتوس و ساير گونه ‌هاي آسپرژيلوس

هيالوهيفومايكوزيس

گونه ‌هاي فوساريوم، پائسيلومايسيس، تريكوسپورون، و ساير كپك‌ هاي شفاف

فئوهيفومايكوزيس

كلادوفيالوفورا بانتيانا؛ گونه ‌هاي آلتِرناريا،‌ كلادوسپوريوم، بيپولاريس، اكسروهيلوم و كپك ‌هاي دماتياسئوس متعدد ديگر

موكورمايكوزيس (زايگومايكوزيس)

گونه‌ هاي رايزوپوس، ليچتيميا، كانينگامِلا،‌ و ساير زايگومايست‌ ها

پنومونيه پنوموسيستيس

پنوموسيستيس جيرووِسي

پني سيلوزيس

پني سيليوم مارنِفئي

 

 

واژه‌ نامه

 

كونيديوم‌ ها : ساختار هاي توليد مثل غير جنسي (ميتوسپور ها) كه از تغيير شكل يك مخمر رويشي يا سلول هيفي يا از يك سلول كونيديوژنوس (كونيديوم ‌زا) تخصصي شده، كـه ممكن است ساده يا پيچيده باشد، توليد  مي‌ شوند. كونيديوم‌ ها ممكن است بر روي هيف ‌هاي تخصصي شده، موسوم به كونيديوفور ها ايجاد شوند. ميكروكونيديوم‌ ها كوچك و ماكروكونيديوم‌ ها بزرگ و چند سلولي ‌اند.

آرتروكونيديوم‌ ها (آرتروسپور ها) : كونيديوم ‌هايي كه ماحصل قطعه قطعه شدن سلول ‌هاي هيفي هستند (شكل 1-45).

بلاستوكونيديوم ‌ها (بلاستوسپور ها) : تشكيل كونيديومي از طريق فرآيند جوانه زني (مانند مخمرها).

كلاميدوسپور ها (كلاميدوكونيديوم‌ ها) : كونيديوم‌ هاي بزرگ،‌ با ديواره ضخيم، و معمولاً كروي كه از سلول‌ هاي هيف انتهايي يا زائد توليد مي‌شوند.

فيالوكونيديوم‌ ها : كونيديوم‌هايي كه توسط يك سلول كونيديوم زاي گلدان مانند، موسوم به فياليد توليد مي ‌گردند (مانند آسپرژيلوس فوميگاتوس، شكل 6-45).

قارچ ‌هاي دِماتياسِئوس : قارچ ‌هايي كه ديواره‌ هاي سلولي آنها حاوي ملانين است، كه پيگمان (رنگدانه) قهوه ‌اي تا سياه را اعطا مي ‌نمايد.

قارچ‌ هاي دي مورفيك (دو شكلي) : قارچ ‌هايي كه از دو شكل رشد، نظير كپك و مخمر برخوردار اند، كه تحت شرايط مختلف رشد توسعه مي‌ يابند (براي مثال، بلاستومايسس درماتايتیديس در شرايط آزمايشگاهي، هيف‌ ها، و در بافت،‌ مخمر ها را شكل مي ‌دهد)

هيف ‌ها : فيلامنت (رشته‌)‌ هاي لوله ‌اي و شاخه ‌دار سلول‌هاي قارچي (به عرض μm 10-2)، شكل كپكي رشد. اكثـر سلول‌ هـاي هيفي توسط  ديواره‌ هـاي عرضي منفذ دار يا سِپتوم (تيغك‌) هـا مجزا مي‌ شونـد، ‌اما   هيف ‌هاي زايگومايستوس به طور مشخص پراكنده و جدا جدا هستند. هيف ‌هاي رويشي يا زيرلايه (بستري)، كلني را لنگر و نوترئينت ‌ها را جذب مي‌ كنند. هيف ‌هاي هوايي از بالاي كلني بيرون مي ‌زنند و ساختار هاي توليد مثلي را در بر مي ‌گيرند.

قارچ‌ هاي ناقص : قارچ‌ هايي كه فاقد توليد مثل جنسي ‌اند؛ آنها تنها با آنامورف، حالت توليد مثل ميتوزي يا غير جنسي، نمايش داده مي ‌شوند. آنها بر مبناي ساختار هاي توليد مثل غير جنسي (يعني، ميتوسپور ها) مورد شناسايي قرار مي ‌گيرند.

كپك :‌ كلني هيفي يا ميسليومي يا شكل رشد.

ميسليوم : توده يا بستر هيف‌ ها، كلني كپك

قارچ‌ هاي كامل : قارچ ‌هايي كه قادر به توليد مثل جنسي ‌اند، كه تلئومورف است.

پسودوهيف‌ ها (هيف ‌هاي كاذب) : زنجيره‌ هايي از جوانه‌ هاي طويل يا بلاستوكونيديوم‌ ها.

سپتوم (تيغك) : ديواره عرضي هيفي، معمولاً منفذ دار

اسپورانژيوسپور ها ‌: مشخصه ‌ي ساختار هاي غير جنسي راسته موكورالِس؛ آنها اسپور هـاي ميتوزي ‌انـد كه درون يك اسپورانژيومِ محصور شده توليد مي‌ گردند، و اغلب توسط يك اسپورانژيوفور حمايت مي ‌شوند (شكل‌ هاي  2-45 و 3-45).

اسپور : يك پروپاگيول تخصصي شده با ارزش بقاي افزايش يافته، نظير مقاومت در برابر شرايط نامطلوب يا ويژگي ‌هاي ساختاري ‌اي كه پراكندگي را به پيش مي ‌برند. اسپور ها ممكن است نتيجه ی توليد مثل غير جنسي (مانند كونيديوم‌ ها، اسپورانژيوسپور ها) يا جنسي (ادامه را ببينيد) باشند [پروپاگيول : هر ماده ‌اي كه به منظور انتشار يك ارگانيسم به مرحله بعدي در چرخه حيات آن از طريق پراكندگي استفاده مي ‌شود].

اسپور هاي جنسي : در جريـان توليد مثل جنسي، سلول‌ هـاي هاپلوئيد از سويه‌ هاي سازگار از طريق فرآيند پلاسموگامي،‌ كاريوگامي، و ميـوز جفت مي‌ شوند [پلاسموگامي : مرحله‌ اي در توليد مثل جنسي قارچ‌ هـا. در اين مرحله، دو ميسليوم والد بدون ادغام هسته‌ ها با هم در مي ‌آميزند. پس از وقوع پلاسموگامي، ميسليوم ثانويه شكل مي‌ گيرد. ميسليوم ثانويه متشكل از سلول ‌هاي دي كاريوتيك (دو هسته ‌اي)، يك هسته از هر ميسليوم والد، است كاريوگامي : ادغام پيش هسته ‌هاي دو سلول].

آسكوسپور ها: در شاخه آسكومايكوتـا، به دنبال ميـوز، چهار تا هشت ميوسپـور درون يك آسكوس شكل مي ‌گيرد.

بازيدوسپور ها : در شاخه بازيدومايكوتـا، به دنبال ميـوز، چهار ميوسپـور معمولاً در سطـح يـك ساختـار تخصصي شده (بازيديـوم گُـرز مانند) شكـل مي ‌گيرد.

زايگوسپور ها : در راسته موكورالس، به دنبال ميوز، يك زايگوسپور بزرگ و با ديواره ضخيم شكل مي ‌گيرد.

مخمر ها : سلول‌ هاي قارچي تك سلولي، كروي تا بيضوي (μm 15-3) كه معمولاً با جوانه زدن تكثير مي ‌يابند.

 

ويژگي ‌هاي كلي و رده ‌بندي قارچ‌ ها

قارچ‌ ها در دو شكل پايه، به صورت مخمر و كپك‌، رشد مي‌ كنند. رشد در شكل كپك با توليد كلني‌ هاي رشتـه‌ اي (فيلامِنتـوس) چند سلولي رخ مي‌ دهد. اين كلني ‌ها از لوله‌ هاي استوانه ‌ايِ شاخه‌ دار موسوم به هيف تشكيل مي شوند، كه قطر آنها از 2 تا 10 ميكرومتر متغيير است. توده هيفِ در هم تنيده كه در جريان رشد فعال تجمع مي‌ يابد، ميسليوم مي ‌باشد. بعضي از هيف ‌ها به واسطه ديواره‌ هاي عرضي يا تيغك ‌ها كه معمولاً در فواصل منظم طي رشد هيفي شكل مي‌ گيرند، به سلول‌ ها تقسيم مي‌ شوند. هرچند، اعضاي راسته موكورالس هيف‌ هايي را توليد مي ‌كنند كه به ندرت تيغك‌‌ دار هستند. هيف‌ هاي رويشي يا زيرلايه در محيطِ حمايت كننده نفوذ نموده، كلني را لنگـر مي ‌نمايند، و به جـذب نوترئينت ‌هـا مي ‌پردازند. در مقـابل، هيف ‌هاي هوايي بالاي سطح ميسليوم بيرون مي ‌زنند و معمولاً ساختار هاي توليد مثلي كپك را در بر دارند. هنگامي كه يك كپك از يك نمونه باليني جدا شود، سرعت رشد،‌ نماي ميكروسكوپي، و مورفولوژي ميكروسكوپي ‌اش معمولاً براي تعيين جنس و گونه آن كفايت مي‌ كند. كمك كننده ‌ترين ويژگي‌ هاي فنوتيپي، اونتوژِني (رشد شناسي) و مورفولوژي (شكل شناسي) اسپور هاي توليد مثل غير جنسي، يا كونيديوم‌ ها هستند (شكل ‌هاي 2-45 تا 8-45 را ببينيد).

    مخمر ها سلول ‌هايي منفرد، معمولاً كروي تا بيضي شكل ‌اند، و قطر آنها از 3 تا 15 ميكرومتر فرق مي ‌كند. اكثر مخمر ها با جوانه زدن تكثير مي‌يابند. بعضي از گونه ‌ها جوانه‌ هـايي را توليد مي‌ نمايند كه به طور مشخـص در جدا شدن ناكام مي ‌مانند، و طويل مي ‌شوند؛ سپس، ادامه روند جوانه زني، زنجيره‌ اي از سلول‌ هاي مخمر طويل شده به نام پسودوهيف‌ ها (هيف ‌هاي كاذب) را به وجود مي ‌آورد. كلني ‌هاي مخمر معمولاً نرم، ‌مات به اندازه mm 3-1 و كرم رنگ مي ‌باشنـد. از آنجـايي كه كلني ‌هـا و مورفولوژي ميكروسكوپي بسياري از مخمر ها كاملاً شبيه است، گونه ‌هاي مخمر بر پايه آزمون ‌هـاي فيزيولوژيك و تعداد كمي از اختلافـات مورفولوژيك كليدي شناسايي مي‌ شوند.

    بعضي از گونه‌ هاي قارچ‌ ها دي مورفيك (دو شكلي) اند و قادر مي ‌باشند بر اساس شرايط محيطي به صورت مخمر يا كپك رشد نمايند.

    قارچ‌ ها ديواره سلولي مستحكمي دارند كه شكل آنها را تعيين و از آنها در برابر فشار هاي اسمـزي و محيطي محـافظت مي‌ كند. ديواره‌ هاي سلولي     تا حد زيادي از لايه‌ هاي كربوهيدرات – زنجيره‌ هاي طويل پلی ساكاريد ‌ها – به علاوه گليكو پروتئين و ليپيد ها تشكيل شده ‌اند. بعضي از پليمر هاي قندي، نظير كيتين (يك پليمر بدون شاخه از N- استيل گلوكز آمين با اتصال β-1,4)؛ گلوكان ‌هـا كه پليمر هـاي گلوكز ‌انـد (مانند β-1,3-glucan و β-1,6-glucan)؛ و مانان ‌هـا، پليمر هـاي مانوز (مانند α-1,6-mannose) در ديواره سلولي بسياري از قارچ‌ هـا يافت گرديده ‌انـد. به علاوه، ساير پلي ساكاريد ها ممكن است براي گونه‌ هاي قارچـي خاص منحـصر به فـرد باشند. در جريان عفونت، ديواره ‌هـاي سلولي قارچـي ويژگي ‌هاي پاتوبيولوژيكي مهمي را اعمال مي ‌نمايند. اجزاي سطحي ديواره سلولي اتصال قارچ‌ را به سلول‌ هاي ميزبان ميانجي گري مي‌كنند. بخش‌هاي ديواره سلولي قارچي به گيرنده ‌هاي تشخيص الگو روي غشا هاي سلول ميزبان، نظير برخي گيرنده‌ هاي شبه toll اتصال يافته، پاسخ‌ هاي ايمني ذاتي را تحريك مي‌ كنند. گلوكان‌ ها و ساير پلي ساكاريد هاي ديواره سلولي ممكن است آبشار كمپلمان را فعال سازند و يك واكنش التهابي را برانگيزند. اكثر اين پلي ساكاريد هـا توسط ميزبان به طور ضعيف تخـريب مي ‌شوند و مي ‌توانند با رنگ‌ هـاي بافت شناسي ويژه مـورد شناسايي قرار گيـرند.  ديواره‌ هاي سلولي همچنين آنتي ژن ‌هاي ايمونودومينانت (غالب در تحـريك ايمني) را آزاد ساختـه كـه ممكن است پاسخ ‌هـاي ايمني سلولي و آنتي بادي‌ هـاي تشخيصي را فرا بخوانند. علاوه بر اين، بعضي از مخمر هـا و كپك‌ ها از ديواره ‌هاي سلولي ملانين ‌دار برخوردار اند، كه به كلني ‌قارچي رنگدانه قهوه ‌اي يا سيـاه مي‌ بخشد. چنين قارچ‌ هـايي دِماتياسئوس (تيره رنگ) هستند. چند مطالعه نشان داده ‌اند كـه ملانين سبب محـافظت اين قارچ‌ ها از دفاع‌ هاي ميزباني مي ‌شود و با ويرولانس ارتباط دارد.

    چرخه حيات قارچ‌ ها متنوع است. بر اساس گونه قارچي، شمار كروموزوم هسته‌ اي غالب ممكن است هاپلوئيد يا دي پلوئيد باشد. بعضي از گونه ‌ها كلاً با رشد كلونال يا توليد مثل غير جنسي حضور دارند، و به استثناي جهش ‌هاي خود به خودي، هر سلول يك كلون ژنتيكي خواهد شد. سايـر گونه‌ هـا قادر به توليد مثل جنسي ‌اند، كه ممكن است براي جفت‌ گيـري و ميـوز نيازمند الگو هاي متفاوت از نظر ژنتيكي باشند، و يا ممكن است اين طور نباشند. توليد مثل غير جنسي و همچنين جنسي مي ‌تواند به توليد اسپور ها بیانجامد، كه بر بقا مي ‌افزايند. اسپور ها معمولاً به حالت خوابيده (در حال كمون) هستند، به آساني پراكنده مي ‌شوند، به شرايط نامطلوب مقاوم ‌تر اند، و زماني كه شرايط براي رشد مساعد باشد، به سلول ‌هاي رويشي جوانه مي‌ زنند. اسپور هاي مشتق شده از توليد مثل غير جنسي و جنسي به ترتيب، حالت‌هاي آنامورفيـك و تلئومورفيـك ناميده مي ‌شونـد. به سان سلول‌ هـاي رويشي،‌ اسپور هـاي غيـر جنسي مولود هـاي ميتوزي (يعني ميتوسپـور ها) هستند. قارچ ‌هاي پزشكي دو نوع اصلي از اسپور هاي غير جنسي را توليد مي ‌كنند : كونيديوم ‌ها كه توسط اكثر قارچ‌ هاي پاتوژن توليد مي ‌شوند، و در راسته موكورالس، اسپورانژيوسپور ها (ادامه و واژه ‌نامه را ببينيد). ويژگي ‌هايي از اسپور ها كه حاوي اطلاعات مفيد است عبارتند از : اونتوژني يا رشد شنـاسي (بعضي از كپك ‌ها ساختار هاي كونيديوم ‌زاي پيچيده‌ اي را توليد مي ‌كنند)، و مورفولوژي يا شكل شنـاسي (اندازه، شكل،‌ بافت، رنگ، و تك سلولي يا چند سلولي بودن). در برخي از قارچ‌ ها، سلول‌ هاي رويشي ممكن است به كونيديوم ‌ها (مانند آرتِروكونيديوم ‌ها و كِلاميدوسپور ها) تغيير شكل دهند. در سايرين، كونيديوم ‌هـا توسط يك سلول كونيديوم زا، نظیـر فياليد، توليد مي ‌شوند، كه خود ممكن است به يك هيف تخصصي شده به نام كونيديوفور متصل گردد. اسپورانژيوسپور ها ماحصل تكثير ميتوزي و توليد اسپور درون يك ساختار كيسه مانند، موسوم به اسپورانژيوم، هستند، كه توسط يك اسپورانژيوفو پشتيباني مي ‌شود.

 

قارچ شناسي - قارچ ‌شناسي پزشكي مايكولوژي - بيماري‌هاي قارچي - مايكوز هاي منتشره - پيتيريازيس وِرسيكالِر - گونه ‌هاي مالاسِزيا - تينه آ نيگرا هورتائه وِرنِكيئي - پيدراي سفيد - گونه‌ هاي تريكوسپورون - پيدراي سياه - پيدرايا هورتِه - درماتوفيتوزيس - گونه ‌هاي ميكروسپوروم -گونه‌ هاي تريكوفيتون - اپيدرموفيتون فلوكوزروم - كانديديازيس - كانديدا آلبيكنس - گونه‌هاي كانديدا اسپوروتريكوزيس - اسپوروتريكس شِنكيئي - كروموبلاستومايكوزيس فيالوفروا وِروكوزا - فون سه كائه پدروزي - مايستوما پسودالشريابويديئي - مادورلا مايستوماتيس - فئوهيفومايكوزيس - اگزوفيلا - بيپولاريس - اِكسِروهليوم - كپك‌ هاي درماتياسِئوس - كوكسيديوئيدومايكوزيس - كوكسيديوئيدِس پوساداسيئي - كوسيديوئيدس ايميتيس - هيستوپلاسموزيس - هيستوپلاسما كپسولاتوم - بِلاستومايكوزيس - بلاستومايسيس درماتايتيديس - پاراكوكسيديوئيدومايكوزيس - پاراكوكسيديوئيدس بِرازيليئنسيس - كانديديازيس منتشره - كانديدا آلبيكنس - كريپتوكوكوزيس - كريپتوكوكوس نئوفورمانس - كريپتوكوكوس گاتيئي - آسپرژيلوزيس - آسپرژيلوس فوميگاتوس - گونه ‌هاي آسپرژيلوس - هيالوهيفومايكوزيس - گونه ‌هاي فوساريوم - پائسيلومايسيس - تريكوسپورون - كپك‌ هاي شفاف - فئوهيفومايكوزيس - كلادوفيالوفورا بانتيانا - آلتِرناريا - كلادوسپوريوم - بيپولاريس - اكسروهيلوم - كپك ‌هاي دماتياسئوس - موكورمايكوزيس -

شكل 1-45. آرتروكونيديوم‌ هاي شكل گرفته به واسطه قطعه قطعه شدن سلول ‌هاي هيفي به كونيديوم ‌هاي فشرده (×400).

 

زايگومايكوزيس - گونه‌ هاي رايزوپوس - ليچتيميا - كانينگامِلا - زايگومايست‌ ها - پنومونيه پنوموسيستيس - پنوموسيستيس جيرووِسي - پني سيلوزيس - پني سيليوم مارنِفئي - كونيديوم‌ ها - ساختار هاي توليد مثل غير جنسي - ميتوسپور ها - سلول هيفي - كونيديوژنوس - كونيديوم ‌زا - كونيديوفور ها - ميكروكونيديوم‌ ها كوچك - ماكروكونيديوم‌ ها - آرتروكونيديوم‌ ها - آرتروسپور ها - بلاستوكونيديوم ‌ها - بلاستوسپور ها - كلاميدوسپور ها - كلاميدوكونيديوم‌ ها - فيالوكونيديوم‌ ها - آسپرژيلوس فوميگاتوس - قارچ ‌هاي دِماتياسِئوس - قارچ‌ هاي دي مورفيك (دو شكلي) - بلاستومايسس درماتايتیديس - هيف ‌ها - سپتوم (تيغك‌) - قارچ‌ هاي ناقص - ميتوسپور ها - تلئومورف - پسودوهيف‌ ها - هيف ‌هاي كاذب - بلاستوكونيديوم‌ ها - اسپورانژيوسپور ها - راسته موكورالِس - اسپورانژيوفور - اسپور - پروپاگيول - اسپور هاي جنسي - پلاسموگامي - ميسليوم ثانويه - آسكوسپور ها - شاخه آسكومايكوتـا - بازيدوسپور ها - شاخه بازيدومايكوتـا - بازيديـوم گُـرز مانند - مايكوزهاي سطحي - پيتیريازيس ورسيكالر - ترايكوفايتون روبروم - اپيدرموفايتون فلوكوزوم - ترايكوفايتون روبروم - ترايكوفايتون منتاگروفايتس - اپيدرموفايتون فلوكوزوم - ترايكوفايتون روبروم - ترايكوفايتون منتاگروفايتس - اپيدرموفايتون فلوكوزوم - ترايكوفايتون منتاگروفايتيس - ميكروسپوروم كنيس - ترايكوفايتون تونسورانس - ترايكوفايتون منتاگروفايتس - ميكروسپوروم كنيس - ترايكوفايتون تونسورانس - ترايكوفايتون روبروم - ترايكوفايتون منتاگروفايتيس

شكل 2-45. رايزوپوس. اسپورانژيـوم اين كپك اسپورانژيوسپور هـا را آزاد مي ‌كند، اما آنها بـه اسپورانژيوفـورِ پشتيباني كننده متصل باقي مي ‌مانند و ريزوئيد ها در پايه اسپورانژيوفور نمايان هستند (×200).

 

شكل 3-45. كانينگاملا بِرتولشيا. اسپورانژيوسپور ها درون اسپورانژيول‌ ها توليد مي ‌شوند كه به يك وزيكول اتصال داشته و توسط يك اسپورانژيوفور پشتيباني مي‌ گردد (×400).

 

شكل 4-45. پني سيليوم. زنجيره‌ هاي كونيديوم‌ ها توسط فياليد ها توليد گشته، كه به وسيله يك كونيديوفور شاخه‌ دار پشتيباني مي ‌شود. كونيديوم پايه جديد ترين است (×400).

 

شكل 5-45. اسكوپولاريوپسيس. اين زنجيره‌ از كونيديوم ‌ها توسط يك آنِلايد توليد مي ‌شود كه نوع ديگري از سلول كونيديوم ‌‌زا است (×400).

 

 اپيدرموفايتون فلوكوزوم - واكشن ترايكوفايتيد - تينه‌آ كاپيتيس - كچلي قارچي سر - تينه‌آ كورپوريس - كچلي قارچي پوست بدون مو - تينه‌آپديس - كچلي قارچي پا - تينه‌آ اونگوئيوم - كچلي قارچي ناخن - مايكوز هاي زيرجلدي - كروموبلاستومايكوزيس - فيالوفورا وروكوزا - فونسکئا پدروزوئي - فونسکئا كومپاكتا - رينوكلادئيلا آكوآسپرسا - كلادوفيالوفورا (كلادوسپوريوم) كاريونيئي - فئوهايفومايكوزيس - مايستوما - مايكوز هاي اندميك - هيستوپلاسموزيس - هيستوپلاسما كپسولاتوم - كوكسيديوئيدومايكوزيس - كوكسيديوئيدس پوساداسئيي - كوكسيديوئيدس ايميتيس - بلاستومايكوزيس - بلاستومايسس درماتايتیديس - پاراكوكسيديوئيدومايكوزيس - پاراكوكسيديوئيدس بِرازيليئِنسيس - كانديديازيس جلدي و مخاطي - كانديديازيس مخاطي جلدي مزمن - پروفيلاكسي ضد قارچي

شكل 6-45. آسپرژيلوس فوميگاتوس. فياليد ها در بالاي يك وزيكول متورم در انتهاي يك كونيديوفـور طويل شكل گرفتـه ‌انـد. كونيديـوم ‌هاي پايـه جوان‌ ترين هستند. كونيديوم‌ هاي بالغ از ديواره خشن برخوردار اند (×400).

 

شكل 7-45. بيپولاريس. كپك دماتياسئوس كه ماكروكونيديوم‌هاي مشخص با ديواره ضخيم را توليد مي ‌نمايد (×400).

 

شكل 8-45. كورووُلاريا. كپك دماتياسئوس كه ماكروكونيديوم‌ هاي انحنا دار مشخص با سلول ‌هاي مركزيِ به وضوح بزرگتر را توليد مي ‌كند (×400).

 

تاكسونومي

رده ‌بندي‌ هاي قبلي قارچ‌ ها به شاخه‌ ها عمدتاً بر پايه داده‌ هاي فنوتيپي بود، و اين رويكرد با سيستماتيك ملكولي، كه ارتباطات فيلوژنتيك را دقيق ‌تر انعكاس مي‌ دهد، جايگزين شده است. در سطح پايه، ابهاماتي در خصوص واگرايي قارچ ‌ها و حيوانات و اجداد باقي مانده آنها وجود دارد. قارچ ‌هاي پست ‌تر در شاخه زايگومايكوتا قرار گرفتند، اما اين شاخه كه نشان داده شد پلي فيلِتيك (از نژاد هـاي مختلف) بود، با شاخه گلومِرولومايكوتـا و چهار زيرشاخه كه دو مـورد حاوي راسته كپك‌ هـاي بيماري ‌زاي حيوانات (زوپاتوژنیک)، موكورالِس و انتوموفْتورالِس، مي ‌باشد، جايگزين شده است. با اين حال، دو تا از بزرگ‌ ترين شاخه‌ ها، آسكومايكوتا و بازيدومايكوتا، به خوبي به واسطه آناليز هاي فيلوژنتيك پشتيباني مي ‌شوند. شاخه آسكومايكوتا (يا آسكومايسِت ‌ها) مشتـمل بر بيش از 60% از قارچ‌ هاي شناختـه شده و حـدود 85% از پاتوژن‌ هـاي انساني است. اكثـر قارچ‌ هـاي پاتوژن ديگـر اعضاي شاخه بازيدومايكوتا (بازيدومايست‌ ها) يا راسته موكورالس از شاخه گلومرولومايكوتا هستند.

    در آزمون‌هاي تشخيصي، گونه يك جدا شده باليني را مي‌توان با شيوه‌هاي ملكولي يا فنوتيپي (مانند توالي‌ هاي DNA ی امضا، مورفولوژي ساختار هاي توليد مثلي، ويژگي ‌هاي فيزيولوژيكي) شناسايي كرد. توليد مثل جنسي ممكن است مفيد باشد و به طور معمول زماني اتفاق مي ‌افتد كه سويه‌ هاي سازگار با جفت‌ گيري، در يك گونه توسط فِرومون‌ ها تحريك گردند تا متحمل پلاسموگامي،‌ كاريوگامي (ادغام هسته‌اي) و ميوز شوند، كه به تبادل اطلاعات ژنتيكي مي ‌انجامد. از آنجايي كه جدا شده ‌هاي باليني تقريباً همواره عفونت را توسط يك كلون واحـد نشان مي ‌دهند، آنها در آزمايشگـاه به طور غيـر جنسي تكثيـر مي ‌شونـد. در نتيجـه، بسياري از قارچ هـاي پاتوژن در ابتدا بر اساس ساختار هاي توليد مثل غير جنسيِ خود رده ‌بندي شده اند. بعضي از قارچ ‌ها، در طي تكامل به پاتوژن هاي موفق، ظاهراً توانايي توليد مثل جنسي را از دست داده ا‌ند. رده بندي زير بسيار خلاصه است و صرفاً گروه ‌هـاي تاكسونوميكِ ‌مشتمل بر پاتوژن‌ هاي اصلي انساني را فهـرست مي ‌نمايد.

 

الف) شاخه گلومرولومايكوتا، راسته موكورالس

توليد مثل جنسي به يك زايگوسپور منتهي مي ‌شود؛ توليد مثل غير جنسي از راه اسپورانژيوم‌ ها روي مي ‌دهد. هيف ‌هاي رويشي به طور پراكنده تيغك‌ دار هستند. مثال ‌ها : رايزوپوس، ليچتِيميا، موكور، كانينگامِلا.

 

ب) شاخه آسكومايكوتا (آسكومايست ‌ها)

توليد مثل جنسي مستلزم يك كيسه يا آسكوس است كه در آن كاريوگامي و ميوز به وقوع پيوسته، آسكوسپور ها توليد مي ‌شوند. توليد مثل غير جنسي از راه كونيديوم‌ ها صورت م ي‌پذيرد. كپك ‌هاي آسكومايسِتوس از هيف‌ هاي تيغك دار برخوردار اند. مثال‌ ها : اكثر مخمر هاي پاتوژن (ساكاريومايسِس، كانديدا) و كپك‌ هاي پاتوژن (كوكسيديوئيدس،‌ بلاستومايسس،‌ تريكوفايتون)

 

پ) شاخه بازيدومايكوتا (بازيدومايست ‌ها)

توليد مثل جنسي به هيف ‌هاي دي كاريوتيك (دو هسته ‌اي) و چهار بازيدوسپـور حاصله مي ‌انجـامد كه توسط يك بازيديوم گُرز مانند پشتيباني مي ‌شوند. هيف ‌هـا تيغك ‌هـاي پيچيده ‌اي دارند. مثال ‌ها : ماش روم‌ ها، كريپتوكوكوس.

 

رشد و جدا سازي قارچ ‌ها

اكثر قارچ‌ ها در طبيعت وجود داشته و بر روي منابع ساده نيتروژن و هيدرات كربن به سهولت رشد مي ‌كنند. محيط سنتي قارچ‌ شناسي، سابورود آگار، كه حاوي گلوكز و پپتون اصلاح شده (0/7 = pH) است، به كار مي ‌رود، زيرا به آساني از رشد باكتري‌ ها حمايت نمي ‌كند. خصوصيات مورفولوژيك قارچ‌ ها كه جهت شناسايي مورد استفاده قرار مي ‌گيرند، از رشد روي سابورد آگار تعريف مي‌ شوند. اگرچه، ساير محيط ‌ها از قبيل مولْد آگار مهاري، به برداشت قارچ‌ ها از نمونه ‌هاي باليني كمك مي ‌نمايند. جهت كشت قارچ ‌هاي پزشكي از نمونه‌ هاي غير استريل، آنتي بيوتيك‌ هاي ضد باكتريايي (مانند جنتامايسين، كلرامفنيكل) و سيكلوهگزاميد به ترتيب به منظور مهار باكتري‌ها و كپك‌ هاي ساپروبيك، ‌به محيط‌ ها افزوه مي ‌شوند. نمونه‌هاي مورد استفاده براي جدا سازي قارچ ‌ها و ساير محيط‌ هاي استفاده شونده براي جدا سازي آنها در فصل 47 به بحث گذارده شده ‌اند.

 

مايكوزهاي سطحي

پيتیريازيس ورسيكالر

پيتيريازيس وِرسيكالِر يك عفونت سطحي مزمن اِستراتوم كورنِئوم است كه توسط مالاسِزيا گلوبوزا،‌ مالاسزيا رِستِريكتا و ساير اعضاي كمپلكس مالاسزيا فورفور ايجاد مي ‌شود [استراتوم كورنئوم : لايه شاخي، خارجي‌ ترين لايه اپيدرم متشكل از سلول‌ هـاي مرده (كورنئوسيت‌ هـا) كه فاقـد هسته و اندامك ‌اند]. تهاجم به پوستِ شاخي شده و پاسخ‌ هاي ميزباني، هر دو، حداقل هستند. ماكول‌ هاي مجزا، مارپيچ، هايپرپيگمانته (پر رنگدانه) يا هيپوپيگمانته (كم رنگدانه) بر روي پوست، معمولاً در ناحيه سينه،‌ قسمت فوقاني پشت، بازو ها، يا شكم به وجود مي ‌آيند. ضايعات، مزمن هستند و به صورت لكه‌ هاي ماكولار پوست بي ‌رنگ شده وجود دارند كه ممكن است بزرگ شده و يكي شوند. اما پوسته پوسته شدن، ‌التهاب، و تحريك ‌پذيري بسيار ناچيز مي ‌باشد. در واقع، اين عارضه ی شايع، عمدتاً يك مشكل زيبايي محسوب مي ‌شود.

    گونه ‌هـاي مالاسزيـا مخمر هـاي ليپوفيليك (ليپيد دوست) هستند، و اكثراً جهت رشد در محيط كشت به ليپيد نياز دارند. تشخيص با بررسي ميكروسكوپي مستقيمِ تكه‌ هاي حاصل از خراش دادن پوست آلوده، مواجهه با هيدروكسيد پتاسيم (KOH) 20-10 درصد يا رنگ ‌آميزي با كالكوفلور وايت به تاييد مي ‌رسد. هيف ‌هاي كوتاهِ بدون شاخه و سلول ‌هاي كروي مشاهده مي‌ گردند. ضايعات همچنين زير لامپِ وود، فلئورسنت مي ‌باشند. پيتیريازيس ورسيكالر با استعمال روزانه ی پماد سولفيد سِلِنيوم درمان مي‌شود. آزول‌ هاي موضعي يا خوراكي نيز موثر اند. ندرتاً، مالاسزيا ممكن است در آن دسته از بيماران – معمولاً نوزادان – كه كل تغذيه را به طور تزريقي دريافت مي ‌دارند، يك فانجِمي فرصت طلب را ايجاد مي ‌نمايند كه نتيجه ‌اي از آلودگي اِمولسيون ليپيد است [فاجمي : حضور قارچ‌ در خون]. در اكثر موارد،‌ فانجمي گذرا بوده و با جايگزيني مايع و سوند داخل وريدي تصحيح مي‌ شود. بعضي از افراد فوليكوليت (عفونت و التهاب فوليكول مو) را در اثر مالاسزيا بروز مي ‌دهند. گونه ‌هاي مالاسزيا بخشي از ميكروبيوتاي جلدي لحاظ گشته و مي ‌توانند از پوست سالم و پوست سر با مو جدا شوند. آنها به عنوان عامل يا اثرگذار در درماتيت سِبوريك،‌ يا شوره سر دست دارند. اين فرضيه با اين مشاهده كه بسياري از موارد به واسطه درمان با كتوكونازول تخفيف مي‌ يابند، مورد حمايت قرار مي‌ گيرد.

 

تينه‌آ نيگرا

تينه‌آ نيگرا (يا تينه‌آ نيگرا پالماريس) يك عفونت سطحي مزمن و بدون علامت استراتوم كورنئوم است كه از قارچ دماتياسئوس هورتائه (اگزوفيالا) وِرنِكيئي ناشي مي ‌شود. اين وضعيت در نواحي ساحلي گرم و در ميان زنان جوان شايع ‌تر است. ضايعات به صورت رنگ رفتگي تيره (قهوه ‌اي تا سياه)، اغلب در كف دست ديده مي ‌شوند. بررسي ميكروسكوپيِ تكه‌ هاي پوست كنده شده از پيرامون ضايعه،‌ هيف‌ هاي منشعب (شاخه‌ دار) و تيغك ‌دار و سلول‌ هاي در حال جوانه‌ زنيِ مخمر با ديواره ‌هاي ملانين دار را آشكار خواهد ساخت. تينه‌آ نيگرا به درمان با محلول ‌هاي كراتوليتيك، اسيد ساليسيليك، يا دارو هاي ضد قارچي آزول پاسخ خواهد داد.

 

پيدرا

پيدراي سياه عفونت نُدولار (گره‌ اي) ساقه مو است كه توسط پيدرايا هورتِه ايجـاد مي ‌شود (شكل 9-45، B)، پيدراي سفيـد كه ماحصـل عفونت بـا گونه ‌هـاي تريكوسپورون است، ندول (گرهك) هـاي بزرگ تر، نرم‌ تر، و  متمـايل به زرد را بر روي مو ها ايجـاد مي ‌كند (شكل 9-45، A). مو هاي زير بغل، ناحيه تناسلي،‌ ريش، و پوست سر ممكن است آلوده شود. درمان براي هر دو نوع، شامل برداشت موي آلوده شده و استفاده از يك عامل ضد قارچي موضعي است. پيدرا در كشور هاي گرمسيري اندميك مي باشد.

 

شكل 9-45. پيدرا. A : موي پيدراي سفيد با گرهك، ناشي از رشد تريكوسپورون (×200). B : موي پيدراي سياه با گرهك سخت و سياه، ناشي از كپك دماتياسئوس پيدرايا هورته (×200).

 

 

مايكوز هاي جلدي

درماتوفيتوزيس

مايكوز هاي جلدي توسط قارچ هايي ايجاد مي‌ شوند كه تنها بافت كراتينيزه (پوست، مو، ناخن) را آلوده مي ‌نمايند. مهم‌ ترين آنها درماتوفيت ‌ها هستند، گروهي مشتمل بر حدود 40 قارچ كه به سه جنس تعلق دارند : ميكروسپوروم، ترايكوفايتون، و اپيدرموفايتون. درماتوفيت ‌ها احتمالاً به پوست غير زنده محدود مي‌ گردند، زيرا اكثر آنها قادر به رشد در دماي C°37 يا در حضور سرم نيستند. درماتوفيتوزيس‌ ها در ميان شايع‌ ترين عفونت ‌ها در جهان جاي دارند. آنها اگرچه مي ‌توانند پايدار و دردسر آفرين باشند، اما ناتوان‌ كننده و مخاطره ‌آميز براي حيات نيستند، هنوز سالانه ميليارد ها دلار براي درمان آنها هزينه مي ‌شود. عفونت ‌هاي درماتوفيت به دليل در سطح بودن، ‌از دوران باستان شناخته شده ‌اند. آنها در پوست،‌ با حضور هيف ‌هاي شفاف و منشعب يا زنجيره‌ هاي آرتروكونيديوم تشخيص داده مي‌ شوند. در كشت، بسياري از گونه‌ ها از نزديك خويشاوند بوده و شناسايي آنها اغلب دشوار است. آنها بر پايه اختلافات ظريف در نماي كلني ‌ها و مورفولوژي ميكروسكوپي، به علاوه نياز به چند ويتامين، از نظر گونه شناسايي مي‌ گردند. بسياري از گونه‌ ها،‌ به رغم تشابهات ‌شان در مورفولوژي، ‌نيازمندي ‌هاي تغذيه ‌اي، آنتي ژن‌ هاي سطحي، و ساير ويژگي‌ ها مي ‌توانند انواع كراتيناز، الاستاز، و ديگر آنزيم‌ ها را توسعه دهند كه آنها را قادر مي ‌سازد تا كاملاً اختصاصي به ميزبان شوند. تجزيه و تحليل توالي DNA تا حد زيادي به شناسايي سويه ‌هايي از نزديك خويشاوند و سويه ‌هاي شيوع كمك نموده است. براي برخي از گونه‌ هاي درماتوفيت، مرحله توليد مثل جنسي كشف شده است، و تمامي درماتوفيت‌ ها با فرم جنسي، آسكوسپور ها را توليد كرده و به جنس تلئومورفيكِ آرتِرودِرما تعلق دارند.

    درماتوفيت‌ ها بر اساس زيستگاه معمول‌شان در خاك، حيوانات، يا انسان‌ها با عناوین‌ ژئوفيليك (خاك دوست)، زوفيليك (حيوان دوست)، يا آنتروپوفيليك (انسان دوست) رده‌ بندي مي ‌شوند. چند درماتوفيت كه به طور طبيعي در خاك مقيم بوده يا با گونه‌ هاي حيواني خاص ارتباط دارند، قادر به ايجاد عفونت ‌هاي انساني هستند. به طور كلي، همچنان كه زيستگاه يك گونه‌ ي قارچي، از خاك به يك حيـوان خاص يا ميزبـان انساني تكامل مي ‌يابـد، توانايي آن در توليد كونيديوم ‌هـاي غير جنسي از دست مي ‌رود و به طور جنسي توليـد مثل مي‌ كنـد. گونه ‌هـاي آنتروپـوفيليك بيشتريـن تعداد عفونت‌ هـاي انساني را موجب مي ‌گردند. آنها عفونت ‌هاي نسبتاً خفيف و مزمن را ايجـاد مي‌ كنند، تعداد كمي كونيديوم در كشت توليد مي ‌نمايند، و ممكن است به دشواري ريشه ‌كن شوند. بالعكس، درماتوفيت ‌هاي ژئوفيليك و زوفيليك كمتر با ميزبان انسانی سازش پيدا كرده ‌اند، و عفونت‌ هاي التهابیِ حـاد تري را به همراه داشته كه به سريع ‌تر برطرف شدن گرایش دارند. درماتوفيت ‌ها از طريق تماس با خاك آلوده يا حيوانات و انسان ‌هاي مبتلا كسب مي‌ گردند.

    بعضي از گونه ‌هاي آنتروپوفيليك به لحاظ جغرافيايي محدود گشته ‌اند، اما سايرين نظير اپيدرموفايتون فلوكوزوم، ترايكوفايتون منتاگروفایتس واريانت اينترديجيتـال، ترايكوفايتون روبـروم،‌ و ترايكوفايتون تونسورانس، در سطح جهاني توزيع شده ‌اند. شايع ‌ترين گونه ژئوفيليكِ مسبب عفونت‌ هاي انساني ميكروسپوروم جيپسِئوم است. گونه ‌هاي جهاني زوفيليك (و ميزبانان طبيعي آنها) عبارتند از : ميكروسپـوروم كنيس (سگ و گربه)،‌ ميكروسپوروم گالينه (پرندگـان)، ميكروسپـوروم نانوم (خوك)، ترايكوفايتون اِكوئينوم (اسب)، و ترايكوفايتون وِروكوزوم (گاو).

 

مورفولوژي و شناسايي

درماتوفيت‌هاي شايع‌تر با نماي كلني و مورفولوژي ميكروسكوپي خود، پس از دو هفته شد در دماي C°25 روي سابورود دكستروز آگار، شناسايي مي ‌شوند. گونه‌ هاي ترايكوفايتون كه ممكن است مو،‌ پوست، يا ناخن‌ها را آلوده سازند، ماكروكونيديوم‌ هاي استوانه ‌اي و با ديواره صاف و ميكروكونيديوم ‌های مشخص را توسعه مي ‌دهند (شكل 10-45، A). بر اساس نوع، كلني‌هاي ترايكوفايتون منتاگروفيتِس ممكن است كُركي (نرم) تا گرانولار (دانه دانه) باشند؛ هر دو نوع خوشه‌ هاي انگور مانند فراواني از ميكروكونيديوم را روي شاخه ‌هاي انتهايي به نمايش مي ‌گذارند. در جدا شده‌ هاي اوليه، معمولاً هيف‌ هاي حلقه ‌اي يا مارپيچ يافت مي ‌شوند. كلني شاخص ترايكوفايتون روبروم از سطح سفيد و كركي برخـوردار است، و هنگامي كه از پشت كلني به آن نگاه شود،‌ رنگدانه غير قابل انتشار قرمز تيره دارد. میكروكونيديوم‌ ها كوچك و پيريفُرم (گلابي شكل) هستند. ترايكوفايتون تونسورانس بر روي سطح،‌ كلني مسطح، پودري تا مخملي را توليد مي‌ كند كه در پشت، قهوه ‌اي مايل به قرمز مي‌شود؛ ميكروكونيديوم‌ها عمدتاً كشيده ‌اند (شكل 10-45، A).

    گونه ‌هاي ميكروسپوروم به ايجاد ماكروكونيديوم‌ هاي چند سلولي با ديواره خار دار گرايش دارند (شكل 10-45، B). هر دو نوع كونيديوم به تنهايي در اين جنس ها حمل مي ‌شوند. ميكروسپوروم كنيس كلني ‌اي با سطح كركيِ سفيد و در نماي پشت، ‌رنگ زرد تيره را ايجاد مي ‌كند. ماكروكونيديوم‌ هاي  8 تا 15 سلولي و داراي ديواره ضخيم غالباً نوك‌ هاي انحنا دار يا قلاب شده دارند. ميكروسپوروم جيپسئوم كلني پودري و قهوه ‌اي مايل به زرد و تعداد زيادي ماكروكونيديوم چهار تا شش سلولي با ديواره نازك را توليد مي‌ كند. گونه‌ هاي ميكروسپوروم صرفاً مو و پوست را آلوده مي ‌نمايند.

    اپيدرموفايتون فلوكوزوم، كه تنها پاتوژن در اين جنس است،‌ فقط ماكروكونيديوم ‌هايي را توليد مي‌ كند كه ديواره نرم داشته، گرز مانند اند، دو تا چهار سلول دارند، و در خوشه‌ هاي كوچك شكل مي‌ گيرند (شكل 10-45، C). كلني ‌ها معمولاً مسطح و مخملي بوده، اثر خفيفي از رنگ قهوه‌ اي مايل به زرد تا سبز زيتوني دارند. اپيدرموفايتون فلوكوزوم پوست و ناخن، اما نه مو،‌ را آلوده مي ‌سازد.

    علاوه بر مورفولوژي كلي و ميكروسكوپي، چند آزمون تغذيه ‌اي يا ساير آزمايشات، نظير رشد در دماي C°37 يا آزمون ايجاد سوراخ در مو در شرايط آزمايشگاهي در تمايز برخي گونه‌ ها سودمند واقع مي ‌شوند. جدا شده‌ هاي غير معمول را مي ‌تـوان معمولاً با آزمون ‌هـاي واكنش زنجيره ‌اي پليمـراز (PCR) اختصاصي به گونه شناسايي كرد.

 

 مايكوتوكسين ‌ها - مايكوز هاي فرصت طلب - ازدياد حساسيت به قارچ‌ ها - شيمي درماني ضد قارچي - آمفوتريسين B - فلوسيتوزين - اكينوكاندين‌ ها - گريزئوفولوين - دارو هاي ضد قارچي موضعي - نيستاتين - كلوتريمازول - ميكونازول - آزول‌ ها - تربينافين

شكل 10-45. مثال ها از سه جنس درماتوفيت. A : ترايكوفايتون تونسورانس با توليد ميكروكونيديوم ‌هاي طويل كه به هيف حمايتي اتصال دارند، مشخص مي ‌گردد. B : ميكروسپوروم جيپسئوم ميكروكونيديوم‌ هاي منفردِ ديواره نازك و ديواره خشن را توليد مي ‌نمايد. C : اپيدرموفايتون فلوكوزوم ميكروكونيديوم‌ هاي گرز مانند با ديواره نازك و نرم دارد كه معمولاً در خوشه‌ هاي كوچك به وجود مي ‌آيند.

 

اپيدميولوژي و ايمني

عفونت ‌هاي درماتوفيت به دنبال جراحت و تماس، در پوست آغاز مي ‌شوند. مدركي حاكي از آن است كه حساسيت ميزبان ممكن است با رطوبت، حرارت، شيميِ اختصاصي پوست،‌ تركيب سِبـوم (ترشح نيمه مايـع از غدد سباسه [چربی]،‌ عمدتاً متشكل از چربي، كراتين و مواد سلولي) و عرق بدن،‌ جواني،‌ مواجهه سنگين، و زمينه ژنتيكي افزايش يابد. بروز در اقليم ‌هاي گرم و مرطوب و تحت شرايط پر ازدحامِ زندگي بالاتر است. كفش ‌ها حرارت و رطوبت، وضعيتي براي عفونت ‌هاي پا، را فراهم مي ‌آورند. منبع عفونت در مورد درماتوفيت‌ هاي ژئوفيليك و زوفيليك به ترتيب خاك يا يك حيوان آلوده است. گونه ‌هاي آنتروپوفيليك ممكن است با تماس مستقيم يا از طريق اشيا نظير، حوله‌ هاي آلوده، لباس، وسايل مشترك استحمام، ‌و نمونه ‌هاي مشابه منتقل مي ‌گردند. درماتوفيت‌ ها، برخلاف ساير عفونت‌ هاي قارچي، مسري بوده و اغلب در پي تماس با تكه ‌هاي پوست، ناخن يا موي آلوده به هيف يا كونيديوم، ‌انتقال پيدا مي‌ كنند. اين عناصر قارچي مي ‌توانند براي دوره ‌هاي طولاني در ذرات بي ‌جان دوام آورند.

    ترايكوفايتين يك ترکیب آنتي ژني خام است كه مي ‌تواند جهت شناسايي ازدياد حساسيت فوري يا تأخيري نسبت به آنتي ژن‌ هاي درماتوفيتيك به كار برده شود. بسياري از بيماراني كه به عفونت‌ هاي غير التهابيِ درماتوفيت دچار مي ‌شوند، در برابر آنتي ژن درماتوفيت، پاسخ ‌هاي ايمني با واسطه سلول ضعيفي دارند. اين بيماران اغلب آتوپيك ‌اند (زمينه ارثي دارند) و از ازدياد حساسيت نوع فوري و غلظت‌ هاي افزايش يافته IgE برخوردار مي‌ باشند. در ميزبان سالم، ايمني به درماتوفيتوزيس بر اساس ميزبان، جايگاه، و گونه قارچِ مسبب عفونت، در دوره (مدت زمان) و درجه متفاوت است.

 

يافته ‌هاي باليني

عفونت ‌هاي درماتوفيت به دليل ضايعات حلقوي برجسته، به اشتباه با عنوان كچلي (ringworm) يا تينه‌آ توصيف شده‌ اند، و اين رسم در اصطلاحات علمي حفظ شده است. اشكال باليني بر پايه جايگاه درگيري هستند. يك گونه واحد قادر است بيش از يك نوع عفونت باليني را ايجاد كند. بالعكس، يك شكل باليني واحد، نظير تينه‌آ كورپوريس، ممكن است توسط بيش از يك گونه درماتوفيت ايجاد شود. در جدول 2-45 علل شايع تر اشكال بالينيِ معمول ذكر گرديده است. بسيار به ندرت بيماراني كه سيستم ايمنيِ به خطر افتاده دارند، ‌ممكن است عفونت منتشره را با يك درماتوفيت توسعه دهند.

 

جدول 2-45. بعضي از ويژگي‌ هاي باليني عفونت درماتوفيت

بيماري پوستي

جايگاه ضايعات

ويژگي‌ هاي باليني

قارچ‌ هاي غالباً مسئول

تينه آ كورپوريس

(رينگ وُرم)

پوست نرم و بدون مو

تكه‌ هاي حلقوي با حاشيه پيشرونده قرمز و وزيكولي و پوسته پوسته شدن مركزي؛ خارش

ترايكوفايتون روبروم،

اپيدرموفايتون فلوكوزوم

تينه‌آ پديس

(پاي ورزشكاران)

فضا هاي بين انگشت در پاي اشخاصي كه كفش ‌هاي گرم مي‌ پوشند.

حاد : خارش،‌ وزيكول‌ هاي قرمز

مزمن : خارش، پوسته پوسته شدن،‌ ترك خوردن

ترايكوفايتون روبروم،

ترايكوفايتون منتاگروفايتس،

اپيدرموفايتون فلوكوزوم

تينه‌آ كِروريس

(جاك ايچ)

 

كشاله ران

ضايعه پوسته پوسته شونده اريتماتوس در ناحيه تناسلي؛ خارش

ترايكوفايتون روبروم، ‌

ترايكوفايتون منتاگروفايتس،

اپيدرموفايتون فلوكوزوم

 

تينه‌آ كاپيتيس

موي سر. اندوتريكس : قارچ درون ستون مو.

اكتوتريكس : قارچ بر سطح مو

تكه ‌هاي كچلي حلقوي با ريشه ‌هاي كوتاه مو يا موي شكسته در داخل فوليكول ‌هاي مو. به ندرت كرايون ، فلئورسنس مو هاي آلوده به ميكروسپوروم

ترايكوفايتون منتاگروفايتيس،

ميكروسپوروم كنيس،

ترايكوفايتون تونسورانس

 

تينه‌آ باربي

موي ريش

ضايعه اِدماتوس و اريتماتوس

ترايكوفايتون منتاگروفايتس،

ميكروسپوروم كنيس،

ترايكوفايتون تونسورانس

تينه‌آ اونگيوم

(اونكومايكوزيس)

 

ناخن

ناخن‌ هاي ضخيم شده يا در انتها خرد شده،‌

بي ‌رنگ ، بي‌ درخشش،

معمولاً همراه با تينه‌آ پديس

ترايكوفايتون روبروم،  

ترايكوفايتون منتاگروفايتيس،

اپيدرموفايتون فلوكوزوم

درماتوفايتيد

(واكنش ايد)

معمولاً اطراف و جهات عضله خم كننده انگشتان،‌

كف دست. هر جايي از بدن

ضايعات وزيكولي خارشي تا تاولي.

اغلب همراه با تينه‌آ پديس

هيچ قارچي در ضايعه حضور ندارد.

ممكن است به طور ثانويه با باكتري ‌ها آلوده شود.

 

الف) تينه‌آ پديس (پاي ورزشكاران)

تينه‌آ پِديس (كچلي قارچي پـا) در ميـان تمام درماتوفيتوزيس‌ هـا، از همه شايـع‌ تر است. اين بيماري معمولاً به صورت عفونت مزمـن شبكه ‌هـاي انگشت ‌هاي پا رخ مي‌ دهد. ساير شكل ‌هاي بيماري، ‌وزيكولار (وزيكولي)، اولسِراتيو (زخمي)، و موكازين (مانند كفش‌هاي چرمي نرم)،‌ با هايپركراتوزيس (ضخيم شدگي استراتوم كورنئوم) كف پا هستند. در ابتدا، بين انگشتان پا خارش وجود دارد و وزيكول‌ هاي كوچكي پديد مي ‌آيند كه پاره شده و مايع رقيقي را خارج مي سازند. پوست شبكه‌ هاي انگشتان پا به حالت خيس خورده مي‌ شود و مي ‌افتد كه در نتيجه ی آن، ترك‌ هايي نمايان مي ‌گردند كه مستعد ابتلا به عفونت‌ باكتريايي ثانويه هستند. هنگامي كه عفونت قارچي مزمن شود، كنده شدن و ترك خوردگي پوست به همراه درد و خارش، تظاهرات اصلي ‌اند.

 

ب) تينه‌آ اونگوئيوم (اونيكومايكوزيس)

كچـلي قارچي ناخـن (تينه‌آ اونگوئيوم) ممكن است كچـلي قارچي پـا (تينه‌آپديس) را طولاني كنـد. در پي تهاجم هيفي، ناخن ‌هـا زرد، ضخيم، و شكننده مي‌ گردند. يك يا چند ناخن پا يا دست ممكن است درگير شود.

 

پ) تينه آ كورپوريس (كچلي قارچي پوست بدون مو)، تينه‌آ كروريس (كچلي قارچي كشاله ران)، و تينه‌آ مانوس (كچلي قارچي دست)

درماتوفيتوزيس پوستِ بدون مو معمولاً ضايعاتي حلقوي با مركز مسطح و پوسته پوسته شونده را نتيجه مي ‌دهد كه توسط حاشيه قرمزِ پيشرونده كه ممكن است خشك يا وزيكولي باشد، احاطه گرديده ‌اند. درماتوفيت‌ تنها درون بافت مرده و كراتينيزه شده رشد مي ‌كند، اما متابوليت ‌هـا، آنزيم ‌هـا و آنتي ژن‌ هاي قارچي از ميان لايه‌ هاي زنده اپيدرم منتشر شده، ‌اِريتم (قرمزي)، تشكيل وزيكول،‌ و خارش را موجب مي‌ شوند. عفونت‌ هاي ناشي از درماتوفيت‌ هاي ژئوفيليك و زوفيليك نسبت به گونه‌ هاي آنتروپوفيليك تحـريك ‌كننده ‌تر و التهابي ‌تر اند. با افـزايش سن هيـف ‌ها، آنها اغلب زنجيره‌ هايي از آرتروكونيديوم‌ ها را شكل مي‌ دهند. ضايعات به طور گريز از مركز گسترش مي ‌يابند و رشد فعال هيفي در پيرامون است، كه محتمل‌ ترين ناحيه براي به دست آوردن ماده جهت تشخيص مي ‌باشد. نفوذ در استراتوم كورنئوم به تازگي شكل گرفته‌ ي سطوح ضخيم‌ تر پِلانتار (كف پايي) و پالمار (كف دستي)، عفونت‌ هاي پايدار در اين جايگاه‌ ها را توجيه مي ‌كند.

    زماني كه عفونت در ناحيه كشاله ران اتفاق افتد، تينه‌آ كروريس (كچلي قارچي كشاله ران) يا جاك ايچ  (jock itch) (ايجاد خارش و بثورات قرمز رنگ بر روي اندام تناسلي،‌ داخل ران‌ ها، و باسن) ناميده مي ‌شود. اكثر اين عفونت‌ ها مردان را مبتلا ساخته و به صورت ضايعات خشك و خارش ‌داري وجود دارند كه اغلب بر روي بيضه شروع و به كشاله ران گسترش مي‌ يابند. تينه‌آ مانوس به عفونت قارچي دست ‌ها يا انگشت‌ ها اشاره دارد. ضايعات خشك پوسته پوسته يك يـا هر دو دست، و يك يـا چند انگشت را درگيـر مي ‌نمايند.

 

ت) تينه‌آ كاپيتيس (كچلي سر) و تينه‌آ باربي (كچلي ريش)

تينه‌آ كاپيتيس، درمافيتوزيس يا كچلي پوست و موي سر است. عفونت با تهاجم هيفي به پوست سر آغاز شده، سپس رو به پايين، به ديوار كراتينيزه ی فوليكول (پياز) مو گسترش مي ‌يابد. عفونت مو درست بالاي ريشه مـو رخ مي ‌دهد. هيف ‌ها بر روي بخش غير زنده ی مو، رو به پايين و در همان نسبتي كه مو رو به بالا رشد مي‌ كند،‌ رشد مي ‌نمايند. عفونت‌،‌ تكه‌ هاي حلقوي و خاكستريِ كمرنگ از آلوپِسي (از دست رفتن مو)، پوسته پوسته شدن،‌ و خارش را ايجاد مي‌ كند. همچنان كه مو به خارج از فوليكول رشد مي‌ كند، هيف‌ هاي گونه‌ هاي ميكروسپوروم زنجيره‌ اي از اسپور ها را به وجود مي ‌آورند كه غلافي را اطراف ستون مو شكل مي ‌دهند (اِكتوتريكس). اين اسپور ها زماني كه مو ها تحت نور وود (nm 365) بررسي شوند؛‌ فلئورسنس مايل به سبز تا نقره ‌اي را مي ‌بخشند. در مقابل، ترايكوفايتون تونسورانس، عامل اصلي "خال سياه" در كچلي قارچي سر، اسپور ها را درون ستون مو توليد مي ‌نمايد (اِندوتريكس). اين مو ها فلئورسنت نيستند؛ آنها ضعيف ‌اند، و معمولاً به سهولت در ابتداي فوليكول مي ‌شكنند. در كودكان پيش از بلوغ، كچلي اپيدميك سر معمولاً خود محدود شونده است.

    گونه ‌هاي زوفيليك ممكن است تركيبي از واكنش شديد التهابي و ازدياد حساسيت را موسوم به كِرايون موجب شوند. تظاهر ديگر تينه‌آ كاپيتيس، فاووس است، يك عفونت التهابي حاد فوليكول مو كه از ترايكوفايتون شوئنلينيئي ناشي مي ‌شود،‌ و به تشكيل اسكوتولوم (پوسته) ها در اطرف فوليكول مي‌ انجـامد. در مو هاي فاووسي، هيف ‌ها اسپـور نمي ‌سازنـد، اما مي‌ توانند درون ستون مو يافت شوند. تينه آ باربي (كچلي قارچي ريش) ناحيه ريش را درگير مي ‌كند. به ويژه هنگامي كه يك درماتوفيت زوفيليك درگير باشد، ممكن است يك واكنش بسيار التهابي فرا خوانده شود كه شباهت زيادي به عفونت پایوژنيك (تب‌ زا) دارد.

 

ث) واكشن ترايكوفايتيد

در جريان درماتوفيتوزيس،‌ بيمار ممكن است به اجزا يا محصولات قارچي بسيار حساس شود و تظاهرات آلرژيك – موسوم به درماتوفايتيد ها (معمولاً وزيكول ‌ها) – را در هر جايي از بدن،‌ غالباً روي دست‌ ها، ‌بروز دهد. در چنين اشخاصي، آزمون پوستي ترايكوفايتين به طور برجسته‌ مثبت است.

 

آزمون های تشخيصی آزمايشگاهي

الف) نمونه‌ ها

نمونه‌ ها عبارتند از : تكه ‌هاي حاصل از خراش دادن پوست و ناخن، به علاوه مو هاي چیده شده از نواحي درگير. اسپور هاي اكتوتريكس از مو هاي آلوده به ميكروسپوروم تحت نور وود در يك اتاق تاريك،‌ فلئورسنت هستند.

 

ب) بررسي ميكروسكوپي

نمونه ‌ها بر روي يك لام در قطره‌ اي از هيدروكسيد پتاسيم 20-10 درصد، با كالكوفلئور وايت يا بدون آن، ‌قرار داده مي‌ شوند. كالكوفلئور وايت يك رنگ غيـر اختصاصي جهت رنگ ‌آميـزي ديـواره سلولي قارچي است كـه  مي ‌تواند توسط ميكـروسكوپ فلئـورسنت ديده شود. يك لامل گذاشتـه مي‌ شود، و نمونه بلافاصله و همچنين پس از 20 دقيقه بررسي مي‌ گردد. در نمونه ‌هاي پوست يا ناخن، صرف‌ نظر از گونه آلوده كننده،‌ هيف ‌هاي منشعب يا زنجيره‌ های آرتروكونيديوم‌ ها (آرتروسپور ها) نمايان ‌اند. (شكل 11-45). در نمونه‌ هـاي مو، اكثر گونه‌ هـاي ميكروسپوروم غلاف ‌هـاي متراكمي از اسپور ها را در اطراف مو پديد مي ‌آورند (اكتوتريكس). ترايكوفايتون تونسورانس و ترايكوفايتون ويولاسِئوم براي توليد آرتروكونيديوم ‌ها درون ستون مو برجسته ‌اند (اندوتريكس).

 

شكل 11-45. درماتوفيتوزيس. نمونه ميكروسكوپيکِ KOH رنگ‌آميزي نشده از خراشیدن يك ضايعه قارچي. سلول ‌هاي اپيدرمي توسط KOH ليز گشته، هيف ‌هاي تيغك ‌دار منشعبِ شفاف آشكار مي ‌گردند (×100).

پ) كشت

شناسايي گونه‌ هاي درماتوفيت مستلزم كشت است. نمونه‌ ها در مولد آگار مهاري يا اسلنت ‌هاي سابورود آگار حاوي سيكلوهگزاميد و كلرامفنيكل جهت سركوب كپك و رشد باكتريايي، كشت مي‌ شوند، و به مدت 3-1 هفته در دماي اتاق انكوبه مي ‌گردند، و در صورت لزوم، در كشت‌ هاي لام مورد بررسي بيشتري قرار مي‌ گیرند. گونه ها بر مبناي مورفولوژي كلني (ميزان رشد، بافت سطحي، و هر نـوع رنگدانه ‌زايـي)، مورفولوژي ميكروسكوپي (ماكروكونيديوم ‌ها، ميكروكونيديوم‌ ها)، و در بعضي از مـوارد نيازمندي ‌هـاي تغذيه ‌اي شناسايي مي ‌شوند.

 

درمان

درمان مشتمل بر برداشت كامل ساختار هاي اپيتليال آلوده و مرده، و استفاده از يك ماده شيميايي ضد قارچيِ موضعي يا آنتي بيوتيك است. به منظور جلوگيري از عفونت مجدد، ناحيه ابتلا بايد خشك نگه داشته شود، و از منابع عفونت نظير حيوانات خانگي آلوده يا وسايل اشتراكي استحمام بايد اجتناب شود.

 

الف) تينه‌آ كاپيتيس (كچلي قارچي سر)

عفونت‌ هاي پوست با مصرف خوراكي گريزئوفولوين يا تِربينافين به مدت چند هفته، درمان مي ‌شوند. استفاده مكرر از شامپو و كرم ميكونازول يا ساير عوامل ضد قارچي موضعي، چنانچه براي هفته‌ ها به كار برده شوند، ممكن است موثر باشد. كتوكونازول و ايتراكونازول كاملاً موثر اند.

 

ب) تينه‌آ كورپوريس (كچلي قارچي پوست بدون مو)، ‌تينه‌آپديس (كچلي قارچي پا)، و عفونت ‌هاي مرتبط

مؤثر ترين دارو ها ايتراكونازول و تربينافين هستند. اگرچه، تعدادي از تركيبات موضعي نظيـر ميكونازول نيتـرات، تولنافتات،‌ و كلوتريمـازول ممكن است استفاده شوند. در صورتي كه اين  دارو هـا براي دست كم 4-2 هفته بر روي بدن ماليده شوند، ميزان درمان معمولاً 100-70 درصد است. درمان بايد براي 2-1 هفتـه بعد از زدوده شدن ضايعات تداوم داشتـه باشد. براي مـوارد سرسخت، دوره كوتاهي از گريزئوفولوين خوراكي مي‌ تواند تجويز شود.

 

پ) تينه‌آ اونگوئيوم (كچلي قارچي ناخن)

عفونت هاي ناخن از همه دشوار تر درمان مي ‌شوند، و درمـان آنها اغلب مستلزم ماه‌ هـا مصرف خوراكي ايتراكونازول يا تربينافين،‌ به علاوه برداشت ناخن از طريق جراحي است. عود بيماري شايع مي ‌باشد.

 

مفاهيم كليدي : مايكوز هاي سطحي و جلدي

  1. مايكوز هاي سطحي و جلدي در زمره شايع‌ ترين بيماري‌ هاي قابل سرايت قرار دارند.
  2. اكثر عفونت‌هاي قارچيِ سطحي و جلدي توسط گونه‌هاي مالاسزيا، درماتوفيت ‌هـا، يا كانديدا (كـه در ادامه بحـث شده است) ايجـاد مي ‌گردند.
  3. رشد درماتوفيت‌ ها توسط سرم و حرارت بدن مهار مي ‌شود،‌ و اين قارچ‌ ها به ندرت تهاجمي مي ‌شوند.
  4. درماتوفيت ‌هاي ژئوفيليك و زوفيليك معمولاً ضايعات التهابي و حاد را پديـد مي ‌آورند كـه طي چند هفته به درمـان موضعي پـاسخ  مي ‌دهند و به ندرت عود مي ‌نمايند.
  5. درماتوفيت‌ هاي آنتروپوفيليك معمولاً ضايعات مزمن و نسبتاً خفيف را ايجاد كرده كه درمان آنها ممكن است ماه‌ ها يا سال ‌ها زمان ببرد، و اين ضايعات اغلب عود مي ‌نمايند.

 

مايكوز هاي زيرجلدي

قارچ ‌هايي كه باعث ايجاد مايكوز هاي زيرجلدي مي ‌شوند،‌ به طور طبيعي در خاك يا روي گياهان ساكن هستند. آنها در پي تلقيح‌ تروماتيك (پس از ضربه يا جراحت) با مواد آلوده، به پوست يا بافت زيرجلدي راه مي ‌يابند. براي مثال، يك برش يا خراش سطحي ممكن است كپكي محيطي با توانايي آلوده ساختن دِرم (غشاي ميـاني پوست) را وارد نمايد. به طور كلي، ضايعـات، گرانولوماتوس مي ‌شوند و به آرامي از ناحيه كاشت گسترش پيدا مي ‌كنند [گرانولوماتوس : مرتبط يا مشخص شده با گرانوم (توده ‌اي از بافت گرانوله ی ملتهب كه معمولاً با عفونت ‌هاي زخمي همراه است]. گسترش از راه زهکشیِ لنفيِ ضايعه، مگر در اسپوروتركوزيس، آهسته مي ‌باشد. اين مايكوز ها معمولاً به بافت هاي زيرجلدي محدود مي ‌شوند، اما در موارد نادر، منتشره شده و به بيماري مخاطره ‌آميز براي حيات منجر مي‌ گردند.

 

اسپوروتريكوزيس

اسپوروتريكس شِنكيئي يك قارچِ به لحاظ حرارتي دي مورفيك (دو شكلي) است كه بر روي گياهـان به سر مي ‌برد. اين قارچ با انواعي از گياهـان – علف‌ ها، درختان،‌ خزه ‌ها ، بوته‌ هاي رز، و ساير گياهـان باغباني – همراه است. در درجه حـرارت‌ هـاي محيط، به صورت يك كپـك رشد كـرده،‌  هيف‌ هاي منشعب تيغك ‌دار و كونيديوم‌ ها را توليد مي ‌كند، و در بافت يا شرايط آزمايشگاهي در دماي C°37-35 به شكل يك مخمر كوچكِ جوانه زننده رشد مي ‌نمايد. در پي تلقيح ناشي از جراحت به پوست، اسپوروتريكس شنكيئي، اسپوروتريكوزيس را ايجاد مي ‌كند، كه يك عفونت گرانولوماتوس مزمن است. رويداد اوليه معمولاً با گسترش ثانويه، با دخالت سيستم لفني زهکشی شونده و گره‌ هاي لنفي دنبال مي ‌شود.

 

مورفولوژي و شناسايي

اسپوروتريكس شنكيئي بر روي محيط‌ هـاي نوتريئنت آگـار به خوبي رشد مي‌ كند، و در دماي اتاق كلني‌ هـاي جوان، مايل به سياه و براق هستند، و با افزايش سن، چروكيده و كركي مي ‌شوند. سويه‌ هـا در پيگمان زايـي از رنگ‌ هاي سيـاه و خاكستري تا نزديك به سفيـد متغير اند. اين ارگانيـسم هيف‌ هاي منشعب، تيغك‌د ار و كونيديوم‌ هاي مشخص كوچك (μm 5-3) را توليد مي ‌كنند، كـه در انتهاي كونيديوفور هـاي مخـروطي به ظـرافت خوشه مي ‌شوند. جـدا شده‌ هـا ممكن است همچـنين مستقيماً از هيف ‌هـا كونيديوم‌ هاي بزرگ تري را بسازند. اسپوروتريكس شنكيئي به لحاظ حرارتي دي مورفيك است و در دمـاي C°35 بر روي يك محيط غني تغيير شكل مي ‌دهد، و به صورت سلول‌ هاي كوچك مخمر كه اغلب با جوانه زدن تكثير مي ‌شوند، رشد نموده كه در شكل متغيير اند، اما همان‌ طور كه در شكل  12-45 نشان داده شده است،‌ اغلب دوكي شكل ( حدوداً μm 10-3×3-1) می باشند.

 

شکل 12-45. اسپوروتريكوزیس. بافت جلدی، سلول هـای مخمر کروی و طویلِ در حـال جوانـه زدن (μm 5-3) اسپـوروتريكس شنكيئي را نشان  مي ‌دهد، كـه توسط رنگ گوموري مِتِنامين سيـلور (GMS) به رنگ سياه  در آمده ‌اند (×400).

 

ساختار آنتي ژني

سوسپانسيون‌ هاي نمكي كشته شده با حرارت از كشت ‌ها يا بخش ‌هاي كربوهيدراته (اسپوروتريكين)، در انسان ‌ها يا حيوانـات آلوده، آزمـون ‌هاي پوستي تأخيري مثبت را نتيجه مي‌ دهند. انواعي از آزمون ‌هاي سرولوژيك توسعه پيدا كرده ‌اند و اكثر بيماران، به علاوه برخي از اشخاص سالم، از آنتي بادي ‌هاي اختصاصي يا واكنش پذير متقاطع برخوردار مي‌ باشند.

 

بيماري ‌زايي و يافته‌ هاي باليني

كونيديوم‌ ها يا قطعات هيفيِ اسپوروتريكس شنكيئي به واسطه جراحت، در پوست راه مي ‌يابند. بيماران غالباً سابقه ‌اي از جراحت را در ارتبـاط با فعاليت‌ هاي بيرون از منزل و كار با گياهان به ياد مي ‌آورند. ضايعه اوليه معمولاً بر روي دست‌ ها يا پا ها واقع مي ‌شود، اما همچنين مي ‌تواند در هر جايي يافت شود (كودكان اغلب در صورت خود ضايعه دارند). حدود 75% از موارد، لنفوكاتانئوس (لنفي جلدي) هستند؛ به عبارت ديگر ضايعه اوليه به شكل يك گرهك گرانولوماتوس توسعه مي ‌يابد كه ممكن است تا تشكيل ضايعه نكروتيك يا اولسراتيو پيش رود. در همين حال، سيستم لنفي زهکشی شونده، ضخيم و طناب مانند مي‌ گردد. گرهك‌ ها و آبسه ‌هاي متعدد جلدي در امتداد عروق لنفاوي پديد مي ‌آيند.

    اسپوروتريكوزيس تثبيت شده يك گرهك غير لنفانژيتیک منفرد است كه محدود شده بوده و كمتر پيشرونده مي ‌باشد. در نواحي اندميك نظير مكزيك، جايي كه سطوح بالايي از مواجهه و ايمني در جمعيت به چشم مي ‌خورد، ضايعه تثبيت شده شايـع‌ تر است. ايمني گسترش محلي عفونت را محـدود مي‌ سازد.

    معمولا‌ً همراه با اين ضايعات، كمتر بيماري منتشره وجود دارد، اما منتشر شدن ممكن است به ويژه در بيماران ضعيف رخ دهد. ندرتاً، از استنشاق كونيديوم‌ ها، اسپوروتريكوزيس ريوي اوليه حاصل مي ‌شود. اين تظاهر به سل حفره‌ اي مزمن شباهت داشته و در بيماراني اتفاق مي ‌افتد كه ايمني با واسطه سلول آنها آسيب ديده است.

 

آزمون هاي تشخيصي آزمايشگاهي

الف) نمونه‌ ها

نمونه ‌ها عبارتند از: ماده بيوپسي یا مترشحه از ضايعات گرانولوماتوس يا اولسراتيو.

ب) بررسي ميكروسكوپي

اگرچه نمونه ‌ها مي‌توانند به طور مستقيم با KOH يا رنگ كالكوفلئور وايت بررسي شوند، مخمر ها به ندرت يافت مي ‌گردند. حتي اگر مخمر ها در بافت پراكنده باشند، به كمك رنگ‌ هاي معمول براي ديواره سلولي قارچي، نظير گوموري متنامين سيلور، كه ديواره‌ هاي سلولي را به رنگ سياه در مي ‌آورد، يا رنگ ‌آميزي دوره ‌اي اسيد - شيف، كه به ديواره‌ هاي سلولي، رنگ قرمز مي‌ بخشد، بر حساسيت برش ‌هاي هيستوپاتولوژيك افزوده مي‌ شود. به طور جايگزين، آنها را مي‌ توان با رنگ ‌آميزي فلئورسنت آنتي بادي شناسايي كرد. مخمر ها μm 5-3 قطر داشته و كروي تا كشيده ‌اند.

    ساختار ديگري موسوم به جسم آستِروئيد (ستاره مانند)، به ويژه در نواحي اندميك نظيـر مكزيك، آفـريقاي جنوبي، و ژاپن، در بافت ديـده مي ‌شود. در بافت رنگ ‌آميزي شده با هماتوكسيلين وائوزين، جسم آستروئيد متشكل از يك سلول مخمر بازوفيلیکِ مركزي است كه پيرامون آن زوائد شعاعي از مواد ائوزینوفيليک قرار دارد. اين زوائد، رسوب‌ هاي كمپلكس‌ هاي آنتي ژن - آنتي بادي و كمپلمان هستند.

 

پ) كشت

مطمئن ‌ترين شيوه تشخيص كشت است. نمونه‌ ها بر روي مولْد آگار مهاري و سابورود آگار حـاوي آنتي بيوتيك‌ هـاي ضد باكتريـايي كشت خطي داده مي ‌شوند و در دماي C°30-25 انكوبه مي‌ گردند. شناسايي با رشد در دماي C°35 و تبديل به شكل مخمر مورد تأييد قرار مي‌ گيرد.

 

ت) سرولوژي

در سرم اشخـاص آلوده، اغلب تيتر هـاي بالايي از آنتي ‌بادي ‌هاي آگلوتينه كننده بر ضد سوسپانسيون‌ هاي سلول مخمر يا ذرات لاتكس پوشيده شده با آنتي ژن شناسايي مي ‌شود. هرچند اين آزمون‌ ها عموماً سودمند نيستند، زيرا در اوايل دوره بيماري، تيتر ها بالا نمي ‌باشند و افراد غير آلوده يا بيماراني كه قبلاً مواجهه داشته‌ اند، ممكن است نتايج مثبت كاذب بدهند.

 

درمان

در بعضي از موارد، عفونت خود محدود شونده است. با آن كه تجويز خوراكي محلول اشباع شده از يديـد پتاسيم در شيـر كاملاً مؤثـر است تحمل آن توسط بسياري از بيماران دشـوار مي ‌باشد. درمـان انتخابي، ايتراكونازول خوراكي يا يك آزول ديگر است. براي بيماری منتشره، آمفوتريسين B داده مي ‌شود.

 

اپيدميولوژي و كنترل

اسپوروتريكس شنكيئي در سرتاسر جهان، ارتباط نزديكي با گياهان دارد. براي مثال، مواردي به تماس با توده ‌هاي خزه، خار هاي گل رز، چوبِ در حال پوسيدگي، كاه كاج، چمن دشت، و ديگر پوشش ‌هاي گياهي مرتبط بوده ‌اند. در حدود 75% از موارد در مردان رخ مي ‌دهند، كه علت آن، مواجهه بيشتر يا تفاوت وابسته به كروموزم X در استعداد ابتلا مي ‌باشد. بروز بيماري در ميان كارگران كشاورزي بالاتر است، و اسپوروتريكوزيس يك خطر شغلي براي جنگل بانان، باغ‌ داران، و كارگـران در حرفه ‌هـاي مشابه به شمار مي‌ رود. پيشگيـري، اقداماتي براي به حداقل رساندن تلقيح تصادفي و در صورت لزوم استفاده از قارچ ‌كش‌ ها بر روي چوب را در بر مي‌ گيرد. حيوانات نيز به اسپوروتريكوزيس حساس هستند.

 

كروموبلاستومايكوزيس

كروموبلاستومايكوزيس (كرومومايكوزيس) يك عفونت مايكوتيك (قارچي) زيرجلدي است كه معمولاً از تلقيح تروماتيك هر عامل قارچي شناخته شده‌اي ناشي مي ‌شود كه در خاك يا روي گياه به سر مي ‌برد. تمامي قارچ ‌هـاي دماتياسئوس از ديواره‌ هاي سلولي ملانين دار برخوردار مي ‌باشند. فيالوفورا وِروكوزا، فونسِکِئا پِدروزوئي، فونسِکِئا كومپاكتا، رينوكِلاديئلا، آكوآسپِرسا، و كلادوفيالوفورا کاريونیئي. عفونت، مزمن است و با توسعه آهسته ضايعات پيشرونده گرانولوماتوس مشخص مي‌ گردد كه در زمان، هايپرپلازي یا پرياختگيِ بافت اپيدرمي را موجب مي‌شود.

 

مورفولوژي و شناسايي

قارچ ‌هاي دماتياسئوس در پيگمان زايي، ساختار آنتي ژني، مورفولوژي، و ويژگي ‌هاي فيزيولوژي مشابه ‌اند. كلني‌ها به هم فشرده، قهوه‌اي تيره تا سياه و مخملي بوده، اغلب سطح چروكيده دارند. عوامل كروموبلاستومايكوزيس به واسطه حالت‌ هـاي كونيديوم ‌زايـي خود شناسايي مي ‌شوند. در بافت، آنها يكسان به نظر رسيده، سلول ‌هاي كروي قهوه ‌اي رنگ (به قطر μm 12-4) موسوم به اجسام موريفُرم يا اِسكِلروتيك را توليد مي كنند كه با تيغك‌ زايي عرضي تقسيم مي ‌شوند. تيغك ‌زايي در صفحات مختلف با جدايش تأخيري، ممكن است خـوشه‌ اي از چهار تـا هشت سلول را به وجـود آورد (شكل 13-45) سلول ‌ها درون پوسته ‌هـاي سطحي يا ترشحـات ممكن است به هيف‌ هاي منشعب و تيغك دار جوانه بزنند.

 

 شكل 13-45. كرومومايكوزيس. سلول‌ هاي اسكلروتيك ملانينه‌ ي مايل به قهوه ‌اي با ارزش تشخيصي (به قطر μm 12-4) در اين بيوپسيِ زير جلديِ رنگ ‌آميزي شده با هماتوكسيلين و ائوزين نمايان هستند (×400). 

 

الف) فيالوفورا وروكوزا

كونيديوم‌ ها از فياليد هاي فلاسك مانند با يقه‌ هـاي فنجـان مانند توليد مي‌ شوند. كونيديوم ‌هـاي بالغ و كروي تا بيضي از فياليد بيرون مي ريـزند و معمولاً پیرامون آن تجمع مي‌ يابند (شكل 14-45، A).

 

ب) فونسکئا پدروزوئي

فونسِکِئا يك قارچ پلي مورفيك (چند شكلي) است. جدا شده ‌ها ممكن است (1) فياليد ها؛ (2) زنجيره‌ هاي بلاستوكونيديوم‌ ها، ‌مشابه با گونه‌ هاي كلادوسپوريوم؛ يا (3) كونيديوم زايـي سيمپـوديال (منحرف شونده)، نوع رينوكلادئيلا را نشان دهند. اكثر سويه ‌هاي فونسکئا پدروزوئي زنجيره‌ هاي شاخه دار كوتاهي از بلاستوكونيديوم‌ ها، به علاوه كونيديوم ‌هاي سيمپوديال را ايجاد مي‌ كنند (شكل 14-45، B).

 

پ) فونسکئا كومپاكتا

بلاستوكونيديوم‌ هاي توليد شده توسط فونسکئا كومپاكتا تقريباً كروي بوده، پايـه پهني جهت اتصال به كونيديوم‌ هـا دارند. اين ساختار هـا نسبت به بلاستوكونيديوم ‌هاي فونسکئا پدروزوئي، كوچك ‌تر و متراكم ‌تر اند.

 

ت) رينوكلادئيلا آكوآسپرسا

اين گونه كونيديوم‌ هاي جانبي يا انتهايي را از يك سلول كونيديوم ‌زاي طويل شده – يك فرآيند سيمپوديال – توليد مي ‌نمايند. كونيديوم‌ ها بيضوي يا چماقي شكل هستند.

 

ث) كلادوفيالوفورا (كلادوسپوريوم) كاريونيئي

گونه‌ هـاي كلادوفيالوفورا و كلادوسپـوريوم زنجـيره‌ هـاي شاخه داري از كونيديوم ‌ها را به واسطه جوانه زني انتهايي (آكروپِتالوس) توليد مي ‌كنند. كونيديوم انتهايي هر زنجيره، از طريق فرآيند جوانه زني، كونيديوم بعدي را به وجود مي ‌آورد. گونه ‌ها بر پايه اختلافات در طول زنجيره ‌ها و شكل و اندازه كونيديوم ‌هـا مـورد شناسايي قـرار مي‌ گيرند. كلادوفيـالوفورا كاريونيئي كونيديـوفور هـاي طويـل شده با زنجيـره‌ هـای شاخه دار و طويلي از كونيديوم‌ های بيضوي را توليد مي ‌نمايد.

 

بيماري ‌زايي و يافته ‌هاي باليني

قارچ‌ ها از طريق زخـم، اغلب بر روي بخش‌ هاي آشكار پا، به پـوست راه مي ‌يابند. در طول چند ماه‌ تا چند سال، ضايعه اوليـه برآمده و زگيـل مانند مي ‌شود و در امتداد عروق لنفاوي گسترش پيدا مي ‌كند. گرهك‌ هاي گل كلم مانند يا آبسه‌ هاي پوسته پوسته شده نهايتاً اين ناحيه را پوشش مي‌دهند. زخم ‌هاي كوچك يا "نقطه‌ هاي سياه" از مـواد خوني - چركي در سطح زگيل مانند حضور دارند. به ندرت، ممكن است در نتيجه ی عفونت ثانويه، انسداد، و فيبروز كانال ‌هاي لنفاوي، الفنيتازيس به وجود آيد. انتشار به ساير بخش‌ هـاي بدن بسيار نـادر است، گرچه ضايعات اقمـاري مي ‌توانند در اثر گستـرش موضعي لنفاتيك يا تلقيـح خود به خودي رخ دهند. به لحـاظ بافت شناسي، ضايعات، گرانولوماتوس بوده و اجسام تيره اسكلروتيك ممكن است درون گلبول های سفید يا سلول ‌هاي غول آسا ديده شوند.

 

شكل 14-45. شناسايي كونيديوم‌ هاي توليد شده توسط دو عامل شايع‌ تر كرومومايكوزيس در كشت. A : فيالوفورا وروكوزا كونيديوم ها را از فياليد هاي گلدان مانند با يقه‌ ها توليد مي ‌كند (×1000). B : فونسکئا پدروزوئي معمولاً زنجيره‌ هاي شاخه دار كوتاهي از بلاستوكونيديوم‌ ها، ‌به علاوه ساير انواع كونيديوژِنز (كونيديوم‌ زايي) را به نمايش مي ‌گذارد (×1000).

 

آزمون‌ هاي تشخيصي آزمايشگاهي

نمونه‌ هاي حاصل از خراش يا بيوپسي ضايعات در KOH 10% قرار داده شده و به طور ميكروسكوپي براي سلول‌ هـاي تيره و كروي بررسي مي ‌شونـد. صرف نظر از عـامل مسبب، يافتن اجسـام اسكلروتيك در كـروموبلاستو مايكوزيس ارزش تشخيصي دارد. مقاطع بافتي، گرانولوم‌ هـا و هايپرپلازيِ گسترده بافت دِرم را نشان مي‌ دهند.

    نمونه ‌ها بايد در مولْد آگار مهاري يا سابورود آگار حاوي آنتي بيوتيك‌ ها كشت گردند. گونه‌ هاي دماتياسئوس، همچنان كه پيشتر شرح داده شده، از طريق ساختار هاي مشخص كونيديومي شان شناسايي مي ‌شوند. تعداد زيادي كپك ساپروفيتيك مشابه وجود دارد، اما آنها به دليل عدم توانايي رشد در دماي C°37 و به دليل توانايي هضم ژلاتين با گونه‌هاي پاتوژنيك فرق دارند.

 

درمان

برش جراحي با حاشيه‌ هاي گسترده، درمان انتخابي براي ضايعات كوچك است. شيمي درماني با فلوسيتوزين يا ايتراكونازول ممكن است براي ضايعات بزرگ تر موثر باشد. استفاده از حرارت موضعي نيز سودمند است. عود شايع مي ‌باشد.

 

اپيدميولوژي

كروموبلاستومايكوزيس عمدتاً در نواحي گرمسيري رخ مي‌ دهد. قارچ‌ ها در طبيعت ساپروفيت بوده، احتمالاً در پوشش گياهي و خاك به سر مي ‌برند. بيماري مخصوصاً در پا هاي كارگران پا برهنه كشاورزي، به دنبال ورود قارچ در اثر جراحت اتفاق مي ‌افتد. كروموبلاستومايكوزيس مسري نيست. پوشيدن كفش و محافظت از پا احتمالاً از عفونت جلوگيري مي ‌كند.

 

فئوهايفومايكوزيس

فئوهايفومايكوزيس اصطلاحي است كه براي عفونت هاي مشخص شونده با حضور هيف ‌هاي تيغك ‌دار و پيگمان تيره دار در بافت به كار مي‌ رود. هـم عفونت جلدي و هـم عفونت منتشره توصيـف شده ‌اند. اشكـال باليني از كيست‌ هاي منفرد كپسول دار در بافت زيرجلدي تا سينوزيت و آبسه‌ هاي مغزي متفاوت است. بيش از 100 گونه كپك دماتياسئوس با انواع مختلف عفونت ‌هاي فئوهايفومايكوتيك ارتباط دارند. آنها همگي كپك‌ هاي اگزوژن (بيروني) هستند كه به طور معمول در طبيعت وجود دارند. بعضي از عوامل شايع‌ ترِ فئوهايفومايكوزيس زيرجلدي عبارتند از : اگزوفيالا جينسِلمِئي، فيالوفورا ريچاردسيه ، بيپولاريس اِسپيسيفرا، وانژيئلا درماتايتیدیس. اين گونه‌ ها و سايرين (مانند اّكسِروهيلوم روزتِراتوم، گونه ‌هاي آلتِرناريا، و گونه ‌هاي كوروُلاريا) نيز ممكن است در فئوهايفومايكوزيس منتشره دست داشته باشند. بروز فئوهايفومايكوزيس و طيف پاتوژن‌ ها در سال ‌هاي اخير هم در بيماران برخوردار از سيستم ايمني سالم و هم در بيماران واجد سيستم ايمنيِ به خطر افتاده، افزايش پيدا كرده است.

    در بافت، هيـف‌ هـا بزرگ (به قطر μm 10-5) بـوده، اغلب از شكـل مي ‌افتند و ممكن است با سلول‌ هاي مخمر همراه باشند، اما اين ساختار ها مي ‌توانند به واسطه ملانين در ديـواره‌ هاي سلولي خود از سايـر قارچ‌ ها متمايز گردند (شكل 15-45). نمونه‌ ها جهت شناسايي عامل مسبب بر روي محيط‌ هاي روتین قارچي كشت داده مي‌ شوند.

    به طور كلي ايتراكونازول يا فلوسيتوزين داروي انتخابي براي فئوهايفو مايكوزيس زيرجلدي است. آبسه‌ هاي مغزي معمولاً كشنده ‌اند، اما هنگامي كه تشخيص داده شوند، با آمفوتريسين B و جراحي مديريت مي ‌شوند. عامل اصلي فئوهایفومايكوزيسِ مغزي كلادوفيالوفورا بانتيانا مي ‌باشد.

 

شكل 15-45. فئوهايفومايكوزيس. هيف‌ هاي ملانين دار در بافت مشاهده مي ‌شوند (×400).

 

مايستوما

مايسِتوما يك عفونت مزمن زيرجلدي ناشي از تلقيح تروماتيك با هر يك از چند گونه ‌ي ساپروفيت از قارچ‌ ها يا باكتري ‌هاي اكتينومايسِتوس است که به طور طبيعي در خاك  يافت مي ‌شوند. ويژگي باليني ‌اي كه مايستوما را تعريف مي ‌كند، عبارت است از تورم موضعي بافت آلوده و سينوس ‌ها يا فيستول ‌هاي به هم مرتبط و اغلب تخليه كننده كه حاوي گرانول ‌ها هستند. اين گرانول‌ هـا ميكروكلني ‌هـايي از عامل كار گذاشته شده در مـاده بافتي مي ‌باشند. يك اكتينومايستـوما مايستوماي ناشي از يك اكتينومايست است، يك يومايستـوما يا مايستـوماي حقيقي (مادورومايكـوزيس، پـاي مادورا [Madura foot]) مايستومايي است كه از يك قارچ ناشي مي ‌شود. تاريخچه طبيعي و ويژگي‌ هاي باليني هر دو نوع مايستوما مشابه اند، اما اكتينومايستوما ها ممكن است تهاجمي تر باشند، و از بافت‌ زيرجلدي به عضله زيرين گسترش يابند. البته، درمان  متفاوت است. مايستوما در سرتاسر جهان رخ مي ‌دهد، اما بيشتر در ميـان مردم فقيري ديده مي‌ شود كـه در نواحي گرمسيري زندگي مي‌ كنند و لباس ‌هاي حفاظتي كمتري مي ‌پوشند. مايستوما در خارج از نواحي گرمسيري تنها به صورت اسپوراديك (تك گير) اتفاق مي‌ افتد، اما در هند، آفريقا، و آمريكاي لاتين به طور ويژه شايع‌ تر است. اكتيومايستوما ها در فصل 12 بحث شده‌اند.

 

مورفولوژي و شناسايي

عوامل قارچي مايستوما عبارتند از: پِسودالشِريا بويديئي (آنامورف، سِدوسپوريوم آپيوسپِرموم) مادورِلا مايستوماتيس، مادورلا گِريزِه ، اِگزوفيالا جينسِلمِئي، و آكرِمونيوم فالسيفُرمِه. در آمريكا گونه شايع، پسودالشريا بويديئي است، كه خود بـارور (هوموتاليك) مي ‌باشد و از توانايي توليد آسكوسپور هـا در كشت بـرخوردار است. اگزوفيـالا جينسلمئي و گونه‌ هـاي مادورلا كپك‌ هـاي دماتياسئوس هستند. اين كپك‌ها در درجه اول به واسطه شيوه كونيديوم ‌زايي‌ شناسايي مي ‌شوند. پسودالشريا بويديئي ممكن است پسودالشريازيس را نيز ايجاد كند، كه يك عفونت منتشره در بيماراني است كه سيستم ايمني آنها به خطر افتاده است.

    در بافت، گرانول ‌هاي مايستوما ممكن است تا mm 2 اندازه داشته باشند. رنگ گرانول ممكن است اطلاعاتي را درباره عامل در اختيار بگذارد. براي مثال، گرانول‌ هاي مايستوماي ناشي از پسودالشريا بويديئي و آكرمونيوم فالسيفرمه سفيد ‌اند؛ گرانول ‌هاي مربوط به مادورلا گريزه و اگزوفيالا جينسلمئي سياه مي ‌باشند. و مادورلا مايستوماتيس گرانول ‌هاي قرمز تيره تا سيـاه را توليد مي ‌نمايد. اين گرانول‌ هـا سخت بوده و داراي هيف‌ هـاي تيغك ‌دار و در هم تنيده هستند (μm 5-3 عرض دارند)‌. هيف ‌ها معمولاً از شكل افتاده‌ اند و در پيرامون گرانول طويل گشته ‌اند.

 

بيماري ‌زايي و يافته‌ هاي باليني

مايستوما پس از تلقيح تروماتيك با خاك آلوده شده به يكي از عوامل، توسعه پيدا مي‌ كند. بافت‌ هاي زيرجلديِ پا، اندام های تحتحانی، دست ‌ها، و نواحي باز اغلب درگير مي‌ شوند. صرف نظر از عامل، پاتولوژي (آسيب شناسي) با آبسه‌ ها و تـرشح چـرك، گرانولوم، و سينـوس‌ هاي تخليه كننده حـاوي گرانول‌ ها مشخص مي‌ گردد. اين فرآيند ممكن است به عضله و استخوان مجاور گسترش يابد. ضايعات درمان نشده سال‌ ها باقي مي ‌مانند و گسترش عمقي‌ تر و پيراموني باعث تغيير شكل و از دست رفتن عملكرد مي‌ شود.

    بسيار به ندرت، پسودالشريا بويديئي ممكن است در ميزباني كه سیستم ايمني او به خطر افتاده است، منتشره گردد، يا عفونت ممكن است از يك جسم خارجي (براي مثال، دستگاه تنظیم کننده ضربان قلب) پديد آيد.

 

آزمون ‌هاي تشخيصي آزمايشگاهي

گرانول‌ ها را مي ‌توان از چرك يا ماده بيوپسي جدا ساخت و جهت بررسي و كشت روي محيط‌ هاي مناسب به كار برد. رنگ، بافت، و اندازه گرانول، و حضور هيف‌ هاي هيالين (شفاف) يا رنگدانه ‌دار (يا باكتري‌ ها) در تعيين عامل مسبب سودمند است. مايستوماهاي زهکشی شونده اغلب با استافيلوكوكوس‌ها و استرپتوكوكوس‌ها دچار عفونت ثانويه مي‌ شوند.

 

درمان

مديريت يومايستوما دشوار بوده،‌ مستلزم برداشت از طريق جراحي و شيمي درماني است. پسودالشريا بويديئي با نيستاتين يا ميكونازول موضعي درمان مي‌ گردد. ايتراكونازول، كتوكونازول و حتي آمفوتريسين B براي عفونت‌ هاي مادورلا و فلوسيتوزين براي اگزوفيالا جينسلمئي مي ‌توانند توصيه شوند. عوامل شيمي درماني بايد براي دوره ‌هاي طولاني داده شوند تا به اندازه كافي در اين ضايعات نفوذ كنند.

 

اپيدميولوژي و كنترل

ارگانيسم ‌هاي ايجاد كننده مايستوما در خاك و پوشش گياهي به سر مي‌برند. از اين رو، كارگـران پا برهنـه كشاورزي معمولاً در معرض خطـر هستند. پاكسازي صحيح زخم ‌ها و پوشيدن كفش، اقدامات كنترلي مناسب شمرده مي ‌شوند.

 

مفاهيم كليدي : مايكوز هاي زيرجلدي

 

  1. مایکوز های زيرجلدي ممكن است از چندين كپك محيطيِ مرتبط با گياهان و خاك ناشي شوند.
  2. اين عفونت ‌ها معمولاً هنگامي كسب مي ‌گردند كه برش‌ ها يا خراش ‌هاي كوچك سبب ورود خاك يا بقاياي گياهي (مانند باريكه‌ هـاي چوب، خـار هـا) شوند كه حـاوي قارچ پاتوژن‌ اند. عفونت ‌هاي متعاقب غالباً مزمن هستند، اما ندرتاً در بافت‌ هـاي عمقي ‌تر راه مي ‌يابند.
  3. اسپوروتريكس شنكيئي، عامل اسپروتريكوزيس، يك قارچ دي مورفيك است كه درون ميزبان از رشد هيفي به سلول ‌هاي مخمر تبديل مي‌ شود.
  4. ويژگي‌ تشخيصي كروموبلاستومايكوزيس مشاهده ميكروسكوپي اجسام اسكلروتيكِ مايل به قهوه ‌اي (ملانين دار) و كروي درون ضايعات است.
  5. ويژگي‌ تشخيصي فئوهايفومايكوزيس حضور هيف‌ هـاي مايل به قهوه ‌اي (ملانين ‌دار) و تيغك دار درون ضايعات است.
  6. مشخصه مايستوما تورم موضعي و تشكيل فيستول‌ هايي است كه حاوي گرانول ‌هاي سخت ساخته شده از هيف‌ ها و بافت التهابي (مانند ماكروفاژ،‌ فيبرين) مي ‌باشند.

 

مايكوز هاي اندميك

هر كدام از چهار مايكوز منتشره اصلی – كوكسديوئيدومايكوزيس، هيستو پلاسموزيس، بلاستومايكوزيس، و پاراكوكسيديوئيدومايكوزيس – به لحاظ جغرافيايي به نواحي خاص اندميك محدود شده ‌اند. قارچ‌ هايي كه كوكسيديو ئيدومايكوزيس و هيستوپلاسموزيس را ايجاد مي ‌كنند در طبيعت، به ترتيب در خاك خشك يـا خاك مخلوط شده بـا كود پرندگان حضور دارنـد. گمان مي ‌رود عـوامل بلاستومايكوزيس و پاراكوكسيديوئيدومايكوزيس در طبيـعت ساكن باشند، اما زيستگاه ‌هاي آنها به وضوح تعريف نگرديده است. هر يك از اين چهار مايكـوز توسط يك قارچِ به لحاظ گرمـايي دي مورفيك ايجـاد  مي ‌گردد، و عفونت ‌ها به دنبال استنشاق كونيديوم‌ هاي مربوطه، در ريه ‌ها آغاز مي‌ شوند. اكثر عفونت‌ ها بدون علامت يا خفيف‌ اند و بدون درمان برطرف مي ‌شوند. اگرچه، تعدادي اندك، اما معني دار از بيماران، بيماري ريوي را توسعه مي ‌دهند كه ممكن است از ريه ‌ها به ساير اندام‌ ها گسترش يابد. با استثنائاتي نادر، اين مايكوز ها در بين انسان ‌ها يا حيوانات قابل انتقال نيستند. در جدول 3-45 بعضي از ويژگي ‌هاي بنيادي اين مايكوز هاي منتشره يا عمقي خلاصه و مقايسه شده‌ اند.

    براي تمـام اين عفونت‌ هـا، دفـاع‌ ميزبـاني اوليه توسط ماكروفـاژ ‌هـاي حبابچه‌اي فراهم مي ‌آيد، كه معمولاً قادر به غير فعال نمودن كونيديوم ‌ها و القاي يك پاسخ قوي ايمني هستند. اين فرآيند به طور مشخص به التهاب گرانولوماتوس و توليد آنتي بادي ‌ها و ايمني با واسطه سلول مي‌ا نجامد. القاي سايتوكاين ‌هاي Th1 (مانند اينترلوكين 12، اينترفرون γ، فاكتور نكروز دهنده تومور α) دفاع‌هاي سلولي، فعال‌ سازي ماكروفاژ ها و افزايش در توان فانجي سايدي (قارچ كشي) آنها را تقويت مي ‌كند. در يك ميزبان برخوردار از سيستم ايمني كارآمد اين پاسخ ‌ها رفع ضايعات التهابي را در پي دارند. با اين همه، گرانولوم‌ هاي باقيمانده ممكن است ارگانيسم ‌هاي در حال كمون با پتانسيل براي فعال شدن مجـدد بعدي را حفظ كرده، شكل نهفته بيماري را به وجود آورند. براي اين قارچ ‌ها در نواحي اندميك، اكثر عفونت ‌ها در اشخاصي رخ مي ‌دهد كه سيستم ايمني آنها كارآمد است،‌ اما افرادي كه ايمني سلولي آنها آسیب دیده است، نظير مبتلايان به HIV / ايدز، به ميزان زيادي در خطر ابتلا به عفونت شديد هستند. سويه ‌هاي اكثر قارچ‌ هـاي پاتوژن تغيير پذيـري زيادي را در سنجش ‌هـاي آزمايشگاهيِ بيماري ‌زايـي نشان مي ‌دهند. براي عوامل مايكوز هاي اندميك، ويرولانس با α- گلوكان در ديواره سلولي آنها، شايد با پوشاندن الگو هاي ملكولي مرتبط با پاتوژن، ارتباط دارد كه ماشه‌ پاسخ‌ هاي ايمني حفاظتي را مي‌ كشد.

 

 

جدول 3-45. خلاصه ‌اي از مايكوز هاي اندميكa

مايكوزيس

اتيولوژي (عامل شناسي)

اكولوژي (بوم‌شناسي)

توزيع جغرافيايي

فرم بافت

 

 

هيستوپلاسموزيس

 

 

هيستوپلاسما كپسولاتوم

 

زيستگاه های خفاش و پرندگان (فضولات پرندگان)؛ خاك قليايي

جهاني؛ در اوهايو، ميسوري و دره‌ هاي رودخانه مي سي‌ سي ‌پي به صورت اندميك؛ آفريقاي مركزي (واريانت دوبويسیئي)

 

مخمرهاي بيضوي،

μm 4 ×2، در ماكروفاژ ها به صورت درون سلولي

 

كوكسيديوئيدومايكوزيس

كوكسيديوئيدس پوساداسئيي يا كوكسيديوئيدس ايميتيس

 

خاك، جوندگان

نواحي نيمه خشك ايالت‌هاي جنوب غربي آمريكا، مكزيك، و آمريكاي مركزي و جنوبي

اِسفرول‌ها، μm 80-10، حاوي اندوسپورها،

 μm 4-2

 

بلاستومايكوزيس

 

بلاستومايسس درماتايتیديس

 

نامعلوم (ساحل رودخانه‌ ها ؟)

مي ‌سي ‌سي ‌پي، اوهايو، و دره ‌هاي رودخانه سِنت لورِنس؛ ايالت‌ هاي جنوب شرقي آمريكا

مخرم هاي ديواره ضخيم با پايه پهن، معمولاً منفرد، جوانه‌ ها، μm 15-8

 

پاراكوكسيديوئيدومايكوزيس

پاراكوكسيديوئيدس بِرازيليئِنسيس

 

نامعلوم (خاك ؟)

 

آمريكاي مركزي و جنوبي

مخمر هاي بزرگ و تكثير شونده از راه جوانه،

μm 30-15

 

a. هر چهار مايكوز اندميك توسط قارچ ‌هاي دي مورفيك ايجاد مي ‌شوند كه به شكل كپك توليد كننده هيف‌ هاي شفاف تيغك ‌دار و كونيديوم‌ هاي مشخص در طبيعت ساكن هستند. عفونت از طريق استنشاق كونيديوم ‌ها كسب مي ‌گردد. به استثناي بلاستومايكوزيس، شواهد، ميزان بالاي عفونت را در نواحي اندميك پيشنهاد مي ‌كنند. بيش از 90% از عفونت‌ ها در افراد برخوردار از سيستم ايمني سالم، بـا 90-75 درصد در مردان، رخ مي‌ دهند، و 95-60 درصد از آنها  بدون علامت و خود محدود شونده يا نهفته مي ‌باشند. بيماري علامت دار غالباً در كساني ديده مي‌ شود كه سيستم ايمنيِ به خطر افتاده دارند، مانند مبتلايان به ايدز.

 

 

كوكسيديوئيدومايكوزيس

كوكسيديوئيدومايكوزيس از كوكسيديوئيدِس پوساداسیئي يا كوكسيديوئيدس ايميتيس ناشي مي ‌شود. اين گونه‌ هـاي هم نـژاد به واسطه ژنوتايپينگ و آناليز هاي فيلوژنتيك شناخته شده ‌اند. اگرچه، آنها از نظر فنوتيپي غير قابل تشخيص بوده، تظاهرات باليني مشابهي را ايجاد مي ‌كنند، و در آزمايشگاه باليني از هم تمييز داده نمي ‌شوند. كوكسيديوئيدومايكوزيس در مناطق نيمه خشك ايالت ‌هاي جنوب غربي آمريكا، ‌آمريكاي مركزي، و آمريكاي جنوبي اندميك است. عفونت معمولاً خود محدود شونده است و منتشره شدن نادر اما همواره شديـد است، و ممكن است كشنده باشد. جـدا شده‌ هـاي باليني و محيطي كوكسيديوئيدس نشان داده ‌اند كه آنها در نواحي اندميك به طور يكسان توزيع نشده‌ اند. هرچند همپوشاني ‌هايي وجود دارد، كوكسيديوئيدس ايميتس عمدتاً به كاليفرنيا محدود مي‌ شود، در حالي كه كوكسيديوئيدس پوساداسيئي در آريزونا، تگزاس، و آمريكاي جنوبي غالب است.

 

مورفولوژي و شناسايي

اكثر عفونت ‌ها احتمالاً در نتيجه ی كوكسيديوئيدس پوساداسيئي هستند. اگرچه، از آنجايي كه دو گونه ی كوكسيديوئيدس (ايميتيس و پوساداسيئي) را نمي ‌توان در آزمايشگاه به سهولت شناسايي كرد و به دليل آن كه تظاهرات باليني آن دو مشابه است، تنها گونه اول و آشناتر در اينجا بحث خواهد شد.

    بر روي اكثر محيط‌ هاي آزمايشگاهي، كوكسيديوئيدس ايميتيس كلني كركي سفيد تا قهوه ‌اي مايل به زرد را توليد مي ‌كند. هيف‌ ها زنجيره‌ هايي از آرتروكونيديوم ‌ها (آرتروسپور ها) را شكل مي‌ دهند، كه اغلب در سلول‌هاي متنـاوب يك هيف توسعه مي ‌يابند. اين زنجيره‌ هـا به آرتروكونيديوم ‌هاي منفرد قطعه قطعه مي‌ شوند، كه به آساني توسط هوا منتقل گشته و در برابر شـرايط نامطلوب محيـطي بسيـار مقاوم ‌انـد (شكل 17-45، A). ايـن آرتروكونيديوم ‌هـاي كوچك (μm 6 ×3) سال ‌هـا زنده باقي مي‌ مانند و به شدت عفونت ‌زا مي ‌باشند. آرتروكونيديوم‌ ها، پس از استنشاق آنها، كروي و بزرگ شده، اسفرول ‌ها (گويچه‌ ها) را مي‌ سازند كه حاوي اندوسپور اند (شكل 17-45، B). اسفرول‌ ها همچنين مي ‌توانند از طريق كشت روي يك محيط پيچيده، در آزمايشگاه توليد شوند.

    در مقاطع بافتي، خلط يا ساير نمونه ‌ها، اسفرول‌ها براي كوكسيديوئيدس ايميتيس ارزش تشخيصي دارند. اسفرول‌ ها در بلوغ، ديواره ی قابل انكسار مضاعف و ضخيمي دارند و ممكن است به قطر μm 80 برسند. اسفرول با اندوسپور هـاي واقع در آن بسته‌ بندي مي ‌شود (بـه انـدازه μm 5-2). در نهايت، ديوار پاره مي ‌شود و اندوسپور ها آزاد مي‌ گردند، كه ممكن است به اسفرول‌ هاي جديد توسعه يابند (شكل 17-45، B).

 

شكل 16-45. راديوگـراف قفسه سينه يك بيمار مبتلا به كوكسيديوئيدس، ‌بزرگ شدن گره ‌هـاي لنفاوي ناف ريـه و يك حفره را در ريـه چپ آشكار مي‌ سازد.

 

ساختار آنتي ژني

دو آنتي ژن مفيـد از نظـر باليني، در دستـرس هستند. كوكسيديوئيديـن يك تركيب آنتي ژني است كـه از صاف نمودن كشت ميسلیومي مايـع كوكسيديوئيدس ايميتس استخراج مي ‌شود. اِسفرولين از صاف كردن كشت بـراث اسفرول ‌هـا توليد مي ‌گردد. هر دو آنتي ژن در دوز هـاي استاندارد، ‌واكنش‌ هاي پوستي تأخيريِ مثبت را در اشخاص آلوده بر مي ‌انگيزند. آنها همچنين در انواعي از آزمون ‌هاي سرولوژيك جهت ارزيابي آنتي بادي ‌هاي ضد كوكسيديوئيدس ايميتيس مورد استفاده قرار مي ‌گيرند.

 

شكل 17-45. گونه‌ هاي كوكسيديوئيدس و كوكسيديئويدومايكوزيس. A : در كشت در دماي محيط، كوكسيديوئيدس پوساداسيئي هيف‌ هاي تيغك‌ دار شفاف، و آرتروكونيديوم‌ ها را توليد مي ‌كند (×400). B : اسفرول ‌هاي بزرگي كه واجد اندوسپور اند، مي ‌توانند در اين برش از بافت ريه ديده شوند. رنگ‌ آميزي ائوزين و هماتوكسيلين (×200).

 

بيماري ‌زايي و يافته ‌هاي باليني

استنشاق آرتروكونيديوم‌ ها به عفونت اوليه ‌اي منجر مي ‌شود كه در 60% از افـراد بدون علامت است. تنها شواهد عفونت، توسعه پِرِسيپیتين ‌هـاي سرم    و تبديل آزمـون پوستي به مثبت ظرف 4-2 هفتـه است [پرسيپیتين : آنتي بادي ‌اي كه بـا يك آنتي ژن محلول اختصاصي بر هم كنش كرده، رسوب ايجاد مي‌ كند]. پرسيپیتين‌ها كاهش پیدا خواهند نمود، اما آزمون پوستي اغلب براي تمام عمر مثبت باقي مي‌ ماند. 40% از افراد ديگر يك بيماري شبه آنفولانزا با تب، بي ‌حالي، سرفه،‌ درد مفاصل، و سردرد را بروز مي ‌دهند. اين وضعيت، تب دره (valley fever)، تب دره سَن واكين (San Joaquin Valley fever)، يا روماتيسم صحرا (desert  rheumatism) ناميده مي ‌شود. پس از 2-1 هفته، حدود 15% از اين بيماران به واكنش ‌هاي ازدياد حساسيت دچار مي ‌شوند، كه در قالب بثورات، اِريتما نودوزوم [بيماري پوستي با مشخصه گرهك‌هاي قرمز حساس در ساق پا]، يا اريتما مولتي فُرم [بثورات قرمز ناشي از ازديـاد حساسيت به بيماري] تظاهر پيدا مي ‌كنند. در معاينه راديوگرافيك، بيماران معمولاً آدنوپاتي ناف ريه همراه با ارتشاح ريوي، پنوموني، برون ريزي پرده جنب، يا گرهك (ندول‌) ها را نشان مي ‌دهند. در حدود 5% از موارد، پسماند هاي ريوي، معمولا ً به صورت يك ندول منفرد يا حفره با جدار نازك، وجود دارند (شكل 16-45).

    كمتر از 1% از اشخاص آلوده به كوكسيديوئيدس ايميتیس كوكسيديوئيدو مايكوزيس ثانويه يا منتشره را، كه غالباً ناتوان كننده و تهديد كننده حيات است، بروز مي ‌دهند. فاكتور هاي خطر براي كوكسيديوئيدومايكوزيس عبارتند از : وراثت، جنس، سن، و تضعيف ايمنيِ با واسطه سلول. اين بيماري در برخي گروه‌ هاي نژادي بيشتر اتفاق مي ‌افتد. به ترتيب كاهش خطر، اين گروه ‌ها فيليپيني‌ها، آمريكايي ‌هاي آفريقايي تبار، بوميان آمريكا، اسپانيايي‌ها، و آسيايي ‌ها هستند. به وضوح يك جزء ژنتيكي براي پاسخ ايمني عليه كوكسيديوئيدس ايميتيس وجود دارد. به استثناي زنان باردار، مردان از زنان حساس‌ تر اند، كه اين موضوع ممكن است به اختلافـات در پاسخ ايمني يا به اثر مستقيم هورمون ‌هـاي جنسي روي قارچ باز گردد. براي مثال، كوكسيديوئيدس ايميتيس از پروتئين‌ هاي متصل شونده به استروژن برخوردار است و سطوح افزايش يافته‌ ي استراديول و پروژسترون رشد آن را تحريك مي‌ كنند. همچنين افراد جوان و سالمند در خطر بيشتري قرار دارند. از آنجايي كه پاسخ‌ هاي ايمني با واسطه سلول براي مقاومت كافي مورد نياز می باشند، مبتلايان به ايدز و افراد مبتلا به ساير شرايط سركوب ايمني سلولي، در خطر ابتلا به كوكسيديوئيدومايكوزيس منتشره هستند.

    برخي از افراد يك بيماري مزمـن اما پيشرونده با زياد شدن حفـرات يا ندول‌ هاي بزرگ شده را بروز مي ‌دهند. منتشره شدن معمولاً طي يك سال پس از عفونت اوليه روي مي ‌دهد. اسفرول‌ ها و اندوسپور ها به طور مستقيم يا از راه خون گسترش مي‌ يابند. تعدادي از جايگاه‌ هاي خارج ريوي ممكن است درگير شوند، اما شايع ‌ترين اندام ‌هاي درگير، پوست، استخوان‌ ها و مفاصل، و مننژ ها مي ‌باشند. در هر كدام از اين نواحي بدن، در ارتباط با عفونت‌ هاي كوكسيديوئيدس ايميتيس، تظاهرات باليني مشخصي وجود دارد.

    هنگامي كه پاسخ ايمني براي محدود نگه داشتن كانون‌هاي ريوي ناكافي باشد، منتشره شدن رخ مي‌ دهد. در اكثر افراد، آزمون پوستي مثبت به معناي يك پاسخ قدرتمند ايمني با واسطه سلول و حفاظت در برابر عفونت مجدد است. با اين حال، اگر چنين افرادي در اثر مصرف دارو هاي سايتوتوكسيك (سمي براي سلول) يا ابتلا به بيماري (براي مثال، ايدز) به نقص ايمني دچار گردند، منتشره شدن مي‌ تواند سال ‌ها پس از عفونت اوليه (فعال شدن مجدد بيماري) به وقوع بپيوندد. كوكسيديوئيدومايكوزيس در مبتلايان به ايدز اغلب با پنومونيت رتيكولوندولار منتشر شده و به سرعت كشنده ظاهر مي ‌شود. از آنجايي كه بين اين بيماري و پنوموني پنوموسيستيس همپوشاني وجود دارد و درمان ‌هاي متفاوتي براي اين دو موجود است، آگاه بودن از احتمال رخ دادن پنوموني كوكسيديوئيديايي در مبتلايان به ايدز اهميت دارد. كشت ‌هاي خون اغلب براي كوكسيديوئيدس ايميتيس مثبت ‌اند.

    در معاينه بافت شناسي، ضايعات كوكسيديوئيديايي واجد گرانولوم ‌هاي شاخص با سلول‌ هاي غول آسا و ترشح چرك هستند. تشخيص مي ‌تواند با يافتن استرول ‌ها و اندوسپور ها انجام پذيرد. دوره باليني اغلب با فروکش ها و عود ها مشخص مي‌ گردد.

 

آزمون ‌هاي تشخيصي آزمايشگاهي

الف) نمونه‌ ها

نمونه ‌ها براي كشت عبارتند از : خلط، ترشحات از ضايعات پوستي، مايع نخاعي، خون،‌ ادرار،‌ و بيوپسي ‌هاي بافت.

 

ب) بررسي ميكروسكوپي

مواد براي اسفرول‌ هاي شاخص بايد به طور تازه (در صورت لزوم، پس از سانتريفيوژ) بررسي شوند. KOH يا رنگ كالكوفلئور وايت يافتن اسفرول‌ ها و اندوسپور ها را تسهيل خواهد كرد (شكل 17-45، B). اين ساختار ها اغلب در نمونه‌ هاي بافت شناسي يافت مي ‌شوند.

 

پ) كشت‌ ها

كشت‌ ها روي محيط مولْد آگار مهاري،‌ سابورود آگار، يا در اسلنت ‌هاي بلاد آگار مي ‌توانند در دماي اتاق يا دماي C°37 انكوبه گردند. اين محيط‌ ها را مي ‌توان با آنتي بيوتيك‌ هاي ضد باكتريايي يا بدون آن و سيكلوهگزاميد، به ترتيب براي مهار باكتري ‌ها يا كپك‌ هاي ساپروفيت آلوده كننده آماده ساخت. از آنجـايي كه آرتروكونيديوم ‌هـا بسيار عفونت ‌زا اند، كشت‌ هـاي مشكوك تنها بايد در زير يك محفظه زيستْ ايمني (هود) مورد بررسي قرار گيرند (شكل 17-45، A). شناسايي بايد با يافتن يك آنتي ژن اختصاصي به كوكسيديوئيدس ايميتيس، تلقيح به حيوان آزمايشگاهي، يا استفاده از يك پروب اختصاصي DNA به تأييد برسد.

 

ت) سرولوژي

ظرف 4-2 هفته پس از عفونت، آنتي بادي ‌هاي IgM ضد كوكسيديوئيدين را مي ‌توان با آزمون آگلوتيناسيون لاتكس شناسايي نمود. آنتي بادي ‌هاي اختصاصي IgG به واسطه آزمون ايمونو ديفيوژن (ID) يا تثبيت كمپلمان (CF) پي بـرده مي ‌شوند. با رفع رويداد اوليـه، اين آنتي بادي ‌ها ظرف چند ماه رو به كاهش مي ‌نهند. در مقابل، در كوكسيديوئيدومايكوزيس منتشر شده، تيتر آنتي بادي CF همچنان افزايش مي ‌يابد. تيتر هاي بالاي 32 : 1 بيانگر منتشر شدن است، و افول آنها در طول درمان، بهبود را پيشنهاد مي ‌دهد. (شكل 18-45 و جدول 4-45). اگرچه، تيتر هاي CF كمتر از 32 : 1 كوكسيديوئيدومايكوزيس را نفي نمي‌ كنند. در واقع، تنها در نيمي از بيماران مبتلا به مننـژيت كوكسيديوئيديايي، آنتي بادي هـای سرم بالا مي ‌رود، اما سطوح آنتي بادي در مايع مغزي نخاعي معمولاً بالا است. در مبتلایان به ایدز با کوکسیدیوئیدومایکوزیس، این آزمون های سرولوژیک اغلب منفی اند.

 

شكل 18-45. در بيماران غير مبتلا به ايدز تيتر هاي آنتي بادي ايمونوگلوبولين G (IgG) ‌عليه كوكسيديوئيدين به طور معكوس با شدت كوكسيديوئيدومايكوزيس ارتباط دارد. IgM، ايمونوگلوبولين M.

 

ث) آزمون پوستي

آزمون پوستي كوكسيديوئيدين بين 24 و 48 ساعت پس از تزريق جلدي   mL 1/0 از رقت استاندارد شده، به حداكثـر سختي (ايندوراسيون) (قطر mm 5 یا بیشتر) مي ‌رسد. چنانچه بيماران مبتلا به بيماري منتشر، آنِرژيك شوند، آزمون پوستي منفي خواهد شد. كه بر يك پيش آگهي بسيار ضعيف دلالت دارد. واكنش‌هاي متقاطع با آنتي ژن‌هاي ساير قارچ ‌ها ممكن است رخ دهند. در ميان واكنش دهنده های شناسايي شونده، اسفرولين از كوكسيديو ئيدين‌ حساس ‌تر است. در اشخاص مقيم در نواحي اندميك، سال‌ ها پس از عفونت اوليه، واكنش‌ ها نسبت به آزمون‌هاي پوستي در اندازه و شدت كاهش مي ‌يابند، اما آزمون پوستي يك اثر تقويت كننده (ياد آور) را اعمال مي ‌نمايد. به دنبال بهبود از عفونت اوليه، معمولاً عليه عفونت مجدد، ايمني وجود دارد.

 

درمان

در اكثر بيماران، عفونت اوليه‌ ي بدون علامت، خود محدود شونده بوده و فقط به درمان حمايتي نياز دارد، اگرچه ايتراكونازول ممكن است از علائم بكاهد. با اين حال، بيماراني كه به بيماري شديد دچار اند، نيازمند درمان با آمفوتريسين B هستند كه به طور داخل وريدي تجويز مي‌ گردد. اين رژيم ممكن است با چند ماه درمان خوراكي با ايتراكونازول دنبال شود. موارد مننژيت كوكسيديوئيـدال با فلوكونازول خواركي، كـه به خوبي در سيستـم عصبي مركزي نفوذ مي ‌كند، درمان شده ‌اند. اگرچه، درمان طولاني مدت نياز است و عود هـا رخ داده ‌اند. آزول‌ها از آمفوتريسين B مؤثر تر نيستند، امـا آسان ‌تر تجويز مي‌ شوند و با عوارض جانبي كمتر و ملايم‌ تري همراه‌ اند. امولسيون ‌هاي ليپيدي جديد ترِ آمفوتريسين B اميد دوز هاي بالاتر با سميت پايين ‌تر را مي‌ دهند. برش حفـرات ريـوي از راه جراحي گاهي اوقـات لازم واغلب داراي ارزش درماني است.

 

اپيدميولوژي و كنترل

نواحي اندميك براي كوكسيديوئيدس، مناطق نيمه خشك، مانند منطقه حيات سونوران هستند. آنها ايالت‌ هاي جنوبي شرقي آمريكا به ويژه دره ‌هاي سَن واكين و ساكرامِنتو از كاليفرنيا، نواحي اطراف توسان و فونيكس در آريزونا، دره ريوگِراند، و نواحي مشابه در آمريكاي مركزي و جنوبي را شامل مي ‌شوند. در اين نواح ، كوكسيدیوئيدس مي ‌تواند از خاك و جوندگان بومي جدا شود، و سطح واكنش ‌پذيري آزمون پوستي در جمعيت بيان مي ‌دارد كه بسياري از انسان‌ها آلوده ‌اند. در جريان ماه‌ هاي خشك تابستان و پاييز، كه غبار شايع‌تر است، ميزان عفونت در بالا ترين حـد خود مي ‌باشد. بـروز بالاي عفونت و بيماري ممكن است در پي طوفان ‌هاي گرد و غبار ديده شود. در جريان يك اپيدمي از كوكسيديوئيدومايكوزيس در دره سن واكين كاليفرنيا در سال ‌هاي 1993-1991 ميزان كوكسيديوئيدومايكوزيس 10 برابر افزايش يافت. افزايش بارندگي ماه‌ هاي بهار در اين سال‌ها يك محرك محيطي را پيشنهاد مي‌كرد. بيماري از شخصی به شخص ديگر قابل سرايت نيست، و هيچ مدركي حاكي از دست داشتن جواندگان آلوده در انتشار آن وجود ندارد. با كاستن از گرد و غبار، آسفالت نمودن جاده‌ ها و فرودگاه‌ ها، كاشت چمن يا گياهان و استفاده از اسپري ‌هاي روغن، مي ‌توان به درجاتي از كنترل دست يافت.

 

هيستوپلاسموزيس

هيستوپلاسما كپسولاتوم يك ساپروفيت دي مورفيك خاك است كه هيستو پلاسموزيس، شايع ‌ترين عفونت قارچي ريوي در انسان‌ ها و حيوانات را ايجاد مي ‌كند. در طبيعت، هيستوپلاسما كپسولاتوم به صورت يك كپك در ارتباط با خاك و زيستگاه پرندگان، غني شده با سوبسترا هاي نيتروژني قليايي در فضولات، رشد مي كند. هيستوپلاسما كپسولاتوم و هيستوپلاسموزيس كه با استنشاق كونيديوم ‌هـا آغاز مي‌ گردد، پراكنش جهاني دارنـد. اگرچه، بروز بيماري به طور قابل ملاحظه اي فـرق داشته و اكثر مـوارد در آمريكا روي مي ‌دهند. هيستوپلاسما كپسولاتوم نام خود را از نماي سلول‌ هاي مخمر در مقاطع هيستوپاتولوژيك (برش ‌هاي بافتي) مي‌ گيرد؛ هرچند اين ارگانيسم نه يك پروتوزوئر است و نه يك كپسول دارد.

 

جدول 4-45. خلاصه‌اي از آزمون ‌هاي سرولوژيك براي آنتي بادي های ضد پاتوژن ‌هاي قارچي دي مورفيك منتشره

 

 

حساسيت و ارزش

 

مايكوزيس

آزمونa

آنتي ژنb

تشخيص

پيش آگهيc

تفاسير

 

 

 

كوكسيديوئيدومايكوزيس

TP

C

اوایل عفونت اوليه؛

90% از موارد مثبت

ندارد

 

 

CF

 

C

 

تیتر 1:32 یا بیشتر = بیماری ثانویه

تيتر شدت را بازتاب مي ‌دهد (مگر در بيماري مننژي)

 

به ندرت واكنش متقاطع با هيستوپلاسمين

ID

C

بیش از 90% از موارد مثبت، يعني باند F يا HL (يا هر دو)

اختصاصي ‌‌تر از آزمون CF

 

 

 

 

 

 

هيستوپلاسموزيس

 

 

CF

 

 

H

 

48% از موارد یا کمتر مثبت (تيتر 1:8 یا بیشتر)

 

تغيير چهار برابري در تيتر

واكنش‌ هاي متقاطع در بيماران مبتلا به بلاستومايكوزيس، كريپتوكوكوزيس، آسپرژيلوزيس؛ تيتر ممكن است به واسطه آزمون پوستي با هيستوپلاسمين تقويت ‌شود.

CF

Y

94% از موارد یا کمتر مثبت (تیتر 1:8 یا بیشتر)

تغيير چهار برابري در تيتر

واكنش پذيري متقاطع كمتر نسبت به واكنش پذيري متقاطع با هيستوپلاسمين

 

ID

 

H

85% از موارد مثبت، يعني باندهاي m یا m و h

 

از دست دادن h

آزمون پوستي با هيستوپلاسمين ممكن است باند m را تقويت كند؛ اختصاصي تر از آزمون CF

 

 

 

 

بلاستومايكوزيس

 

CF

 

By

کمتر از 50% از موارد مثبت؛ تنها واكنش با آنتي ژن هومولوگ ارزش تشخيصي دارد.

 

تغيير چهار برابري در تيتر

 

بسيار واكنش‌پذير متقاطع

ID

Bcf

80% از موارد یا کمتر مثبت، يعني باند A

از دست دادن باند A

اختصاصي ‌تر و حساس ‌تر از آزمون CF

EIA

A

90% از موارد یا کمتر مثبت (تيتر 1:16 یا بیشتر)

تغيير در تيتر

اختصاصيت 92%

 

پاراكوكسيديوئيدومايكوزيس

CF

P

90-80 درصد از موارد مثبت (تيتر 1:8 یا بیشتر)

تغيير چهار برابري در تيتر

برخي واكنش ‌هاي متقاطع در تيتر پايين با سرم‌ هاي آسپرژيلوزيس و كانديديازيس

ID

P

98% از موارد مثبت (باندهاي 1، 2، 3)

از دست دادن

باند ها

باند 3 و باند m (عليه هيستوپلاسمين) همانند هستند.

 

a. آزمون ‌هـا : CF، تثبيت كمپلمان (complement fixationID، ايمونـو ديفيـوژن (immunodiffusionTP، پـرسيپيتين لوله (tube precipitinEIA، آنزيم ايمونواسي (enzyme immunoassay).

b. آنتي ژن ‌ها : C، كوكسيديوئيدين؛ H هيستوپلاسمين؛ Y سلول ‌هاي مخمر هيستوپلاسما كيپسولاتوم؛ By، سلول ‌هاي مخمر بلاستومايسيس درماتايتیديس؛ Bcf، صافي شده‌ ي كشت سلول ‌هاي مخمر بلاستومايسس درماتايتیديس (culture filtrate of B dermatitidis yeast cellsA، آنتي ژن A ی بلاستومايسيس درماتايتیديس؛ P، صافي شده‌ ي كشت سلول ‌هاي مخمر پاراكوكسيديوئيدس برازيليئنسيس (culture filtrate of P brasiliensis yeast cells). در آزمـون‌ هاي ايمونو ديفيوژن، آنتي بادي ‌ها عليه آنتي ژن‌ هاي اختصاصي به گونه زيـر شناسايي مي‌ شوند : كوكسيديوئيدس ايميتيس، F، HL؛ هيستوپلاسماكپسولاتوم، m و h؛ بلاستومايسيس درماتايتیديس، A؛ و پاراكوكسيديوئيدس برازيليئنسيس، 1، 2، و 3.

c. تغييرات چهار برابري در تيتر تثبيت كلمان (براي مثال،‌ افت از 1:32 به 1:8) معني دار لحـاظ مي‌ گردد، همچنان كه از دست رفتن آنتي بادي اختصاصي ايمونو ديفيوژن (يعني منفي شدن) اين گونه مي ‌باشد.

 

مورفولوژي و شناسايي

در دما هاي پایین تر از C°37، جدا شده‌ هاي اوليه هيستوپلاسما كپسولاتوم اغلب كلني ‌هاي قهوه ‌اي رنگ كپك را ايجاد مي ‌كنند، اما نماي كلني ‌ها متفاوت است. بسياري از جدا شده‌ ها رشدي آهسته دارند، ‌و پيش از توسعه كلني ‌ها لازم است تا نمونه ‌ها به مدت 12-4 هفته، ‌انكوباسيون را پشت سر بگذارند. هيف ‌هاي شفاف و تيغك‌ دار، ميكروكونيديوم‌ ها (μm 5-2) و ماكروكونيديوم ‌هاي بزرگ و داراي ديواره ‌اي ضخيم با بيرون ‌زدگي‌ هاي پيراموني از ماده ديواره سلولي (μm 16-8) را توليد مي ‌كنند (شكل 19-45، B). در بافت يا روي محيط غني آزمايشگاهي در دماي C°37، هيف‌ ها و كونيديوم هـا به سلول‌ هـاي كوچك و بيضوي مخمر (μm 4×2) تبديـل مي‌ شوند. در بافت، مخمر هـا معمولاً درون ماكروفاژ هـا ديده مي‌ شوند، زيرا هيستـوپلاسما كپسولاتوم يك انگل درون سلولي اختيـاري است (شكـل 19-45، A). در آزمايشگاه، با سويه‌ هاي جفت شونده مناسب، چرخه جنسي مي‌ تواند اثبات شود، كه حاصل آن آجِلومايسس كپسولاتوس است، يك تلئومورف كه آسكوسپور توليد مي ‌نمايد.

 

شكل 19-45. هيستوپلاسموزيس و هيستوپلاسما كپسولاتوم. A : سلول‌ هاي كوچك و بيضوي مخمر μm 4-2 درون ماكروفاژ ها بسته ‌بندي شده ‌اند. رنگ ‌آميزي گيمسا (×1000). B : در كشت در دماي اتاق، هيستوپلاسما كپسولاتوم هيف‌ هاي شفاف و تيغك‌ دار را توليد مي ‌كند كه واجد ميكروكونيديوم ‌ها و ماكروكونيديوم‌ هاي بزرگ و كروي هستند (×400).

 

ساختار آنتي ژني

هيستوپلاسمين يك آنتي ژن خام اما ماحصل عبور كشت براث ميسليومي استاندارد شده از صافي است. پس از عفونت اوليه، كه در بيش از 95% از افراد بدون علامت مي ‌باشد، نسبت به هيستوپلاسمين، آزمون پوستي نوع تأخيري مثبت به دست مي ‌آيد. هم آنتي بادي ‌هاي ضد آنتي‌ ژن ‌هاي ميسليوي و هم آنتي بادي ‌هاي ضد آنتي‌ ژن ‌هاي مخمر مي ‌توانند به طور سرولوژيكي ارزيابي شوند (جدول 4-45).

 

بيماري زايي و يافته ‌هاي باليني

كونيديوم ‌ها پس از استنشاق،‌ به سلول ‌هاي مخمر توسعه پيدا كرده و توسط ماكروفاژ هاي حبابچه ‌اي (آلوئولار) فرا گرفته مي‌ شوند، جايي كه در آن قادر به تكثير هستند. درون ماكروفاژ ها، مخمر ها ممكن است به بافت‌ هاي رتيكلواندوتليال نظير كبد، طحال، مغز استخوان، و گره ‌هاي لنفي انتشار يابند. واكنش التهابي اوليه، گرانولوماتوس مي ‌شود. در بيش از 95% از موارد، پاسخ‌هاي حاصله‌ ي ايمني با واسطه سلول به ترشح سايتوكاين‌ها مي‌ انجامند كه ماكروفاژ ها را براي مهار رشد درون سلولي مخمر ها فعال مي ‌سازند. بعضي اشخاص، از قبيل افراد سالم از نظر سيستم ايمني كه تلقيح سنگيني را استنشاق كرده ‌اند، هيستوپلاسموزيس ريوي حاد را بروز مي‌دهند، كه يك سندرم شبه آنفولانزاي خود محدود شونده با علائم تب، لرز، درد عضلاني، سردرد، و سرفه بدون خلط است. در معاينه راديوگرافي، اكثر بيماران لنف آدنوپاتي ناف ريه و ارتشاح يا ندول‌هاي ريوي را نشان خواهند داد. اين علائم به طور خود به خودي بدون درمان برطرف مي‌ شوند و گرهك (ندول‌) هاي گرانولوماتوس در ريه ‌ها يا ديگر جايگاه‌ ها با كلسيفيكاسيون بهبود مي ‌يابند.

    هيستوپلاسموزيس ريوي مزمن اغلب در مردان رخ مي ‌دهد و معمولاً يك فرآيند فعال شدن مجدد (شكستن ضايعه خفته ‌اي كه ممكن است سال ‌ها قبل كسب شده باشد) است. اين فعال ‌شدگي مجدد معمولاً با آسيب ‌هاي ريوي نظير آمفيزِم تسريع مي ‌شود [آمفيزم : وضعيتي از آسيب ريه‌ ها كه با افزايش غير طبيعي فضا هاي هوا و در نتيجه،‌ دشواري در تنفس و افزايش حساسيت بـه عفونت مشخـص مي‌ گردد. اين مسأله مي ‌تواند از گستـرش غير قابل برگشت آلوئول ‌ها يا تخريب ديواره آلوئولي ناشي شود].

    هيستوپلاسموزيس منتشر شديد در كسر اندكي از افراد آلوده – خصوصاً در نوزادان، سالمندان، و كساني كه سيستم ايمني سركوب شده دارند، از جمله مبتلايان به ايدز – اتفاق مي ‌افتد. سيستم رتيكلواندوتليال به طور ويژه مناسب براي درگير شدن است كه با لنف آدنوپاتي، بزرگ شدن طحال و كبد، ‌تب بالا، كم خوني و، بدون درمان ضد قارچي، ميزان بالاي مرگ و مير همراه مي ‌باشد. زخم ‌هاي موكوكاتانئوس (مخاطي جلدي) بيني، دهان، زبان، و روده مي ‌توانند رخ دهند. در اين دسته از افراد، مطالعه هيستولوژيك، نواحي كانوني نكروز را درون گرانولوم‌ هـا در اندام ‌هـاي متعدد آشكار مي ‌نمايد. مخمر ها معمولاً در ماكروفاژ هاي واقع در خون، كبد، طحال، و مغز استخوان حضور دارند.

 

آزمون ‌هاي تشخيصي آزمايشگاهي

الف) نمونه ‌ها

نمونه ‌ها براي كشت عبارتند از : خلط ، ادرار، مواد حاصل از خراش ضايعات سطحي، مواد حاصل از مكش از مغز استخوان، و سلول‌هاي خوني بافي كُت، ‌فيلم ‌هاي خون،‌ لا‌م هاي مغز استخوان، و نمونه ‌هاي بيوپسي ممكن است از لحاظ ميكروسكوپي بررسي شوند. در هيستوپلاسموزيس منتشر، كشت ‌هاي مغز استخوان غالباً مثبت ‌اند.

ب) بررسي ميكروسكوپي

در مقاطع بافتيِ رنگ آميزي شده با رنگ‌ هاي قارچي (مانند متنامين سيلور، اسيد - شيف دوره ‌اي، يا كالكوفلئور وايت) يا در اسمير هاي مغز استخوان يا خـون كه بـا گيمسا رنگ ‌آميـزي شده‌ اند، ممكن است در ماكروفاژ هـا سلول‌ هاي بيضوي كوچك مشاهده گردند (شكل 19-45، A).

 

پ) كشت

نمونه ‌ها در محيط‌ هاي غني، نظير گلوكز سيستئين بلاد آگار در دمای C°37 و سابـورود آگار يا مولد آگار مهاري در C°30-25 كشت داده مي ‌شونـد. كشت ‌ها بايد براي حداقل 4 هفته انكوبه گردند. چنانچه هيستوپلاسموزيس مورد ظن باشد، آزمايشگاه بايد هشدار دهد، زيرا شيوه‌ هاي اختصاصي كشت خون، مانند سانتريفيوژ ليز يا محيط براث قارچي، مي‌ توانند به منظور ارتقاي برداشت هيستوپلاسما كپسولاتوم مورد استفاده قرار گيرند. از آنجايي كه فرم كپك به قارچ‌هاي ساپروفيت شباهت دارد، شناسايي هيستوپلاسما كپسولاتوم بايد با تبديل به فرم مخمر در شرايط آزمايشگاه، يافتن آنتي ژن اختصاصي به گونه، يا آزمون PCR براي توالي ‌هاي اختصاصي DNA به تأييد برسد.

 

ت) سرولوژي

آزمون CF (تثبيت كمپلمان) براي آنتي بادي ‌هاي ضد هيستوپلاسمين يا سلول‌ هاي مخمر ظرف 5-2 هفته پس از عفونت مثبت مي ‌شود. تيتر هاي CF در جريان بيماري پيشرونده بالا مي ‌روند و سپس در هنگام غير فعال شدن بيماري تا سطوح بسيـار پايين رو به كاهش مي ‌نهند. در بيمـاري پيشرونده تيتر CF مساوي با 1:32 يا بيشتر هستند. چون واكنش ‌هاي متقاطع ممكن است رخ دهند آنتي بادي‌ هاي ضد ساير آنتي ‌ژن‌ هاي قارچي به طور معمول آزمايش مي ‌شوند. در آزمون ID (ايمونو ديفيوژن)، پرسيپیتين ‌ها عليه دو آنتي ژن اختصاصي هيستوپلاسما كپسولاتوم پي برده مي ‌شوند : حضور آنتي بادي‌ هاي ضد آنتي ژن h اغلب به معناي هيستوپلاسموزيس فعال است در حالي كه آنتي بادي‌ هاي ضد آنتي ژن m ممكن است از آزمون پوستي تكراري يا مواجهه قبلي ناشي شده باشند (جدول 4-45).

    يكي از حساس‌ترين آزمون ‌ها راديواسي يا آنزيم ايمونواسي براي آنتي ژن در گردش هيستوپلاسما كپسولاتوم است. تقريباً تمامي بيماران مبتلا به هيستوپلاسموزيس منتشر براي آنتي ژن در سرم يا ادرار، آزمون مثبت دارند؛ به دنبال درمان موفق، از سطح آنتي ژن كاسته مي ‌شود و در جريان عود، بازگشت مي ‌نمايد. به رغم واكنش ‌هاي متقاطع با ساير مايكوز ها، اين آزمون نسبت به آزمون ‌هاي مرسوم آنتي بادي در مبتلايان به ايدزي كه به هيستو پلاسموزيس دچار اند، حساس‌تر است.

 

ث)‌ آزمون پوستي

آزمـون پوستي هيستوپلاسميـن به زودي پس از عفونت، مثبت مي ‌شود و سال‌ ها مثبت باقي مي ‌ماند. اين آزمون‌ ممكن است در هيستوپلاسموزيس منتشر پيشرونده منفي گردد. آزمون پوستي تكراري، آنتي بادي‌ هاي سرم را در اشخاص سالم تحريك نموده،‌ در تفسير تشخيصيِ آزمون‌ هاي سرولوژيك اختلال ايجاد مي ‌كند.

 

ايمني

به نظر مي‌ رسد در پي عفونت اوليه، اكثر افـراد درجه ‌اي از ايمني را توسعه دهنـد. سركوب ايمني ممكن است به فعال شدن مجـدد و بيماري منتشر بيانجامد. در مبتلايان به ايدز ممكن است هيستوپلاسموزيس منتشر از راه فعال شدن مجدد يا به دنبال يك عفونت جديد پديد آيد.

 

درمان

هيستوپلاسموزيس ريوي حاد با درمان حمايتي و استراحت مديريت مي‌ شود. ايتراكونازول درمان انتخابي براي عفونت خفيف تا متوسط است. در بيماري منتشر، درمان سيستميك با آمفوتريسين B اغلب ثمربخش است، گرچه بيماران ممكن است به درمان طولاني مدت و نظارت براي عود ها نياز داشته باشند. مبتلايان به ايدز معمولاً به رغم درماني كه مي ‌تواند در ساير بيماران موثر باشد، به عود دچار مي ‌شوند. از اين رو، مبتلايان به ايدز نيازمند حفظ درمان با ايتراكونازول هستند.

 

اپيدميولوژي و كنترل

بالا ترين بروز هيستوپلاسموزيس در آمريكا ديده مي ‌شود؛ در اين كشور نواحي اندميك عبارتند از : ايالت‌ هاي مركزي و شرقي و به ويژه در رودخانه‌ اوهايو و بخش ‌هايي از دره رودخانه مي ‌سي ‌سي ‌پي. شيوع ‌هاي متعددي از هيستوپلاسموزيس در نتيجه ‌ي مواجهه‌ بسياري از افراد با تلقيح بزرگي از كونيديوم‌ ها بود‌ه ‌اند. اين مسأله زماني به وقوع مي‌ پيوندد كه هيستوپلاسما كپسولاتوم در زيستگاه طبيعي ‌اش يعني خاكِ مخلوط با فضولات پرندگان (براي مثال، آشيانه سار، لانه جوجه ‌ها) يا فضولات خفاش‌ (غار ها) پراكنده گردد. پرندگان آلوده نمي ‌شوند، اما مدفوع آنها شرايط بسيار مناسب كشت را براي رشد قارچ فراهم مي ‌آورد. كونيديوم ‌ها همچنين توسط باد و گرد و غبار انتشار مي‌ يابند. بزرگ‌ تريـن شيـوع شهري هيستوپلاسمـوزيس در اينديانا پوليس رخ داده است.

    در برخي از نواحي بسيار اندميك، 90 -80 درصد از ساكنين در اوايل بلوغ، آزمون پوستي مثبت را نشان مي‌دهند. بسياري از آنها به كلسیفيكاسيون ارزني در ريه ‌ها دچار خواهند شد. هيستوپلاسموزيس از شخصي به شخص ديگر منتقل نمي ‌شود. اسپري نمودن فرم آلدهيد بر روي خاك آلوده ممكن است هيستوپلاسما كپسولاتوم را از بين ببرد.

    در آفريقا، علاوه بر پاتوژن‌ معمول يك واريانت پايدار، هيستوپلاسما كپسولاتوم واريانت دوبويسيئي، وجود دارد كه هيستوپلاسموزيس آفريقايي را ايجـاد مي ‌كند. اين فرم از بيماري به دليل درگيـري ريويِ كمتر و ايجاد ضايعات پوستي و استخواني بيشتر همراه با سلول ‌هاي فراوان غول آساي حـاوي مخـمر، كه بزرگ تـر و كروي ‌تـر اند، از بيمـاري معمول متفاوت است.

 

بلاستومايكوزيس

بلاستومايسيس درماتايتیديس يك قارچِ به لحاظ حرارتي دي مورفيك است كه در كشت به صورت كپك رشد كرده، هيف‌ هاي شفاف و تيغك‌دار منشعب و كونيديوم‌ ها را توليد مي‌ كند. در دماي C°37 يا در ميزبان، اين قارچ به يك سلول مخمر منفرد بزرگ و جوانه زننده تبديل مي ‌شود (شكل 20-45). بلاستومايسس درماتايديس موجب بلاستومايكوزيس مي ‌شود، عفونت مزمني با ضايعات گرانولوماتوس و چركي كه در ريه ‌ها آغاز گشته، از آنجا ممكن است به هر عضوي منتشر گردد، اما ترجيحاً به پوست و استخوان ‌ها مي ‌رسد. اين بيماري بلاستومايكوزيس آمريكاي شمالي نام گرفته است، زيرا در آمريكا و كانادا اندميك بوده و اكثر موارد در اين منطقه روي مي ‌دهند. به رغم اين شيوع بالا در آمريكا، بلاستومايكوزيس در آفريقا، آمريكاي جنوبي و آسيا مستند است. اين بيماري در ايـالت‌ هـاي شرقي آمريكا، براي انسان‌ هـا و سگ ‌ها اندميك مي ‌باشد.

 

شكل 20-45. بلاستومايكوزيس و بلاستومايسس درماتايتیديس. A : به سلول ‌هاي بزرگ و كروي مخمر با ديواره ضخيم (به قطر μm 15-8) در اين برش از آبسه جلدي توجه نماييد. رنگ ‌آميزي هماتوكسيلين وائوزين (×400). B : در كشت در دماي اتاق، بلاستومايسس درماتايتیديس هيف ‌هاي شفاف و تيغك‌ دار و كونيديوم ‌هاي منفرد را به وجود مي ‌آورد (×400).

 

مورفولوژي و شناسايي

هنگامي كه بلاستومايسس در دماي اتاق روي سابورود آگار رشد كند، كلني سفيد يا مايل به قهوه ‌اي با هيف‌ هاي منشعب حامل كونيديوم‌ هاي كروي، بيضوي، يا گلابي شكل (به قطر μm 5-3) بر روي كونيديوفور هاي باريك و بلند انتهايي يا جانبي، توسعه پيدا مي ‌كند. (شكل 20-45، B). همچنين كلاميدوسپور ها (μm 18-7) ممكن است توليد شوند. در بافت يا كشت در دماي C°37، بلاستـومايسس درماتايتیديس به صورت يك مخـمر كروي، چند هسته ‌اي،‌ و با ديواره ضخيم (μm 15-8) رشد مي ‌كند، كه معمولاً جوانه‌ هاي منفردي را توليد مي‌ نمايد (شكل 20-45، A). جوانه و مخمر والد با يك پايه گسترده متصل ‌اند، و جوانه اغلب پيش از جدايي از مخمر والد، به انـدازه آن بزرگ مي ‌شود. كلني ‌هـاي مخمر چروكيـده، مومي شكل، و نـرم هستند.

 

ساختار آنتي ژني

عصاره‌ هـاي حاصل از عبـور كشت بلاستومايسس درماتايتیديس حاوي بلاستومايسين، از صافي، احتمالاً مخلوطي از آنتي ژن‌ها، است. بلاستومايسين به عنوان يك معرف آزمون پوستي، فاقد اختصاصيت و حساسيت مي ‌باشد. بيماران منفي ‌اند يا واكنش‌ پذيري خود را از دست مي‌ دهند، و در افرادي كه با سايـر قارچ‌ ها مواجهه داشته ‌اند، واكنش‌ هاي متقاطع مثبت كاذب ديده مي ‌شوند. در نتيجه، بررسي ‌هاي آزمون پوستي جمعيت براي تعيين سطح مواجهه، هدايت كننده نيست. ارزش تشخيصي بلاستومايسين به عنوان يك آنتي ژن در آزمـون CF نيز سؤال برانگيز است، زيرا واكنش ‌هـاي متقاطع شايع ‌اند. اگرچه، بسياري از بيماران مبتلا به بلاستومايكوزیس از تيتر هاي بالاي CF برخوردار اند. در آزمـون ID، با استفاده از آنتي سرم‌ هاي مرجعِ جـذب شده، آنتي بادي ‌هـاي ضد آنتي ژن اختصاسي بلاستـومايسس درماتايتیديس، موسوم به آنتي ژن A را مي ‌توان شناسايي كرد. آنزيم ايمونو اَسِي براي آنتي ژن A قابل اعتماد تر است (جدول 4-45). موتيفِ ايمونو دومينانت (واحد غالب ايمني) كه احتمالاً مسئول پيدايش پاسخ حفاظتي ايمني با واسطه سلول است، بخشي از يك پروتئين مترشحه و سطحيِ سلول به نام BAD مي‌ باشد.

 

بيماري ‌زايي و يافته‌ هاي باليني

عفونت انساني در ريه ‌ها آغاز مي‌شود. موارد ملايم و خود محدود شونده مستند هستند، اما فراواني آنها نامشخص است، چرا كه هيچ آزمون پوستي يا سرولوژيكِ كافي براي ارزيابي عفونت ‌هاي تحت باليني يا اوليه ‌ي برطرف شده وجود ندارد. شايع ‌ترين تظاهر باليني، تراوش ريوي در همراهي با انواعي از علائم غير قابل تشخيص از ساير عفونت‌ هاي حاد دستگاه تنفسي تحتاني (تب، بي ‌حالي، تعريق شبانه، سرفه، و درد عضلاني) است. همچنين، ‌بيماران ممكن است پنوموني مزمن را نشان دهند. بررسي هيستولوژيك، يك واكنش پيـوگرانولوماتوس (گـرانولوماتـوس چـركي) مشختص با نوتروفيـل ‌هـا، و گرانولوم ‌هاي غير پنيري را آشكار مي‌سازد. هنگامي كه منتشر شدن رخ دهد، ضايعات پوستي روي سطوح باز بسيار شايع مي‌ گردند. آنها ممكن است به گرانولوم‌ هاي برآمده‌ ي زخمي با حاشيه پيش رفته و اثر زخم (اِسكار) مركزي تكامل يابند. حاشيه مملو از ميكروآبسه‌ ها شده و لبه‌ اي تيز و شيب‌ دار دارد. ضايعات استخوان، اندام ‌هاي تناسلي (پروستات، اپيديديم، و بيضه) و سيستم عصبي نيز ممكن است ايجاد شوند؛ سايـر جايگاه‌ ها كمتر درگيـر می ‌شوند. هرچند بيماراني كه ايمني سركوب شده دارند، از جمله مبتلايان به ايدز، ممكن است به بلاستومايكوزيس دچار گردند، ‌اين بيماري به اندازه ساير مايكوز هاي منتشره در آنها شايع نيست.

 

آزمون ‌هاي تشخيص آزمايشگاهي

نمونه ‌ها شامل خلط، چرك،‌ ترشحات،‌ ادرار، و بيوپسي از ضايعات هستند. در بررسي ميكروسكوپي، لام‌ هاي مرطوب نمونه‌ ها ممكن است جوانه‌ هايي را نشان دهند كه به طور گسترده به سلول‌ هـاي مخمرِ با ديواره ی ضخيـم اتصال دارند. اين ويژگي ممكن است در مقاطع بافتي نيز ديده شود (شكل 20-45، A). در كشت،‌ كلني‌ ها معمولاً ظرف 2 هفته بر روي سابورود آگار يا بلاد آگار غني شدهف در دماي C°30، توسعه مي ‌يابند. (شكل 20-45، B). شناسايي با تبديل به فـرم مخمر بعد از كشت روي يك محيط غني در C°37، با استخراج و شناسايي آنتي ژن A بلاستومايسس درماتايتیديس، يا با يك پروب اختصاصي DNA به تأييد مي ‌رسد. همان ‌طور كه در جدول 4-45 نشان داده شده است، آنتي بادي ‌ها مي ‌توانند به واسطه آزمون‌ هاي CF و ID ارزيـابي شوند. در آنزيم ايمونواسي (EIA)،‌ تيتر هـاي بالاي آنتي بادي عليه آنتي ژن A با عفونت ريـوي پيشرونـده يا منتشر ارتبـاط دارند. به طور كلي، آزمون ‌هـاي سرولوژيك براي تشخيص بلاستـومايكوزيس    به سان سودمندي در مورد ساير مايكوز هاي اندميك، ‌مفيد نيستند.

 

درمان

چند مورد از بلاستومايكوزيس با آمفوتريسين B درمان شده اند. در بيماراني كه ضايعات محدود دارند، يك دوره 6 ماهه از ايتراكونازول بسيار مؤثر مي ‌باشد.

 

اپيدميولوژي

بلاستومايكوزيس يك عفونت نسبتاً شايـع سگ ‌ها ( و ندرتاً سايـر حيوانات) در نواحي اندميك محسوب مي ‌شود. بلاستومايكوزيس نمي‌ تواند از طريق حيوانات به انسان ‌ها انتقال پيدا كند. برخلاف كوكسيديوئيدس ايميتيس و هيستوپلاسما كپسولاتوم، بلاستومايسيس درماتايتیديس فقط به ندرت از محيط جدا مي ‌شود، بنابراين زيستگاه طبيعي آن نامعلوم است. اگرچه، وقوع چند شيـوع كوچك، ‌بلاستومايسس درماتايتیديس را با سواحل روستـايي رودخانه مرتبط ساخته ‌اند.

 

پارا كوكسيديوئيدومايكوزيس

پارا كوكسيديوئيدس برازيليئنسيس عاملِ به لحاظ گرمايي دي مورفيكِ پارا كوكسيديوئيدومايكوزيس (بلاستومايكوزيس آمريكاي جنوبي) است، كه به نواحي اندميك آمريكاي مركزي و جنوبي محدود مي‌ شود.

 

مورفولوژي و شناسايي

كشت ‌هاي فرم كپك پارا كوكسيديوئيدس برازيليئنسيس به آهستگي رشد كرده و كلاميدوسپور ها و كونيديوم ‌ها را توليد مي ‌كنند. ويژگي ‌ها مشخص كننده نيستند. در دماي C°36 روي محيط غني، پارا كوكسيديوئيدس برازيليئنسيس سلول‌ هاي بزرگ و چند جوانه ‌ايِ مخمر (تا μm 30) را شكل مي ‌دهد. اين مخمر ها نسبت به مخمر هاي بلاستومايسيس درماتايتیديس، بزرگ ‌تر بوده و ديواره نازك‌ تري دارند. جوانه‌ ها با اتصال باريكي پيوند خورده ‌اند. (شكل 21-45).

 

شكل 21-45. پارا كوكسيديوئيدومايكوزيس. سلول‌هاي بزرگ و چند جوانه‌اي مخمر (μm 30-15) در ضايعه جلدي نمايان هستند. (×400 KOH).

 

بيماري ‌زايي و يافته ‌هاي باليني

پارا كوكسيديوئيـدس برازيليئنسيس استنشاق مي‌ شود، و ضايعـات اوليه در ريه ‌ها شكل مي‌ گيرند. پس از يك دوره كمون كه ممكن است چند دهه به طول بيانجامد، گرانولوماتوس ريوي ممكن است فعال شود، و به بيماري ريوي مزمن و پيشرونده يا منتشر منجر گردد. اكثر بيماران 60-30 سال سن دارند و بيش از 90% از آنها مردان مي ‌باشند. تعداد اندكي از بيماران (10% یا کمتر)، كه معمولاً كمتر از 30 سال ‌اند، يك عفونت پيشرونده حاد يا تحت حاد با دوره كوتاه ‌تر كمون را بروز مي ‌دهند. در مورد معمول پارا كوكسيديو ئيدومايكوزيس مزمن، مخمر ها از ريه به ساير اندام‌ ها به ويژه به پوست، بافت مخاطي جلدي، گره‌ هاي لنفاوي، طحال، كبد، غدد آدرنال، و ديگر جايگاه‌ ها گسترش مي ‌يابند. بسياري از بيماران به زخم‌ هاي دردناكي در مخاط دهان دچار مي ‌شوند. بافت شناسي معمولاً گرانولوماتوس با پنيري شدن مركزي يا ميكروآبسه ‌ها را آشكار مي‌سازد. مخمر ها غالباً در سلول‌هاي غول آسا يا در ترشحات برگرفته از ضايعات مخاطي جلدي مشاهده مي‌گردند.

    بررسي ‌هاي آزمـون پوستي با استفاده از يك عصاره آنتي ژن، موسوم بـه  پارا كوكسيديوئيدين، كه ممكن است با كوكسيديوئيدين يا هيستوپلاسمين واكنش متقاطع دهد، انجام گرفته ‌اند.

آزمون ‌هاي تشخيصي آزمايشگاهي

در بررسي ميكروسكوپي مستقيم با KOH يا كالكوفلئور وايت،‌ مخمر ها اغلب در خلط، مواد مترشحه، بيوپسي ‌ها، يا ساير مواد برگرفته از ضايعات، نمايان هستند. كشت‌ هاي روي سابورود آگار يا ايست اِكستراكت آگار در دماي اتاق انكوبه مي‌ شوند و با تبديل به فرم مخمر به واسطه رشد در شرايط آزمايشگاه در دماي C°36 به تأييد مي ‌رسند. آزمون سرولوژيك براي تشخيص، بيش از همه سودمند است. آنتي بادي‌ هاي ضد پارا كوكسيديوئيدين را مي ‌توان با آزمـون CF يا ID سنجيد (جدول 4-45). اشخاص سالم در نواحي اندميك فاقـد آنتي بادي‌ هـاي ضد پارا كوكسيديوئيدس برازيليئنسيس هستند. در بيماران، تيتر ها با شدت بيماري ارتباط دارند.

 

درمان

به نظر مي‌ رسد ايتراكونازول مؤثر ترين دارو عليه پاراكوكسيديوئيدومايكوزيس باشد، اما كتوكونازول و تري متوپريم نيز مؤثر اند. بيماري شديد را مي ‌توان با آمفوتريسين B درمان نمود.

 

اپيدميولوژي

پارا كوكسيديوئيدومايكوزيس عمدتاً در مناطق روستايي آمريكاي لاتين، به ويژه در ميان كشاورزان اتفاق مي ‌افتد.  تظاهرات بيماري در مردان بسيار شايع ‌تر از زنان مي ‌باشند، اما عفونت و واكنش ‌پذيري آزمون پوستي در هر دو جنس به طور يكسان رخ مي ‌دهند. از آنجايي كه پارا كوكسيديوئيدس برازيليئنسيس صرفاً به ندرت از طبيعت جدا مي ‌شود، زيستگاه طبيعي آن تعريف نشده است. پاراكوكسيديوئيدومايكوزيس نيز، به سان ديگر مايكوزهاي اندمیک، مسري نيست.

 

مفاهيم كليدي : مايكوز هاي اندميك

  1. مايكوزهاي اندميك(كوكسيديوئيدومايكوزيس، هيستوپلاسموزيس، بلاستومايكوزيس، و پارا كوكسيديوئيدومايكوزيس) با نواحي جغرافيايي متفاوت براي پراكنش و ناشي شدن توسط كپك‌ هاي محيطي دي مورفيك مشخص مي‌ گردند.
  2. بيش از 90% از مايكوز هاي اندميك با استنشاق كونيديوم‌ هـاي قارچ ‌هـاي مسبب آغـاز مي‌ گردنـد. درون ريه‌ ها، كونيديوم‌ هـا به سلول ‌هـاي مشخـص مخـمر (هيستوپلاسما كپسولاتـوم، بلاستومايسس درماتايتیديس، و پاراكوكسيديوئيدس برازيليئنسيس) يا اسفرول‌ ها (كوکسیديوئيدِس) تبديل مي‌ شوند.
  3. در نواحي اندميك، ميزان عفونت با كوكسيديوئيدس هيستوپلاسما كپسولاتوم، و پارا كوكسيديوئيدس برازيليئنسيس بسيار بالا است، اما تقريباً 90% از عفونت‌ ها در اشخاص برخوردار از سيستم ايمني سالم رخ مي‌ دهند؛ و اين عفونت‌ ها بدون علامت يا خود محدود شونده هستند.
  4. كساني كه دفاع‌ هاي ايمني با واسطه سلول (Th1) در آنها دچار آسيب شده است (مانند بيماراني كه سيستم ايمني ضعيف يا سركوب شده دارند،‌ افراد HIV مثبت، اشخاصي كه به طور مادرزادي مستعد اند، كساني كه سوء تغذيه دارند، و افراد بسيار کم سن يا بسيار مسن) به طور معني ‌داري در خطر بيشتری برای ابتلا به بيماري منتشر قرار دارند.
  5. براي هر چهار مايكوز اندميك، بروز بيماري منتشر در مردان به طور معني ‌داري بالاتر است.
  6. آزمـون‌ هاي سرولـوژيك براي آنتي ‌بادي‌ هـاي سرم بـر ضد قارچ ‌هاي اندميك ارزش تشخيصي و ارزش پيش آگهي دارند.

 

مايكوز هاي فرصت ‌طلب

بيماراني كه دفاع ‌هاي ميزباني آنها به خطر افتاده است، در برابر قارچ‌ هاي همه جا حاضري كه اشخاص سالم معمولاً به آنها مقاوم‌اند،‌ حساس مي‌باشند. در بسياري از موارد، نوع قارچ و تاريخچه طبيعي عفونت مايكوتيك (قارچي) با شرايط مستعد كننده‌ ي زمينه ‌ايِ ميزبان تعيين مي ‌شود. به سان اعضاي ميكروبيوتـاي نرمال پستانداران، كانديـدا و مخمر هـاي خويشاوند فرصت طلب‌ هاي دروني (اندوژن) هستند. ساير مايكوز هاي فرصت طلب توسط قارچ ‌هاي بيروني (اگزوژن) ناشي مي‌ شوند كه به طور جهانی در خاك، آب، و هوا حضور دارند. در اينجا، بيشتر بر روي پاتوژن‌ هاي شايع‌ تر و بيماري‌ هايي كه ايجاد مي كنند – كانديديازيس،‌ كريپتوكوكوزيس، آسپرژيلوزيس، موكور مايكوزيس، پنوموني پنوموسيستيس و پني سيليوزيس – تمركز خواهد شد. اگرچه، بروز و فهرست گونه‌ هاي قارچي مسبب عفونت‌ هاي شديد مايكوتيك در اشخاصی كه سيستم ايمنيِ به خطر افتاده دارند، همچنان رو به افزايش است. در مبتلايان به HIV / ايدز، حساسيت و بروز مايكوز هاي فرصت طلب ارتباط معكوسي با شمار لنفوسيت +CD4 دارد. به طور كلي، مبتلايان به ايدز با شمار +CD4 كمتر از 200 سلول در ميكرو ليتر،‌ به عفونت با قارچ‌ هاي فرصت‌طلب بسيار حساس ‌اند.

 

كانديديازيس

چندگونه از مخمر، جنس كانديدا قادر به ايجاد كانديديازيس هستند. آنها اعضاي فلور نرمال پوست، غشا هاي مخاطي، و دستگاه گوارش مي ‌باشند. گونه‌ هاي كانديدا سطوح مخاطي تمامي انسان‌ ها را بلافاصله پس از تولد كلونيزه كرده و خطر ابتلا به عفونت اندوژن هميشه وجود دارد. كانديديازيس شايـع ‌تريـن مايكـوزيس منتشره است و رايج ‌تريـن عـوامل آن عبارتند از : كانديدا آلبيكنس، كانديدا پاراپِسيلوزيس، كانديدا گِلابِراتا، كانديدا تِروپيكاليس، كانديدا گوئيليئـرمونديئي و كانديدا دوبلينيئـنسيس. استفاده گستـرده از فلوكونازول ظهور گونه ‌هاي مقاوم به آزول، نظير كانديدا كِروزِئي و كانديدا لوسيتانيه، را سرعت بخشيده است. همان‌ طور كه در جدول 1-45 نشان داده شده است، گونه ‌هاي كانديدا هم عفونت جلدي و هم عفونت منتشره را موجب مي ‌شوند، و اين تظاهـرات باليني از مكانيسم ‌هـاي بيماري‌ زايي متفاوتي برخوردار انـد. به علاوه، چند نوع ديگـر از سندرم‌ هـاي عفوني كانديديايي وجود دارد.

 

مورفولوژي و شناسايي

در كشت يا بافت، گونه ‌هاي كانديدا در قالب سلول‌ هاي بيضوي و جوانه ‌زننده‌ ي مخمر (به اندازه μm 6-3) رشد مي‌ كنند. آنها همچنين زماني كه جوانه‌ ها به رشد خود ادامه دهند، اما موفق به جدا شدن نگشته، زنجيره‌ هايي از سلول‌ هاي طويل شده را توليد كنند، هيف‌ هاي كاذبي را شكل مي ‌دهند كه در تيغك ‌هـاي بين سلول ‌هـا تنگ شده يا منقبض مي‌ گردنـد. كانديدا آلبيكنس، برخلاف ساير گونه‌ هاي كانديدا، دي مورفيك است. اين ارگانيسم، علاوه بر مخمر ها و هيف ‌هاي كاذب، همچنين مي ‌تواند هيف‌ هاي حقيقي را توليد نمايد (شكل 22-45). گونه ‌هاي كانديدا بر روي محيط‌ هاي آگار ظرف 24 ساعت در دماي C°37 يا در دماي اتاق،‌ كلني‌ هاي نرم و كرم رنگ با بوي مخمر را توليد مي ‌كنند. هيف ‌هاي كاذب به صورت رشد غوطه ‌ور در زير سطح آگار نمايان اند. دو آزمون مورفولوژيك ساده كانديدا آلبيكنس، شايع‌ترين پاتوژن، ‌را از ساير گونه‌ هاي كانديدا متمايز مي ‌سازند : پس از انكوباسيون در سرم براي حدود 90 دقيقه در دماي C°37، سلول ‌هاي مخمر كانديدا آلبيكنس شروع به تشكيل هيف ‌هاي حقيقي يا لوله‌ هاي جوانه خواهند كرد (شكل 23-45)، و بر روي محيط‌ هاي ناقص از نظر تغذيه ‌اي، كانديـدا آلبيكنس كلاميدوسپـور هـاي بزرگ و كـروي را توليد مي ‌نمايـد. آزمون‌ هاي تخمير و جذب قند را مي ‌توان براي تأييد شناسايي و تعيين گونه‌ جدا شده‌ هاي شايع ‌تر كانديدا،‌ نظير كانديدا تروپيكاليس، كانديدا پارا پسيلوزيس، كانديدا گوئيليئرمونديئي، كانديدا كِفير، كانديدا كروزئي، و كانديدا لوسيتانيه به كار برد؛ كانديدا گلابراتا در ميان اين پاتوژن‌ ها منحصر به فرد است، ‌زيرا تنها سلول‌ هاي مخمر و نه اشكال پسدوهايفي (داراي هيف ‌هاي كاذب) را توليد مي‌ كند.

 

ساختار آنتي ژني

استفاده از آنتي سرم ‌هاي جذب سطحي شده براي دو سروتايپ از كانديدا آلبيكنس تعريف شده ‌اند : A (كه كانديدا تروپيكاليس را شامل مي ‌شود) و B. در جريان عفونت، اجزاي ديواره سلولي نظير مانان ‌ها، گلوكان‌ ها، ساير پلي ساكاريد ها و گليكو پروتئين ‌ها، به علاوه آنزيم ‌ها، آزاد مي ‌شوند. اين ماكرو ملكول ها معمولاًٌ دفاع‌ هاي ذاتي ميزبان و پاسخ ‌هاي ايمني Th1 و Th2 را فرا مي‌ خوانند. براي مثال، سرم‌ هاي بيماران مبتلا به كانديديازيس منتشره اغلب حاوي آنتي بادي‌ هاي قابل شناسايي عليه اِنولاز، پروتئاز هاي ترشحي، و پروتئين‌ هاي شوك حرارتي كانديديايي هستند.

 

شكل 22-45. كانديـدا آلبيكنس. سلول ‌هـاي جوانه زننده مخـمر (بلاستو كونيديوم ‌ها)، هيف‌ ها و هيف‌ هاي كاذب (×400).

 

شكل 23-45. لوله جوانه. برخلاف ساير گونه‌ هاي كانديدا، كانديدا آلبيكنس هيف‌ هاي حقيقي به علاوه سلول ‌هاي مخمرِ جوانه زننده و هيف ‌هاي كاذب را ايجاد مي‌ كند. پس از انكوباسيون در سرم در دماي C°37 براي 90-60 دقيقه در آزمايشگاه، جدا شده ‌هاي باليني كانديدا آلبيكنس براي تشكيل هيف تحريك مي ‌شوند، و اين فرآيند با توليد لوله‌ هاي جوانه آغاز مي ‌گردد، كه از هيف‌ هاي كاذب نازك ‌تر و يكنواخت ‌تر هستند.

 

بيماري ‌زايي و آسيب شناسي

كانديديازيس سطحي (جلدي يا مخاطي) با افزايش در تعداد موضعي كانديدا و آسيب رساندن به پوست يا اپتيليوم ،كه اجازه تهاجم موضعي مخمر ها و هيف‌ هاي كاذب را مي ‌دهد، ايجاد مي ‌گردد. كانديديازيس منتشره هنگامي اتفاق مي ‌افتد كه كانديدا به جريان خون راه يابد و دفاع‌ هاي فاگوسيتيک ميزبان براي جلوگيري از رشد و گسترش مخمر ها ناكافي باشند. كانديدا از طريق گردش خون مي ‌تواند كليه‌ ها را آلوده سازد، به دريچه‌ هاي مصنوعي قلب متصل شود، يا عفونت كانديديايي را تقريباً در هر نقطه‌ اي ايجاد كند (مانند آرتريت، مننژيت،‌ اندوفتالميت). بافت شناسي موضعي ضايعات جلدي يا مخاطي جلدي با واكنش‌ هاي التهابي ‌اي مشخص مي ‌شود كه از آبسه ‌هاي پايوژنيك تا گرانولوم ‌هاي مزمن متفاوت ‌اند. ضايعات حاوي تعداد فراواني سلول مخمر جوانه زننده و هيف كاذب هستند. اغلب به دنبال تجويز آنتي بادي ‌هاي ضد باكتريايي، افزايش چشمگيري در شمار كانديدا هاي حاضر در دستگاه گوارش مشاهده مي‌ شود، ‌و اين مخمر ها مي‌ توانند با عبور از مخاط روده، به گردش خون وارد شوند.

   همان‌طور كه در بالا ذكر شد، سلول‌هاي كانديدا پلي ساكاريدها، پروتئين‌ها و گليكوپروتئين‌هايي را آزاد مي‌نمايند كه نه تنها دفاع‌هاي ميزباني را تحريك مي‌ كنند، بلكه موجب تسهيل اتصال و تهاجم به سلول‌هاي ميزبان مي ‌شوند. كانديدا آلبيكنس و ساير گونه‌ هاي كانديدا خانواده ‌اي از گليكوپروتئين ‌هاي سطحيِ تواليِ شبه آگلوتينين يا ASL (agglutinin-like sequence) را توليد مي‌ كنند كه بعضي از آنها ادهسين‌هايي اند كه به گيرنده‌ هاي ميزبان متصل مي‌ شوند و اتصال به سلول ‌هاي اپيتليال يا اندوتليال را ميانجي گري مي‌ نمايند. مكانيسم‌ هاي دفاع ذاتي ميزبان گيرنده‌ هاي تشخيص الگو (مانند لكتين ‌ها، گيرنده‌ هاي شبه Toll، گيرنده مانوزِ ماكروفاژ) كه به الگو هاي ملكوليِ مـرتبط با پاتـوژن اتصال مي يابند، را شامل مي ‌شوند. يك مثـال كليدي، لكتين سلول ميزبان، دِكتين 1، است كه به β-1,3-glucan كانديدا آلبيكنس و ساير قارچ ‌ها متصل گشته، يك پاسخ التهابي قوي را تحريك مي ‌كند. اين پاسخ با توليد سايتوكاين‌ ها به ويژه فاكتور نكروز دهنده تومـور α، اينترفرون γ، و فاكتور تحـريك كننده كلوني گرانولوسيـت (كـه سلول‌ هاي اثرگذار ضد قارچي را فعال مي ‌سازد)،‌ نوتروفيل ‌ها، و مونوسيت‌ ها مشخص مي ‌گردد. به علاوه، اتصال β- گلوکان به دكتين 1 روي سلول‌هاي دندريتيك موجب القاي لنفوسيت‌ هاي Th17 مي‌شود كه اينتركولين 17 را ترشح مي ‌كنند، لنفوسيت‌ هاي Th17 متفاوت از سلول ‌هاي T و B هستند. آنها توسط مكانيسم‌هاي دفاع ذاتي،‌معمولاً مخاطي به علاوه توسط پاسخ‌هاي ايمني انطباقي فعال مي‌شوند.

 

يافته‌ هاي باليني

الف) كانديديازيس جلدي و مخاطي

فاكتور هاي خطر در ارتباط با كانديديازيس سطحي عبارتند از : ايدز، ديابت، سن كم يا سن زياد، قرص ‌هاي جلوگيري از بارداري، و جراحت (سوختگي‌ها،‌ مواجهه طولاني مدت با رطوبت). برفك مي‌تواند بر روي زبان، ‌لب ‌ها، لثه ‌ها، يا كام اتفاق افتد. اين عارضه يك لكه تا يك ضايعه‌ ي غشاي كاذبِ متمايل به سفيد است كه از سلول ‌هـاي اپيتليال، مخمر هـا، و هيف‌ هـاي كاذب تشكيل مي ‌شود. برفك در اکثر مبتلايـان به ايدز مشاهده مي ‌گردد. سايـر فاكتور هاي خطر عبارتند از : درمان با كورتيكواستروئيد ها يا آنتي بيوتيك‌ ها، سطوح بالاي گلوكز، و نقص در ايمني سلولي. تهاجم مخمر ها به مخاط واژن به وُلوُواژنيت (التهاب واژن و بخش بيروني اندام تناسلي زنان) مي‌ انجامد، كه با سوزش، خارش، و ترشحات واژني مشخص مي ‌گردد. اين وضعيت اغلب بعد از فاكتور هايي نظير ديابت،‌ بارداري،‌ يا دارو هاي ضد باكتريايي ‌اي كه فلور ميكـروبي، اسيديتـه موضعي، ‌يا ترشحـات را تغيير مي ‌دهند، حـادث  مي ‌شود. اشكال ديگر كانديديازيس جلدي شامل تهاجم به پوست مي‌ باشند. اين موارد زماني رخ مي ‌دهند كه پوست در اثر جراحت، سوختگي، يا مواجهه طولاني مدت با رطوبت ضعيف شود. عفونت اينتِرتِريگينوس (بين دو سطح نزديك، مخـالف و مـرطوب از پوست) در نقاط گرم و مـرطوب بدن نظيـر زيربغل، كشاله ران، و تاخوردگي‌هاي باسن يا سينه روي مي ‌دهد؛ اين عفونت در افراد چاق و ديابتي بيش از ديگران شايع است. نواحي آلوده، قرمز و  مرطوب شده و ممكن است وزيكول‌ هايي ايجاد شود. درگيري بين انگشتان، به دنبال قرار گرفتن طولاني و مكرر در آب، رخ مي‌ دهد؛ اين وضعيت در زنان خانه‌ دار، آشپز ها، و كساني كه با گياهان و ماهي ‌ها سر و كار دارند، شايع ‌تر است. تهاجم كانديديايي به ناخن ‌ها و اطراف صفحه ناخن باعث ايجاد اونيكومايكوزيس مي ‌شود كه يك تورم اِريتماتوس و دردناك چين ‌هاي بافتي اطراف ناخن شبيه به پارونيشياي پايوژنيك (چركي) بوده و ممكن است در نهايت ناخن را از بين ببرد.

 

ب) كانديديازيس منتشره

كانديدِمی (حضور کاندیدا در خون) مي ‌تواند از طريق سوند هـاي قرار داده شده، جراحي، استفاده نادرست از داروي وريدي، تنفس، يا آسيب به پوست يا دستگاه گوارش ناشي شود. در اكثر بيماراني كه دفاع ميزباني سالم دارند، مخمر ها زدوده مي‌ شوند و كانديدمی موقت است. اگرچه، در بيماراني كه دفاع ذاتي فاگوسيتي آنها آسيب ديده است، ضايعات ممكن است در هر جايي، به ويژه در كليه، پوست (ضايعات ماكولوندولار)، چشم،‌ قلب، و مننژ ها پديد آيند. كانديديازيس منتشره اغلب با تجويز طولاني كورتيكو استروئيد ها و ساير عوامل سركوب كننده ايمني، با بيماري هاي خوني نظير لوكمي، لنفوم، و كم خوني آپلاستيك، يـا با بيماري گرانولوماتـوس مزمن ارتبـاط دارد. اندوكارديت كانديديايي غالباً با استقرار و رشد مخمر ها و هيف ‌هاي كاذب روي دريچه‌ هاي مصنوعي قلب مرتبط است. عفونت هاي كليه معمولاً يك تظاهر منتشره هستند، در حالي كه عفونت ‌هاي دستگاه ادراري اغلب با سوند ‌هاي فولي، ديابت، بارداري، و آنتي بيوتيك ‌هاي ضد باكتريايي ارتباط دارند.

 

پ) كانديديازيس مخاطي جلدي مزمن

اكثر اشكال اين بيماريِ نادر در اوايل كودكي شروع شده، با نقص در ايمني سلولي يا آسيب غدد درون ريز مرتبط اند، و به عفونت هاي سطحي مزمن و نازيبا كننده در هر ناحيه يا تمام نواحي پوست يا مخاط مي ‌انجامند. بسياري از بيماران مبتلا به كانديديازيس مخاطي جلدي قادر به ايجاد يك پاسخ Th17 موثر عليه كانديدا نيستند.

 

آزمون‌ هاي تشخيصی آزمايشگاهي

الف) نمونه‌ ها

نمونه ‌ها عبارتند از : سوآب‌ ها و مواد حاصل از خراش دادن ضايعات سطحي، خون، ‌مايع نخاعي، بيوپسي ‌هاي بافت، ادرار، مواد مترشحه، مواد برگرفته از سوند هاي وريديِ برداشت شده.

 

ب) بررسي ميكروسكوپي

بيوپسي ‌هاي بافت، مايع نخاعي سانتريفيوژ شده، و ساير نمونه‌ ها ممكن است در اسمير هاي رنگ ‌آميزي شده گرم يا لام‌ هاي هيستوپاتولوژيك، ‌براي هيف‌ هـاي كاذب يا سلول ‌هـاي جوانه زننده بررسي گردنـد (شكل 24-45). مواد حاصل از خراش پوست يا ناخن ابتدا در يك قطره از KOH 10% و كالكوفلئور وايت قرار داده مي‌شوند.

 

پ) كشت

تمامي نمونه ‌ها بر روي محيط ‌هاي قارچي يا باكتريولوژيك در دماي اتقاق يا دماي C°37 كشت داده مي‌ شوند. كلني‌هاي مخمر براي حضور هيف ‌هاي كاذب مورد بررسي قرار مي ‌گيرند. كانديدا آلبيكنس با توليد لوله‌ هاي جوانه يا كلاميدوسپور ها شناسايي مي‌ شود. ساير جدا شده‌ هاي كانديدا با رديفي از واكنش ‌هاي بيوشيميايي تعيين مي ‌گردند. تفسير كشت ‌هاي مثبت بر اساس نمونه فرق مي‌ كند. كشت‌ هاي مثبت از جايگاه‌ هاي به طور طبيعي استريل بدن اهميت دارند. ارزش تشخيصيِ يك كشت كمّي ادرار به درستي نمونه      و شمارش مخمر هـا بستگي دارد. سوند هـاي آلوده فولي ممكن است به كشت‌ هاي ادرارِ "مثبت كاذب" منتهي شوند. كشت ‌هاي مثبت خون ممكن است كانديديازيس منتشره يا كانديدمي موقت ناشی از يك لوله وريدي آلوده را بازتاب دهند. كشت‌هاي خلط فاقد ارزش‌ اند، زيرا گونه‌ هاي كانديدا بخشي از ميكروبيوتـاي دهان محسوب مي ‌شونـد. كشت ‌هـای حاصل از ضايعات پوستي تأييد كننده هستند.

 

شكل 24-45. كانديديازيس. مخمر ها و هيف‌ هاي كاذب در بافت، رنگ آميزي شده با اسيد - شيف دوره‌ اي (×1000).

 

ت) سرولوژي

به طور كلي، آزمون ‌هاي سرولوژيكِ فعلي داراي اختصاصيت و حساسيت محدود هستند. آنتي بادي‌ هاي سرم و ايمني با واسطه سلول در اكثر افراد، به دليل مواجهه مادام العمر با كانديدا، قابل اثبات مي‌ باشند. در كانديديازيس منتشره، تيتر هاي آنتي بادي عليه آنتي ژن ‌هاي گوناگون كانديديايي ممكن است بالا روند، اما معيار روشني براي دستيابي به يك تشخيص سرولوژيك وجود ندارد. شناسايي مانان ديواره سلولي در گردش خون،‌ با استفاده از يك آزمون لاتكس آگلوتيناسيون يا آنزيم ايمونواسي، بسيار اختصاصي ‌تر است،‌ اما اين آزمون‌ ها فاقد حساسيت‌ اند، چرا كه بسياري از بيماران فقط به طور گذرا مثبت اند يا آن كه فقط در اواخر بيماري، تيتر هاي معني ‌دار يا قابل شناسايي آنتي ژن را توسعه مي‌ دهند. آزمون سرولوژيك براي β- گلوكانِ در گردش خون، كه در ديواره سلولي بسياري از گونه ‌های قارچي يافت مي ‌شود، براي كانديدا اختصاصي نيست. اگرچه، اين آزمون مي ‌تواند به هنگام در نظر گرفته شدن با ساير داده ‌هاي آزمايشگاهي يا باليني بسيار مفيد باشد.

 

ايمني

مبناي مقاومت پيچـيده بوده و به طور كامل درك نشده است. پاسخ‌ هـاي ايمني با واسطه سلول، به ويژه سلول ‌هاي CD4؛ در كنترل كانديديازيس مخاطي جلدي اهميـت دارند،‌ و احتـمالاً نوتروفيل‌ بـراي مقاومت در برابر كانديديازيس منتشره بسیار مهم است.

 

درمان

برفك و ساير اشكال مخاطي جلدي كانديديازيس معمولاً با نيستاتين موضعي يا كتوكونازول يا فلوكونازول خوراكي درمان مي ‌شوند. كانديديازيس منتشره با آمفوتريسين B، گاهي اوقات در همراهي با فلوسيتوزين، فلوكونازول، يا كاسپوفانجين خوراكي، درمان مي ‌گردد. برطرف شدن ضايعات پوستي با حذف عوامل درگير نظير رطوبت بيش از حد، يا با دارو هاي ضد باكتريايي تسريع مي‌شود. كانديديازيس مخاطي جلدي به كتوكونازول يا ساير آزول‌هاي خوراكي به خوبي پاسخ مي ‌دهد، اما بيماراني كه ايمني سلولي آنها از نظر ژنتيكي نقص دارد، اغلب نيازمند درمان مادام ‌العمر هستند.

    غالباً تشخيص زودهنگام كانديديازيس منتشره دشوار است؛ ‌علائم باليني قطعي نيستند و كشت‌ها اغلب منفي‌اند. وانگهي، هيچ رژيم پروفيلاكتيكي ‌اي براي بيماران در معرض خطر وجود ندارد، گرچه درمان با يك آزول يا با دوره كوتاهي از آمفوتريسين B با دوز پايين براي بيماران تب ‌دار يا ناتواني كه دچار نقص ايمني بوده و به درمـان ضد باكتريايي پاسخ نمي ‌دهنـد، اغلب تجويز مي ‌شود (ادامه را ببينيد).

 

اپيدميولوژي و كنترل

مهم ‌ترين اقدام پيشگيرانه، جلوگيري از برهم خوردن توازن طبيعي ميكروبيوتا و دفاع‌ های سالم ميزبان است. كانديديازيس مسري نيست، زيرا تقريباً تمام افراد به طور طبيعي حامل ارگانيسم هستند.

    مطالعات اپيدميولوژيكِ ملكولي شيـوع ‌هاي ناشي از انتقال بيمارستاني سويه‌ هـاي خاص به بيماران حساس (مانند مبتلايـان به لوكمي، نوزادان، بيماران بستري در ICU) را به اثبات رسانده ‌اند.

 

كريپتوكوكوزيس

كريپتوكوكوس نِئوفورمانس و كريپتوكوكوس گاتيئي مخمر هاي بازيدو مايسِتـوس و محيطي مي ‌باشند. بـرخلاف سايـر قارچ ‌هاي پاتـوژن، اين سلول‌ هـاي مخمر داراي كپسول‌ هـاي پلي ساكاريدي بزرگ هستند (شكل 25-45). كريپتوكوكوس نئوفورمانس در طبيعت، درسرتاسر جهان وجود دارد و به آساني از مدفوع خشك كبوتر، و همچنين از درختان، خاك، و ديگر جايگاه ‌ها جدا مي ‌شود. كريپتوكوكوس گاتيئي كمتر شايع است و معمولاً با درختان در نواحي گرمسيري ارتباط دارد. هر دو گونه،‌ كريپتوكوكوزيس را ايجاد مي ‌كنند كه به دنبال استنشاق سلول ‌هاي خشك شده مخمر يا احتمالاً بازيدوسپور هاي كوچك‌تر روي مي‌ دهد. معمولاً اين مخمر هاي نوروتروپيك از ريه‌ها به سيستم عصبي مركزي مهاجرت مي‌كنند و در آنجا مننگوانسفاليت را پديد مي ‌آورند (شكل 26-45). اگرچه، آنها از ظرفيت آلود ساختن ساير اندام‌ ها (مانند پوست، چشم ‌ها، و پروستات) نيز برخوردار اند. كريپتوكوكوس نئوفورمانس در كساني كه سيستم ايمني سالم دارند ديده مي ‌شود، اما در مبتلايان به HIV / ايدز، بدخيمي ‌هاي خوني، و ساير شرايط سركوب كننده ايمني، شايع‌ تر است. كريپتوكوكوزيسِ ناشي از كريپتوكوكوس گاتيئي نادر بوده و معمولاً با ميزبانان به ظاهر سالم ارتباط دارد. به طور كلي، سالانه در حدود يك ميليون مورد جديد از كريپتوكوكوزيس رخ مي‌دهد، و ميزان مرگ و مير نزديك به 50% مي ‌باشد. بيش از 90% از اين عفونت‌ها از كريپتوكوكوس نئوفورمانس ناشي مي ‌شوند. با آن که كريپتوكوكوس گاتيئي در سطح جهان كمتر شيوع دارد، در دهه‌ هاي اخير شيوع گسترد ه‌اي از عفونت ‌هاي ناشي از اين گونه در شمال غربي اقيانوس آرام وجود داشته است.

 

شكل 25-45. كريپتـوكوكوزيس. كپسول كريپتـوكوكوس نئـوفورمانس در نمونه‌ ي حاصل از شستشوي ريه نمايان است. رنگ آميزي گيمسا (× 1000).

 

شكل 26-45. تاريخچه‌ طبيعي كريپتوكوكوزيس.

 

مورفولوژي و شناسايي

 در كشت، گونه‌ هاي كريپتوكوكوس ظرف 3-2 روز،‌ كلني‌هاي مخاطيِ نسبتاً سفيد را توليد مي ‌نمايند. در كشت يا مواد باليني، سلول‌ هاي مخمر جوانه زننده ی كروي (به قطر μm 10-5) از نظر ميكروسكوپي با يك كپسول غیررنگ‌ آميزي شونده ی ضخيم احاطه گرديده ‌اند (شكل 25-45). تمام گونه ‌هاي كريپتوكوكوس، از جمله چند گونه پاتوژن، كپسول دار و حاوي اوره آز اند. اگرچه، كريپتوكوكوس نئوفورمانس و كريپتوكوكوس گاتيئي با توانايي رشد در دمـاي C°37 و توليد لاكاز (يك فنل اكسيـداز)، كه تشكيل ملانين را از سوبسترا هاي فنلي مناسب (مانند كاتِكولامين‌ هـا) كاتاليـز مي‌ كنـد، از گونه ‌هاي غير پاتوژن متفاوت هستند [لاكاز ها : آنزيم‌ هاي حاوي مس كه در بسياري از گياهان، قارچ ‌ها، و ميكروارگانيسم‌‌ ها يافت مي‌ شوند]. هم كپسول و هم لاكاز فاكتور هاي ويرولانسِ به خوبي شناخته شده هستند. جدا شده‌ هاي باليني با اثبات توليد لاكاز يا يك الگوي اختصاصي از جذب كربوهيدرات شناسايي مي ‌شوند. آنتي سرم‌ هاي جذب سطحي شده پنج سروتـايپ را معين مي‌ كنند (A–D و AD)؛ سويه‌ هـاي كريپتوكوكوس نئوفورمانس ممكن است سروتـايپ A، D، يا AD، و جدا شده‌ هـاي كريپتوكوكوس گاتيئي ممكن است سروتـايپ B يا C را داشته باشند. اين دو گونه علاوه بر سروتايپ ‌هاي كپسول دار خود، در ژنوتيپ، اكولوژي، بعضي از واكنش‌ هـاي بيوشيميايي، و تظاهـرات باليني متفاوت ‌اند. توليـد جنسي را مي‌ تـوان در آزمايشگـاه نشان داد، و جفت شدن موفقيـت آميـز به توليـد ميسليوم ها و بازيدوسپور ها مي ‌انجامد. تلئومورف ‌هاي اين دو واريانت، فيلوبازيدیئيلا نئوفورمانس واريانت نئوفورمانس (سروتايپ‌هاي A و D) و فيلوبازيدیئيلا نئوفورمانس واريانت باسيليسپورا (سروتايپ‌هاي B و C) هستند.

 

ساختار آنتي ژني

پلي ساكاريد ‌هاي كپسولي، صرف نظر از سروتايپ، ساختار مشابهي دارند. آنها پليمر هاي غير منشعب و طويل، متشكل از يك ستون پلي مانوز واجد اتصال α - 1،3، با شاخه‌ هاي مونومري از گزيلوز و اسيد گلوكورونيك واجد اتصال β مي ‌باشند. در جريان عفونت، پلي ساكاريد كپسولي در مايع نخاعي، سرم، يا ادرار حل مي ‌شود و مي ‌تواند با آنزيم ايمونواسي يا آگلوتيناسيون ذرات لاتكسِ پوشيده شده با آنتي بادي ضد پلي ساكاريد، مورد شناسايي قرار گيرد. با كنترل مناسب، اين آزمون براي كريپتوكوكوزيس ارزش تشخيصي دارد. همچنين مي ‌توان آنتي ‌بادي‌ هاي ضد كپسول را در بيمار اندازه‌ گيري نمود، اما آنها در تشخيص استفاده نمي ‌شوند.

بيماري ‌زايي

عفونت با استنشاق سلول ‌هاي مخمر، كه در طبيعت به صورت خشك، و به میزان بسیار کم كپسول دار، هستند و به سهولت در هوا پراكنده مي ‌شوند، آغاز مي‌ گردد. عفونت ريوي اوليه ممكن است بدون علامت شبيه به يك عفونت تنفسي آنفولانـزا مانند باشد، كـه اغلب به طور خود به خود برطرف مي‌ شود. در بيماراني كه سيستم ايمنيِ به خطر افتاده دارند، مخمر ها ممكن است تكثير شونـد و به سايـر بخش‌ هـاي بدن، ترجيحاً به سيستـم عصبي مركـزي انتشار يابند و مننگو انسفاليـت كريپتوكوكي را به وجـود آورنـد (شكل 26-45). سايـر جايگاه‌ هاي معمول انتشار عبارتند از : پوست، غدد آدرنال،‌ استخوان، چشم، و غده پروستات. واكنش التهابي معمولاً حداقل يا گرانولوماتوس است.

 

يافته‌ هاي باليني

تظاهر اصلي باليني، مننژيت مزمن است، كه مي‌ تواند شبيه به يك تومور مغـزي، آبسه مغزي، بيماري تحليل برنده سيستم عصبي مركـزي، يا هر مننژيت مايكوباكتريايي يا قارچي باشد. فشار و پروتئين مايع مغزي نخاعي ممكن است افزايش يابد و تعداد سلول‌ ها بالا رود، در حالي كه گلوكز طبيعي يا پايين مي ‌ماند. بيماران ممكن است از سردرد، سفتي گردن، و از دست رفتن درك جهت شاكي باشند. به علاوه ممكن است ضايعـاتي در پوست، ريه ‌ها يا ساير اندام‌ ها به وجود آيد.

    روند مننژيت كريپتوكوكي ممكن است در طول دوره ‌هـاي طولاني، در نوسان باشد، اما در نهايت در تمام موارد درمان نشده، كشنده است. در سطح جهاني، حـدود 58% از مبتلايـان به ايـدز، مننژيت كريپتوكوكي را بـروز مي‌ دهند. عفونت از شخصي به شخص ديگر انتقال پيدا نمي ‌كند.

 

آزمون ‌هاي تشخيصي آزمايشگاهي

الف) نمونه ‌ها، بررسي ميكروسكوپي، و كشت

نمونه ‌ها عبارتند از : مايع مغزي نخاعي، ‌بافت، مواد مترشحه،‌ خلط، خون، مواد حاصل از خراش دادن پوست، و ادرار. مايع نخاعي پيش از بررسي ميكروسكوپي و كشت، سانتريفيوژ مي ‌گردد. براي بررسي ميكروسكوپي مستقيم، نمونه ‌ها اغلب در لام‌ هاي مرطوب، هم مستقيماً و هم بعد از مخلوط شدن با مركب چين (كه كپسول را مشخص مي ‌سازد) مورد بررسي قرار مي ‌گيرند (شكل 25-45).

    كلني ‌ها در دماي اتاق يا دماي C°37، بر روي اكثر محيط‌ ها طي چند روز توسعه مي ‌يابند. محيط‌ های حاوي سيكلوهگزاميد، كريپتوكوكوس را مهار مي‌ كنند و نبايد از آنها استفاده كرد. كشت‌ ها را مي ‌توان با رشد در دماي C°37، يا پي بردن به اوره آز شناسايي نمود. همچنين، روي يك سوبستراي مناسب دي فِنُليک، فنل اكسيداز (يا لاكاز) از كريپتوكوكوس نئوفورمانس و كريپتوكوكوس گاتيئي در ديواره سلولي ملانين توليد كرده و كلني ‌ها پيگمان قهوه ‌اي را بروز مي ‌دهند.

ب) سرولوژي

آزمون ‌ها براي آنتي ژن كپسولي را مي‌توان بر روي مايع مغزي نخاعي، سرم، و ادرار انجام داد. آزمون آگلوتيناسيون لاتكس روي لام يا آنزيم ايمونواسي براي آنتي ژن كريپتوكوكي در 90% از بيماران مبتلا به مننژيت كريپتوكوكي مثبت است. با درمان موثر، تيتر آنتي ژن افت مي ‌نمايد، مگر در مبتلايان به ايدز، كه اغلب تيتر هـاي بالاي آنتي ژن را براي دوره هـاي طولاني حفظ مي ‌كنند.

 

درمان

درمان تركيبي با آمفوتريسين B و فلوسيتوزين، درمان استاندارد براي مننژيت كريپتوكوكي لحاظ مي‌گردد، گرچه سودمندي افزودن فلوسيتوزين بحث انگيز باقي مانده است. آمفوتريسين B (با فلوسيتوزين يا بدون آن) در اكثر بيماران غير مبتلا به ايدز داراي خاصيت درماني است. آن دسته از مبتلايان به ايدز كه به طور نامناسب درمان شده ‌اند، زماني كه آمفوتريسين B كنار گذاشته شود، تقريباً هميشه عـود خواهند داشت و نيازمند درمـان سركوب گـر با فلوكونازول خواهند بود، كه از نفوذ بسيار خوبي در سيستم عصبي مركزي برخوردار است.

    آن دسته از مبتلايان به HIV / ايدز كه با درمان ضد رتروويروسي بسيار فعال (HAART) معالجه شده‌ اند، ميزان بروز كريپتوكوكوزيس در آنها پايين است، و مـوارد، پيش آگهي بسيـار بهتـري دارند. متأسفانه تـا يك سوم از مبتلايـان به ايـدز با مننژيت كريپتوكوكي كه تحـت درمـان HAART قـرار گرفته‌ اند، سنـدرم التهابي بازسازي ايمني یـا IRIS (immune reconstitution inflammatory syndrome) را تـوسعه مي ‌دهند، كه تا حد زيادي بيماري را تشديد مي ‌كند. تشخيص، بيماري ‌زايي، و مديريت IRIS دشوار است. IRIS ممكن است علاوه بر ايجاد عود بيماري كريپتوكوكي، از كريپتوكوكوزيس تشخـيص داده نشده پرده بر دارد. IRIS همچنين در آن دسته از مبتلايان به ايدز كه به سل دچار اند رخ مي‌ دهد.

 

اپيدميولوژي و اكولوژي

فضولات پرندگان (به خصوص كبوتر) براي رشد كريپتوكوكوس نئوفورمانس غني اند و به عنوان مخزني از عفونت عمل مي ‌كنند. اين ارگانيسم در فضولات كبوتر به طور انبوه رشد مي ‌نمايد، اما پرندگان آلوده نمي‌ شوند. علاوه بر مبتلايان به ايدز و  مبتلايان به بدخيمي ‌هاي خوني، بيماراني كه به طور مداوم از كورتيكو استروئيد ها استفاده مي‌ كنند، نيز به كريپتوكوكوزيس بسيار حساس ‌اند. در كشور هاي جنوب صحراي آفريقا، مركز HIV/ ايدز،‌ كريپتوكوكوس نئوفورمانس عامل اصلي مننژيت، با حدود يك ميليون مورد و 600,000 مرگ در هر سال، است.

   اكثريت قريب به اتفاق موارد جهاني كريپتوكوكوزيس توسط كريپتوكوكوس نئوفورمانس (سروتايپ A) ايجاد مي ‌شوند. با اين حال، گونه‌ ي به طور معمول گرمسيري كريپتوكوكوس گاتيئي در شمال غربي اقيانوس آرام پديدار گرديده و در آنجا از چند گونه محلي از درختان، خاك، و آب به دست آمده است.

    از سال 2000 تا كنون، موارد انساني و دامپزشكي از جزيره ونكووِر تا بريتيش كلمبيا،‌ واشنگتن، اورِگان،كاليفرنيا، و آيداهو گسترش يافته است.

 

آسپرژيلوزيس

آسپرژيلوزيس طيفي از بيماري ‌هـا است كه ممكن است توسط تعدادي از گونه‌ هـاي آسپرژيلوس ايجاد گردند. گونه‌ هـاي آسپرژيلوس ساپروب (ساپروفيت)‌ هـاي همه جـا حاضر در طبيعت هستند، ‌و آسپرژيلوزيس در سرتاسر جهان رخ مي ‌دهد.

    آسپرژيلوس فوميگاتوس شايع ‌ترين پاتوژن انساني است، اما بسياري ديگر از جمله آسپرژيلوس فِلاووس، آسپرژيلوس نايجِر، آسپرژيلوس تِرِئوس، و آسپرژيلوس لِنتولوس نیز ممكن است موجب بيماري شوند. اين كپك كونيديوم ‌هـاي كوچك فراواني توليد كرده كه به سهولت در هـوا پراكنده  مي ‌شوند. افراد آتوپيك اغلب نسبت به آنتي ژن‌هاي كونيديومي واکنش‌هاي آلرژيك شديدي را بروز مي ‌دهند [آتوپيك : مربوط به يك زمينه ارثي به سمت توسعه برخي از واكنش ‌هاي ازدياد حساسيت]. در اشخاصي كه سیستم ايمنيِ به خطر افتاده دارند – به ويژه مبتلايان به لوكمي،‌ دريافت كنندگان پيوند سلول بنيادي، و كساني كه كورتيكواستروئيد ها را مصرف مي ‌نمايند – كونيديوم‌ ها ممكن است جوانه زده، هيف‌ ها را توليد كنند كه به ريه ‌ها و ساير بافت‌ ها هجوم مي ‌برند.

 

مورفولوژي و شناسايي

گونه ‌هاي آسپرژيلوس به سرعت رشد نموده، ‌هيف ‌هايي را توليد مي‌ كنند كه حامل ساختار هـاي مشخص كونيديايي ‌انـد : كونيديوفور هـاي طويل بـا وزيكول‌ هاي انتهايي روي فياليد هايي كه زنجيره‌ هاي كونيديوم را به وجود مي ‌آورند (شكل 6-45). گونه‌ ها بر اساس اختلافات مورفولوژيك در اين ساختار ها، از جمله در اندازه، شكل، بافت، و رنگ كونيديوم ‌ها، ‌مورد شناسايي قرار مي ‌گيرند.

 

بيماري ‌زايي

در ريه ‌ها، ماكروفاژ هاي حبابچه ‌اي قادر به احاطه كردن و از بين بردن كونيديوم ‌ها هستند. با اين وجود، ماكروفاژ ‌هاي حيواناتي كه به آنها كورتيكو استروئيد داده شده است يا ماكروفاژ هـاي بيماراني كه ايمني ناقص دارند، توانايي آنها در برداشتن كونيديوم ‌ها كاهش مي ‌يابد. در ريه،‌ كونيديوم‌ ها متورم گشته، جوانه مي ‌زنند و هيف ‌ها را توليد مي ‌كنند كه به تهاجم به حفـراتِ از پيش موجود (آسپرژيلوم يـا توپ قارچ) يا عـروق خوني گـرايش      دارند.

 

يافته ‌هاي باليني

الف) اشكال آلرژيك

در بعضي از افراد آتوپيك، توسعه آنتي بادي ‌هاي IgE بر ضد آنتي ژن‌ هاي سطحي كونيديوم ‌هاي آسپرژيلوس، يك واكنش آسمي فوري را در مواجهه بعدي فرا مي‌ خواند. در سايرين، كونيديوم ‌ها جوانه زده و هيف‌ ها بدون تهاجم به پارانشيم ريه،‌ درخت نايژه‌ اي را كلونيزه مي‌ كنند. اين پديده، مشخصه ی آسپرژيلوس ريوي نايژه ‌ايِ آلرژيك است،‌ كه از نظر باليني به صورت آسم،‌ ارتشاح مكرر قفسه سينه،‌ ائوزينوفيلي، و ازدياد حساسيت آزمون پوستي نوع I (فوري) و نوع III (آرتوس) نسبت به آنتي ژن آسپرژيلوس تعريف مي‌شود. بسياري از بيماران خلطِ حاوي آسپرژيلوس،‌ و پرسيپیتين ‌هاي سرم را توليد مي‌ نمايند. آنها در تنفس مشكل داشته و ممكن است به زخم دائمي ريه دچار گردند. ميزبانان سالمي كه با دوز هاي بالايي از كونيديوم ‌ها مواجه شوند، ممكن است به آلوِئوليت (التهاب حبابچه ‌هاي ريه) آلرژيك بيروني (با مبداء خارجي) دچار شوند.

 

ب) آسپرژيلوم و كلونيزاسيون خارج ريوي

آسپرژيلوم هنگامي اتفاق مي ‌افتد كه كونيديوم‌ ها به يك حفره ی از پيش موجود راه پيدا كرده، جوانه بزنند،‌ و هيف‌ هاي فراواني را در اين فضاي ريويِ غير طبيعي توليد كنند. بيماران مبتلا به بيماري حفره قبلي (براي مثال سل، ساركوئيدوزيس، آمفيزم) در معرض خطر هستند. برخي بيماران بدون علامت مي ‌باشند؛ سايرين سرفه، تنگي تنفس، كاهش وزن، خستگي، هِموپْتيز (خروج خون يا خلط حاوي رگه‌ هاي خون از حنجره،‌ ناي، نايژه‌ ها، يا ريه ‌ها) را بروز مي‌ دهند. موارد آسپرژيلوم به ندرت تهاجمي مي ‌شوند. عفونت‌ هاي موضعي و غير تهاجمي (كلونيزاسيون) ناشي از گونه‌ه اي آسپرژيلوس ممكن است سينوس ‌هاي بيني، مجرای گوش، ‌قرنيه، يا ناخن ‌ها را درگير كنند.

 

پ) آسپرژيلوزيس تهاجمي

به دنبال استنشاق و جوانه زني كونيديوم‌ ها، بيماري تهاجمي در قالب يك فرآيند حاد پنومونيك با منتشر شدن يا بدون آن، توسعه مي ‌يابد. بيماران در خطر شامل مبتلايان به لوكمي لنفوسيتي و ميیِلوئيدي،‌ و لنفوم، دريافت كنندگان پيوند سلول بنيادي، و به ويژه مصرف كنندگان كورتيكو استروئيد ها هستند. اين خطر براي بيماران دريافت كننده پيوند آلوژنيك سلول بنيادي خون‌ ساز (به جاي پيوند اتولوگ) به مراتب بيشتر است [پيوند آلوژنيك : پيوند از يك دهنده خويشاوند يا همسان ژنتيكي؛ پيوند اتولوگ : فرآيندي كه در آن مغز استخوان بيمار برداشته شده و با دارو هاي ضد سرطان يا تابش مواجه مي‌ گردد، و سپس به بيمار بازگردانده مي ‌شود]. به علاوه،‌ مبتلايان به ايدز با شمار سلول CD4 كمتر از 50 در هر ميكرو ليتر مستعد ابتلا به آسپرژيلوزيس تهاجمي هستند. علائم عبارتند از تب، سرفه، تنگي نفس،‌ و هموپتيز. هيف ‌ها به مجـرا و ديواره عـروق هجوم بـرده، سبب ترومبوز، انفاركتوس، و نكروز مي ‌شوند. بيماري ممكن است از ريه‌ ها به دستگاه گوارش، كليه،‌ كبد، مغز، يا ساير اندام ‌ها گسترش يابد، و آبسه‌ ها و ضايعات نكروتيك را به وجود آورد. بدون  درمان سريع، بهبودی براي بيماران مبتلا به آسپرژيلوزيس تهاجمي سخت است. افرادي كه به بيماري زمينه ‌اي ايمنيِ ملايم ‌تري دچار اند، ممكن است آسپرژيلوزيس ريوي نكروز دهنده مزمن را توسعه دهند، كه يك بيماري خفيف ‌تر مي ‌باشد.

 

آزمون ‌هاي تشخيصی آزمايشگاهي

الف) نمونه ‌ها، بررسي ميكروسكوپي، و كشت

خلط، ساير نمونه ‌هاي دستگاه تنفسي و بافت بيوپسي از ريه نمونه ‌هاي خوبي هستند. نمونه‌ هاي خون به ندرت مثبت مي ‌شوند. در بررسي مستقيم خلط با KOH يا كالكوفلئور وايت يا در ترشحات هيستولوژيك،‌ هيف‌ هاي آسپرژيلوس به صورت شفاف، تيغك ‌دار، يكنواخت در عرض (حـدود μm 4)  و با انشعـاب دو بخشي مشاهـده مي گردنـد (شكل 27-45). گونه‌ هـاي آسپرژيلوس در دماي اتاق، روي اكثر محيط ‌ها طي چند روز رشد مي ‌كنند. گونه ‌ها بر اساس مورفولوژي و ساختار كونيديومي خود، مورد شناسايي قرار مي‌ گيرند (شكل 6-45).

 

ب) سرولوژي

آزمون ID براي پرسيپتين ‌هاي ضد آسپرژيلوس فوميگاتوس در 80% از بيماران مبتلا به آسپرژيلوم يا اشكال آلرژيك آسپرژيلوزيس مثبت است، اما آزمون‌ هاي آنتي بادي در تشخيص آسپرژيلوزيس تهاجمي سودمند نيستند. براي مورد دوم، آزمون سرولوژيك براي گالاكتومانانِ ديواره سلوليِ در گردش خون، ارزش تشخيصي دارد. اگرچه، اين آزمون براي آسپرژيلوزيس كاملاً اختصاصي نمي ‌باشـد. علاوه بر آزمـون براي گالاكتومانان، شنـاسايي β- گلوكان نيز در تشخيص آسپرژيلوزيس تهاجمي به علاوه تشخيص كانديديازيس مفيد است.

 

ت) درمان

آسپرژيلوم با ايتراكونازول يا آمفوتريسين B و جـراحي درمان مي شـود. آسپرژيلوزيس تهاجمي نيازمند تجويز سريع فرمولاسيون خالص يا ليپيدي آمفوتريسين B يا وُريكونازول، اغلب مكمل با ايمونو تراپي (ايمني درماني) سايتوكاين (مانند فاكتور محرك كلوني گرانولوسيت - ماكروفاژ يا اينترفرون γ) است. سويه‌ هـایی از آسپرژيلوس ترئوس و سايـر گونه ‌هـا، از جمله آسپرژيلوس فلاووس و آسپرژيلوس لنتولوس، که به آمفوتريسين B مقاوم شده اند، در چند مركز درماني لوكمي پديدار گشته‌ اند، و براي عفونت ‌های ناشی از آنها ممكن است تريازول جديد،‌ موسوم به پوساكونازول،‌ موثرتر باشد. بيماري ريوي نكروز دهنده مزمن با شدت كمتر، ممكن است با وريكونازول يا ايتراكونازول قابل درمان گردد. اشكال آلژريك آسپرژيلوس با كورتيكو استروئيد ها يا دي سديم كروموگليكات درمان مي‌ شوند.

 

شكل 27-45. آسپرژيلوزيس تهاجمي. A : هيف ‌هاي يكنواخت، منشعب، و تيغك دار آسپرژيلوس فوميگاتوس (به عرض حدوداً μm 4) در بافت ريه كه با گوموري متنامين سيلور رنگ آميزي شده است (×400). B : نمونه ‌اي مشابه كه با رنگ ‌آميزي گِروكات رنگ گرفته است (×1000).

 

اپيدميولوژي و كنترل

در مـورد افراد در خطر بـراي بيماري آلژريك يا آسپرژيلوزيس تهـاجمي، كوشش ‌هـايي به منظور اجتناب از مواجهه با كونيديوم‌ هـاي گونه‌ هـاي آسپرژيلوس صورت مي ‌پذيرد. اكثر واحد هاي پيوند مغز استخوان سيستم‌هاي فيلتر شده تهويه‌ ي مطبوع، نظارت بر آلاينده ‌هاي معلق در هواي اتاق بيمار، كاهش ملاقات، و ديگر اقدامات مقرراتي براي جدا سازي بيماران و به حداقل رساندن خطر تماس آنها با كونيديوم‌ هـاي آسپرژيلوس و سايـر كپك ‌ها را به كار مي ‌گيرند. به برخي از بيماران در خطر براي آسپرژيلوزيس تهاجمي، دوز پايينی از آمفوتريسين B يا ايتراكونازول،‌ به عنـوان پروفيـلاكسي داده مي ‌شود.

 

موكورمايكوزيس

موكورمايكوزيس (زايگومايكوزيس ) يك مايكوزيس فرصت طلب است كه توسط تعدادي از كپك‌ هاي رده‌ بندي شده در راسته موكورالس از شاخه گلومرولومايكوتا و زيرشاخه موكورمايكوتينا ايجاد مي ‌شود. اين قارچ‌ ها ساپروب ‌هاي مقاوم به گرما (ترموتولِرانت) همه جا حاضر هستند. پاتوژن ‌هاي اصلي در اين گروه گونه‌ هايي از جنس رايزوپوس (شكل 2-45)، رايزوموكور،‌ ليكتِيميا، كانينگهاملا (شكل 3-45)، موكور، و سايرين مي ‌باشند. شايع ‌ترين عامل رايزوپوس اوريـزه است. شرايطي كه بيمـاران را در معرض خطر قـرار مي ‌دهند، عبارتند از : اسيدوز – به ويژه همراه با ديابت – لوكمي، ‌لنفوم، درمان با كورتيكو استروئيد، سوختگي ‌هاي شديد، نارسايي ‌هاي ايمني و ساير بيماري ‌هاي ناتوان كننده و همچنين دياليز با دفروكسامينِ شلاته كننده آهن.

    شكل باليني اصلي رينوسِرِبِرال موكورمايكوزيس است كه نتيجه ‌ي جوانه ‌زني اسپورانژيوسپور ها در مجاري بيني و هجوم هيف ‌ها به عروق خوني، ايجاد ترومبوز،‌ انفاركتوس، و نكروز مي ‌باشد. اين بيماري مي‌ تواند با حمله به سينوس ‌ها، چشم ‌ها، استخوان ‌هاي جمجمه، و مغز،‌ به سرعت پيشرفت نمايد. عروق خوني و اعصاب آسيب مي ‌بينند، و بيمار به اِدِم ناحيه صورت، ‌تـرشح خوني از بيني، و سلوليـت اوربيتال (عفونت حـاد بافت چشم) دچـار مي‌ گردد. موكورومايكوزيس قفسه سينه به دنبال استنشاق اسپورانژيوسپور ها، با تهاجم به پارانشيم و سیستم عروقیِ ريه پديد مي ‌آيد. در هر دو موقعيت،‌ نكروز ايسكِميك باعث تخـريب وسيع مي ‌شود [نكروز ايسكميك : نكروز ناشي از هيپوكْسي (كاهش اكسيژن رساني)]. به ميزان كمتر، اين فرآيند با پانسمان آلوده زخم و شرايط ديگر ارتباط دارد.

    بررسي مستقيم كشت ترشحات بيني، ‌بافت، يا خلط، هيف‌ هاي پهن (μm 15-10) را با ضخامت ناصاف، انشعاب نامنظم، و تيغك ‌هاي اندك آشكار مي‌ سازد (شكل 28-45). اين قارچ‌ها بر روي محيط‌ هاي آزمايشگاهي به سرعت رشد كرده،‌ كلني‌ هـاي كركي فراواني را توليد مي‌ كنند. شناسايي بر پايه ساختارهاي اسپورانيژيومي انجام مي ‌پذيرد. درمان، برداشت بافت غير زنده توسط جراحي، تجويز سريع آمفوتريسين B، و كنترل بيماري زمينه ‌اي را شامل مي‌ شود. بسياري از بيماران زنده مي ‌مانند، اما ممكن است در آنها اثراتي نظير فلج جزئي صورت يا از دست دادن يك چشم ديده شود.

 

شكل 28-45. موكورمايكوزيس. A : هيف ‌هاي پهن، و روبان مانند، ‌و اندك تيغك‌ دار رايزوپوس اوريزه (به عرض μm 15-10) در بافت ريه. رنگ‌آميزي هماتوكسيلين و ائوزين (×400). B : نمونه هيستوپاتولوژيك مشابه، رنگ ‌آميزي شده با گوموري متنامين سيلور (×1000).

 

پنوموني پنوموسيستيس

پنوموسيستيس جيرووِسي موجب پنوموني در اشخاصی می شود که سیستم ايمنيِ به خطر افتاده دارنـد؛ منتشره شدن آن به نـدرت صورت مي‌ گيـرد. سال ‌ها تصور مي ‌شد پنوموسيستيس جيرووسي يك پروتوزوئر است، اما مطالعات زيست شناسي ملكولي اثبات نمودند كه اين ارگانيسم يك قارچ با ارتباط نزديك با اكتينومايست ‌ها مي‌ باشد. گونه ‌هاي پنوموسيستيس در ريه بسياري از حيوانات (رت، موش، سگ،‌ گربه، موش خرما، خرگوش) وجود دارند، اما ‌به ندرت بيماري ايجاد مي‌كنند، مگر در ميزباني كه ايمني سركوب شده دارد. پنوموسيستيس جيرووسي گونه انساني است، و گونه آشناترِ پنوموسيستيس كارينيئي تنها در رت‌ ها يافت مي‌ شود. تا قبل از اپيدمي ايدز، بيماري انساني به پنومونيت پلاسماسلِ بينابيني در نوزادان دچار سوء تغذيه و بيماران دچار سركوب ايمني (دريافت كنندگان درمان كورتيكو استروئيد، درمان آنتي نئوپلاستيك [ضد سرطان] و دريافت كنندگان پيـوند) محـدود مي ‌گشت. پيش از عرضه رژيم‌ هاي شيميو پروفيلاكتيك ثمربخش، اين بيماري يكي از علل اصلي مرگ در ميان مبتلايان به ايدز به شمار مي ‌رفت. شيميو پروفيلاكسي به كاهش چشمگير در ميزان بروز پنوموني منجر شده است، اما عفونت در ساير اندام ‌ها، خصوصاً طحال، گره‌ هاي لنفاوي، و مغز استخوان افزايش داشته است.

    پنوموسيستيس جيرووسي از نظر مورفولوژيك، اشكال متمايزي دارد : تروفوزوئيت ها با ديواره نازك،‌ و كيست‌ ها كه داراي ديواره ضخيم بوده، كروي تا بيضوي (μm 6-4)، و حـاوي چهار تا هشت هسته مي ‌باشند. كيست‌ ها را مي‌ توان با رنگ‌ آميزي نقره، تولوئيدن بلو، و كالکوفلئور وايت رنگ نمود. در اكثر نمونه‌ هاي باليني، تروفوزئيت‌ هـا و كيست ‌هـا در يك توده‌ ي به هم فشرده حضور دارند كه احتمالاً حالت رشد آنها را در ميزبان منعكس مي‌ سازد. پنوموسيتيس جيرووسي حاوي دو گليكو پروتئين سطحي است كه مي ‌توان آنها را در سرم اشخاصي كه به طور حاد بيمار اند يا در سرم افراد سالم شناسايي كرد.

    پنوموسيستيس جيرووسي يك پاتوژن خارج سلولي است. رشد در ريه به لايه سطحي بالاي اپيتليوم آلوئولار محدود مي ‌شود. در بيماراني كه به ايدز مبتلا نمي ‌باشند، ‌ارتشاح فضا هاي آلوئولي با پلاسماسل‌ ها به پنومونيت پلاسماسل بينابيني مي ‌انجامد [پنومونيت : التهاب بافت ريه]. پلاسماسل‌ها در پنوموني پنوموسيستيسِ مرتبط با ايدز وجود ندارند. انسداد خط تبادل اكسيژن، به سيانوز منتهي مي‌شود [سيانوز : تغيير پوست و غشا هاي مخاطي به رنگ مايل به آبي ناشي از ناكافي بودن اكسيژن در خون]. به منظور دستيابي به تشخيص پنوموني پنوموسيستيس، نمونه‌هاي حاصل از شستشوي برونكو آلوئولار (نايژه و حبابچه ‌هاي ريه)، بافت بيوپسي ريه، يا خلط، رنگ ‌آميزي مي ‌شوند و از نظر وجود كيست ‌ها يا تروفوزئيت ‌ها مورد بررسي قرار مي‌ گيرند. رنگ‌ هاي مناسب عبارتند از : گيمسا، تولوئيدن بلو، متنامين سيلور، و كالكوفلئور وايت. جهت بررسي فلئورسنت مستقيم نمونه‌ ها، مونوكلونال آنتي باديِ اختصاصي در دسترس است. پنوموسيستيس را نمي‌توان كشت داد. آزمون سرولوژيك، در حالي كه از نظر باليني سودمند نيست، براي معين ساختن شيوع عفونت به كار برده مي ‌شود.

    در نبود سركوب ايمني، پنوموسيستيس جيرووسي بيماري ايجاد نمي ‌كند. شواهد سرولوژيك پيشنهاد مي ‌نمايد كه اكثر افراد در اوايل كودكي آلوده مي‌ شوند، و ارگانيسم از پراكنش جهاني برخوردار است. احتمالاً ايمني با واسطه سلول نقش مهمي در مقاومت عليه بيماري ايفا مي ‌كند، به همين دليل مبتلايان به ايدز اغلب تيتر هاي قابل توجهي از آنتي بادي را دارا مي ‌باشند، و پنوموني پنوموسيستيس معمولاً تا افت تعداد لنفوسيت ‌هـاي CD4 به زيـر μL /400 ديده نمي‌ شود.

    موارد حاد پنوموني پنوموسيستيس با تري متوپريم - سولفاموكسازول يا پنتاميدين ايزوتيونات درمان مي‌ گردند. با تجويز روزانه تري متوپريم - سولفامتوكسازول يا اسپـري پنتاميدين مي ‌تـوان به پروفيلاكسي نائل آمد. دارو هاي ديگري نيز در دسترس قرار دارند.

    هيچ مخزن طبيعي ‌اي به اثبات نرسيده است، و عامل بيماري ممكن است عضوي اجباري از فلور نرمال باشد. براي افراد در معرض خطر، شيميو پروفيلاكسي در نظر گرفته مي ‌شود. شيوه عفونت نامشخص است، و انتقال توسط ذرات معلق در هوا ممكن است متحمل باشد.

 

پني سيلوزيس

تنها يكي از گونه‌ هاي متعدد و محيطيِ همه جا حاضر پني ‌سيليوم، به نام پني‌سيليوم مارنِفِئي، دي مورفيك مي ‌باشد، و اين گونه به عنوان يك پاتوژن فرصت طلب، و اندميك ظهور پيدا كرده است. پني‌ سيليوم مارنفئي در مناطق مختلف جنوب شرقي آسيا، از جمله جنوب شرقي چين، تايلند، ‌ويتنام، اندونزي، هنگ كنگ، تايوان، و ايالت مانيپور هند يافت گرديده است. در اين نواحيِ اندميك، پني ‌سيليوم مارنفئي از خاك، به ويژه خاك مرتبط با رت‌ هاي بامبو و زيستگاه آنها جدا شده است. در درجه حرارت محيط، فرم كپك به سرعت به كلني سبز - زرد با پيگمان قابل انتشارِ مايل به قرمز رشد مي ‌كند. هيف‌ هـاي منشعب و تيغك ‌دار كونيديوفور هـاي هوایي واجد فياليد هـا و زنجيره‌ هاي كونيديوم ‌ها، شبيه به ساختار هاي نشان داده شده در شكل 4-45، را به وجود مي ‌آورند. در بافت، اشكال هيف به سلول ‌هاي شبه مخمر تك سلولي (حدود μm 6×2) تبديل مي‌شوند كه با شكافتن تقسيم مي‌گردند. بزرگ ‌ترين خطر براي عفونت،‌ نقص ايمني ناشي از HIV / ايدز، سل، درمان با كورتيكو استروئيد، يا بيماري‌ هـاي لنفوپروليفراتيو است. تظاهـرات باليني عبارتند از : فانجِمي (حضور قـارچ در خون)، ضايعـات پوستي، و درگيري منتشره اندام ‌هاي مختلف به ويژه سيستم رتيكلو اندوتليال. نشانه ‌ها و علائم اوليه غير اختصاصي هستند و ممكن است سرفه، تب، خستگي، كاهش وزن،‌ و لنف ‌آدنوپاتي را شامل شوند. با اين حال، 70% از بيماران – مبتلا به ايدز يا غير مبتلا به آن – پاپول‌ ها، پوستول‌ ها، يا بثورات جلدي و زيرجلدي را، اغلب در صورت، توسعه مي ‌دهند. از نمونه‌ هاي پوست، خون،‌ بيوپسي ‌هاي بافت، ‌با مشاهده ميكروسكوپي سلول ‌هاي شبه مخمر و كشت ‌هاي مثبت مي ‌توان به تشخيص رسيد. درمان معمولاً مستلزم سپري كردن دوره معيني از مصرف آمفوتريسين B و به دنبال آن،‌ ايتراكونازول است. بدون درمان، ميزان مرگ و مير بيش از 90% مي ‌باشد.

 

ساير مايكوزهاي فرصت طلب

كساني كه سيستم ايمنيِ به خطر افتاده دارند، ‌به عفونت با تعداد زيادي از هزاران كپك ساپروبيك حاضر در طبيعت و توليد كننده اسپور هاي پراكنده شونده در هوا، حساس هستند. اين قبيل مايكوز هاي فرصت طلب نسبت به كانديديازيس، آسپرژيلوزيس، و موكورمايكوزيس، فراواني كمتري دارند، زيرا اين قارچ‌ ها كمتر پاتوژن مي ‌باشند. پيشرفت ‌ها در پزشكي به افزايش تعداد بيماراني منجر شده است كه در سيستم ايمنيِ به شدت به خطر افتاده دارند، ‌و در اين افراد قارچ ‌هايي كه به طور طبيعي غير پاتوژن ‌اند، ممكن است به پاتوژن‌ هاي فرصت طلب تبديل شوند. عفونت‌ هاي منتشره ی مخرب توسط گونه‌ هاي فوزاريوم، پِسيلومايسِس، بيپولاريس، كوروُلاريا، آلتِرناريا، و بسياري ديگر ايجاد مي‌ گردند. بعضي از فرصت ‌طلب‌ ها به لحاظ جغرافيايي محدود گشته ‌اند. فاكتور اثرگذار ديگر، افزايش استفاده از آنتي بيوتيك‌ هـاي ضد قارچي مي ‌باشد كه به انتخاب گونه ‌ها و سويه‌ هاي قارچي مقاوم انجاميده است.

 

مفاهيم كليدي : مايكوز هاي فرصت طلب

  1. مايكوز هاي فرصت طلب از قارچ‌ هايي با پراكنش جهاني ناشي مي ‌شوند كه اعضاي ميكروبيوتاي انسان، نظير گونه ‌هاي كانديدا، يا مخمر ها و كپك‌ هاي محيطي هستند. در ميان اين دسته از عفونت‌ هاي قارچي، ميزان بروز، شدت، و  مرگ و مير مايكوزهاي فرصت طلب منتشره بيش از همه مي ‌باشد.
  2. دفاع ‌هاي ذاتي ميزبان (مانند نوتروفيل ‌ها، مونوسيت ‌ها) حفاظتي قاطع را در برابر كانديديازيس منتشره، آسپرژيلوزيس تهاجمي، و موكورمايكوزيس فراهم مي ‌آورند. بيماران در خطر عبارتند از : افراد مبتلا به اختلالات خوني (مانند لوكمي، نوتروپني)، و كساني كه با دارو هاي سركوب كننده ايمني (نظير كورتيكو استروئيد) يا دارو هاي سايتوتوكسيك تحت درمان قرار گرفته ‌اند.
  3. اكثر مبتلايان به HIV / ايدز به كانديديازيس مخاطي (مانند برفك،‌ التهاب مري) دچار مي ‌شوند. آن دسته كه شمار CD4 كمتـر از 100 سلول در ميكـرو ليتر دارند، در خطر ابتلا بـه كريپتوكوكوزيس، پنوموني پنوموسيستيس، آسپرژيلوزيس، پني سيلوزيس، مايكوز هـاي اندميك، و عفونت ‌هـاي ديگـر به سر مي ‌برند.
  4. تشخيص آسپرژيلوزيس تهاجمي يا كانديديازيس اغلب دشوار است، زيرا كشت ‌هاي خون در بيماران مبتلا به آسپرژيلوزيس همواره منفي ‌اند، و كمتر از 50% از كشت ‌ها در بيماران مبتلا به كانديديازيس منتشره مثبت مي ‌باشند.
  5. مديريت موفقیت آمیز مايكوز هاي فرصت طلب نيازمند تشخيص زودهنگام،‌ تجويز سريع درمان ضد قارچي مناسب، و كنترل شرايط يا بيماري زمينه ‌اي است.

 

پروفيلاكسي ضد قارچي

مايكوز هاي فرصت طلب در ميان بيمارانی که سیستم ایمنیِ به خطر افتاده دارند، به ويژه مبتلايان به اختلالات خوني (مانند لوكمي)، و دريافت كنندگان سلول بنيادي خون ‌ساز، و بيماران دريافت كننده پيوند عضو سخت، و مصرف كنندگان دارو هاي سايتوتوكسيك يا سركوب كننده ايمني (مانند كورتيكو استروئيد ها) افزايش يافته ‌اند. براي مثال، ميزان بروز مايكوز هاي منتشره در بيماراني كه لوكمي لنفوسيتي حاد يا لوكمي ميلوئيدي دارند، 20-5 درصد است، و در ميان بيماران دريافت كننده پيوند آلوژنيك سلول بنيادي، 10-5 درصد مي ‌باشد. بسياري از اين بيماران در معرض خطر، از دفاع‌ هاي ميزباني ذاتي سركوب شده، نظير كاهش در تعداد و يا عملكرد نوتروفيل ‌ها و مونوسيت ‌هاي گردش خون برخوردار اند. به علاوه، مبتلايان به ايدز، زماني كه شمار سلول CD4 آنها به زير 100 سلول در ميكرو ليتر افت نمايد، نسبت به انواعي از مايكوز هاي فرصت طلب بسيار حساس مي‌ شوند.

    فهرستي از پاتوژن‌هاي فرصت طلب مهاجم عبارتند از :‌ گونه‌ هاي كانديدا، كريپتوكوكوس، ساكارومايسس، و ساير مخمر ها؛ آسپرژيلوس و ساير كپك ‌هاي آسكومايستوس، نظير فوزاريوم، پسيلومايسس و اسكوپولاريوپسيس؛ كپك‌هاي دماتياسئوس (مانند گونه‌هاي بيپولاريس، فيالوفورا، كلادوسپوريوم)؛ و كپك‌ هـا در راستـه موكورالس (رايزوپوس). از آنجـايي كه دستيابي بـه تشخيص قطعي در اوايل عفونت دشوار است، بسياري از بيمارانِ در معرض خطر به طور تجربي يا به طور پروفيلاكتيك با دارو هاي ضد قارچي تحت درمان قرار مي ‌گيرند. با اين حال، در معيار ها براي تجويز پروفيلاكسي ضد قارچي يا شيمي درماني و رژيم دارويي اختصاصي، هيچ اجماع جهاني ‌اي وجود ندارد، بلكه اكثر بيمارستان‌ هاي عالي براي تجويز شيمي درماني ضد قارچيِ پروفيلاكتيك به بيماران در معرض خطر بالا براي مايكوز هاي تهاجمي، پروتوكل ‌هـاي خاص خود را دارا هستند. بيشتر بيمارستان‌ هـا فلوكونازول خوراكي را تجـويز خواهند كرد؛ سايرين دوره كوتاهي از آمفوتريسين B با دوز پايين را تجويز مي ‌نمايند. برخي از معيار ها براي تجويز پروفيلاكسي ضد قارچي به يك بيمار با بيماري يا شرايط زمينه ‌اي پرخطر عبارتند از : تب پايدار كه به آنتي بيوتيك‌ هاي ضد باكتريايي پاسخ نمي‌ دهد، دوام نوتروپني (كاهش غير طبيعي در تعداد نوتروفيل ‌ها) بيش از 7 روز، مشاهده ارتشاح ريوي جديد و غير قابل توضيح در معاينات راديوگرافي، يا نارسايي پيشرونده و غير قابل توضيح عضو.

با پيشرفت‌ هـا در ژنوميك مقايسه ‌اي، چشم انداز هـا براي رويكرد هـاي جديد تر در خصوص هر دو جنبه از بر هم كنش قارچ - ميزبان بهبود پيدا كرده ‌اند. آناليز توالي سويه‌ هاي ويرولانت و خوش ‌خيم گونه ‌هاي قارچي پاتوژن، بسياري از ژن ‌ها، فرآيند ها، و مسير هاي حياتي براي ويرولانس را شناسايي نموده است. اين اطلاعات راهكار هاي نويني را براي مبارزه با عفونت‌ های قارچي فراهم ساخته ‌اند، نظير بلوكه كردن اتصال سلول‌ هاي قارچي به سلول‌ هاي ميزبان يا مهار ترانسفورماسيون قارچ ‌هاي دي مورفيك در بدن. مطالعات ژنتيك و پاسخ‌ هاي ايمونولوژيك پستانداران به قارچ ‌ها، سايتوكاين ‌هـاي خاص و بيو ماركر هـايي التهابي را شناسايي كرده‌ اند كه پاسخ‌ هاي ميزباني ذاتي و انطباقي عليه تهاجم قارچ ‌ها را مشخص مي ‌سازند.

 

ازدياد حساسيت به قارچ‌ ها

در طول حيات، دستگاه تنفسي با كونيديوم‌ ها و اسپور هاي منتقل شونده توسط از بسياري از قارچ هاي ساپروفيتيك مواجه مي ‌گردد. اين ذرات اغلب حاوي آنتي ‌ژن ‌هاي سطحي قدرتمندي ‌اند كه قادر به تحريك و فراخواني واكنش‌ هاي قوي آلرژيك مي ‌باشند. اين پاسخ ‌هاي آلرژيك به رشد يا حتي زنده ماندن قارچ نياز ندارند،‌ گرچه در بعضي از موارد (آسپرژيلوس ريوي نايژه‌اي آلرژيك)، عفونت و آلرژي ممكن است به طور همزمان اتفاق افتند.  بر اساس جايگاه رسوب آلرژن، يك بيمار ممكن است رينيت (التهاب غشاي مخاطي بيني)، آسم برونشيال (آسم نايژه ‌اي)، آلوِئوليت (التهاب آلوئل ‌ها)، يا پنومونيت (التهاب بافت ريه) فراگير را نشان دهد. افراد آتوپيك مستعد تر هستند. تشخيص و محدوده واكنش‌هاي ازدياد حساسيت يك بيمار را مي‌توان به واسطه آزمون پوستي با عصاره‌ هاي قارچي تعيين نمود. مديريت ممكن است اجتناب از آلرژن مسبب، درمان با كورتيكو استروئيد ها، يا تلاش ‌ها جهت حساسيت زدايـي بيماران را در بر گيـرد. مواجهه با تعداد زيادي از اسپور هاي قارچي در هواي ساختمان به ايجاد وضعيتي مي ‌انجامد كه با عنوان "سندرم بيماري ساختمان" ناميده مي‌شود. رطوبت در مواد ساختماني، مانند چوب و فيبر، اجازه رشد كپك‌ هاي آلوده كننده را مي ‌دهد. آلودگي هواي داخل ساختمان با شمار زيادي از كونيديوم‌ ها، موارد ناتوان ‌كننده‌ اي از واكنش ‌هاي منتشره آلرژيك يا سمي را در پي دارد. اغلب، هجوم كپك آنچنان زياد است كه به كمك فانجي سايد ها يا فيلتراسيون از بين نمي‌ رود، و بسياري از ايـن ساختمان ‌هـا تخـريب مي ‌شوند. كپك‌ هـا معمولاً آسكومايست‌هاي غيرعفونت ‌زا، نظير اِسكاتيبوتريس، كلادوسپوريوم، فوزاريوم،‌ و سايرين مي ‌باشند.

 

مايكوتوكسين ‌ها

بسياري از قارچ‌ ها موادي سمي موسوم به مايكوتوكسين را توليد مي ‌كنند كه مي ‌تواند مسموميت و آسيب حاد يا مزمن را موجب شود. مايكوتوكسين‌ ها متابوليت‌ هايي ثانويه ‌اند و اثرات آنها به عفونت قارچي يا زنده ماندن قارچ بستگي ندارد. انواعي از مايكوتوكسين ‌ها توسط قارچ ‌هايي كه كلاهك چتر مانند دارند (ماش روم ‌ها)، مانند گونه‌ هاي آمانيتا توليد مي ‌شوند، و خوردن آنها به يك بيماري وابسته به دوز به نام مايسِتيسموس مي ‌انجامد. پختن چنين قارچ‌ هايي تأثير اندكي بر توانايي اين سموم گذاشته، ممكن است همچنان بر روي كبد و كليه آسيب كشنده بر جاي نهد. ديگر قارچ‌ ها، تركيبات موتاژنيك (جهش ‌‌زا) و كارسينوژنيك (سرطان ‌زا) را توليد مي ‌كنند، كه مي ‌توانند براي حيوانات آزمايشگاهي بسيار سمي باشند. يكي از قوي‌ترين توكسين ‌ها، آفلاتوكسين است، كه توسط آسپرژيلوس فِلاووس و كپك ‌هاي خويشاوند توليد مي ‌گردد و يك آلاينده رايج براي بادام زميني، ذرت، غلات، و ساير مواد غذايي محسوب مي ‌شود.

 

شيمي درماني ضد قارچي

تعدادي اندک اما رو به افزايش از آنتي بيوتيك ‌ها را مي ‌توان براي درمان،‌ عفونت‌هاي قارچي به كار برد. اكثر آنها از يك يا چند محدوديت برخوردار اند، نظير عـوارض جانبي، طيـف ضد قارچي باريك، نفوذ ضعيف در بـرخي از بافت‌ ها، و انتخاب قارچ‌ هاي مقاوم. يافتن اهداف قارچي مناسب دشوار است، زيرا قارچ‌ها به‌ سان انسان‌ ها يوكاريوت هستند. بسياري از فرآيند هاي سلولي و ملكولي شبيه بوده و غالباً ميان ژن‌ ها و پروتئين ‌ها هومولوژي (همساني) وسيعي وجود دارد. كلاس‌هايي از دارو هايي كه در حال حاضر در دسترس‌اند، عبارتند از : پُليئن‌ ها (آمفوتريسين B و نيستاتين)، كه به اِرگوسترول در غشاي سلولي متصل مي ‌شوند؛ ‌فلوسيتوزين يك آنالوگ پيريميدين؛ آزول ‌ها و ساير مهارگر هاي سنتز ارگوسترول، نظير آليلامين ‌ها؛ اكينوكاندين‌ ها، كه سنتز β- گلوكان ديواره سلولي را باز مي ‌دارند؛ و گِريزِئوفولوين كه در سر هم شدن ميكروتوبول تداخل ايجاد مي ‌نمايد. دارو هايي كه فعلاً تحت بررسي قرار دارند، مهارگر هاي سنتز ديواره سلولي نظير نيكومايسين و پِراديمايسين، و سوردارين هستند، كه فاكتور طويل سازي 2 را مهار مي ‌كنند. در سال‌ هاي اخير بر تعداد دارو هاي ضد قارچي افزوده شده است، و تركيباتي دیگر نيز در حال حاضر در آزمايشات باليني تحت ارزيابي هستند. جدول 5-45 خلاصه‌اي از دارو هاي در دسترس را ارائه مي‌ دهد. بسياري از دارو هاي جديد‌ تر شيمي درماني تغيير يافته ‌هايي از كلاس آزول دارو هاي فانجي استاتيك مي ‌باشند، نظير تِريازول‌هاي وريكونازول و پوساكونازول. اين دارو ها و تركيبات جديد تر به منظور بهبود اثر و فارماكوكینِتيك ضد قارچي به علاوه كاهش عوارض جانبي طراحي شده ‌اند [فارماكوكینتيك : فرآيندي كه در آن يك دارو توسط بدن جذب، توزيع،‌ متابوليزه، و زدوده مي ‌شود].

 

آمفوتريسين B

الف) تعريف

آنتي بيوتيك پُليئن اصلي، آمفوتريسين B است كه يك متابوليت از استرپتومايست ‌ها مي ‌باشد. آمفوتريسين B موثر ترين دارو براي مايكوز هاي منتشره شديد به حساب مي ‌آيد. اين دارو وسيع الطيف بوده و پيدايش مقاومت به آن نادر است. مكانيسم عمل پليئن‌ ها شامل تشكيل كمپلكس با ارگوسترول در غشا هـاي سلولي قارچي و در نتيجـه، آسيب و نشت غشـا  مي ‌باشد. آمفوتريسين B به ارگوسترول تمايل بيشتري دارد تا به كلسترول، كه استرول غالب در غشاهاي سلولي پستانداران است. بسته‌بندي آمفوتريسين B در ليپوزوم ‌ها يا امولسيون‌ هاي ليپيدي ثمربخشي فوق ‌العاده و نتايج عالي را در آزمايشات باليني نشان داده است. اين فرمولاسيون ‌ها در حال حاضر در دستر‌س اند و ممكن است جايگزين تركيبات معمولي شوند.

 

 

ب) مكانيسم عمل

آمفوتريسين B به طور داخل وريدي، در قالب ميسل‌ هايي با سديم دِاكسي كولات حل شده در محلول دكستروز داده مي‌ شود. با اين كه اين دارو به طور گسترده در بافت ‌ها توزيع مي ‌شود، در مايع مغزي نخاعي به طور ضعيف نفوذ مي‌ يابد. آمفوتريسين B به صورتي پايدار و محكم به ارگوسترول در غشاي سلولي متصل مي‌‌ گردد. اين بر هم كنش سياليت غشا را تغيير داده و شايد منافذي را در غشا به وجود مي ‌آورد كه از طريق آنها يون ‌ها و ملكول‌ هاي كوچك از دست مي ‌روند. آمفوتريسين B برخلاف ديگر داروهاي ضد قارچي، سيدال است. سلول ‌هاي پستانداران فاقد ارگوسترول بوده و در برابر اين اعمال نسبتاً مقاوم است. آمفوتريسين B به كلسترول غشا هاي پستانداران نيز به طور ضعيف اتصال پيدا مي ‌كند، و اين بر هم كنش ممكن است سميت آن را شرح دهد. آمفوتريسين B در سطوح پايين از اثر تحريك سيستم ايمني برخوردار است.

 

پ) موارد مصرف

آمفوتريسين B با اثبـات كارآيي عليه اكثـر مايكوز هـاي منتشره اصلي، شامل كوكسيديوئيدومايكوزيس، بلاستومايكوزيس، هيستوپلاسموزيس، اسپوروتريكوزيس، كريپتوكوكوزيس، آسپرژيلوزيس، موكورمايكوزيس،‌ و كانديديازيس، وسيع الطيف است. پاسخ به آمفوتريسين B متأثر از دوز و ميزان تجويز، جايگاه عفونت قارچي، وضعيت ايمني بيمار، و حساسيت ذاتي به پاتوژن مي ‌باشد. نفوذ به مفاصل و سيستم عصبي مركزي ضعيف است و براي بعضي از عفونت‌ها تجويز داخل نخاعي يا داخل مفصلي توصيه مي‌شود. آمفوتريسين B در تركيب با فلوسيتوزين براي درمان كريپتوكوكوزيس استفاده مي‌شود. بعضي از قارچ ‌ها، نظير پسودالشريا بويديئي و آسپرژيلوس ترئوس، به درمان با آمفوتريسين B به خوبي پاسخ نمي ‌دهند.

 

 

جدول 5-45. مقايسه دارو هاي ضد قارچي رايج براي درمان مايكوز هاي منتشره

كلاس و مكانيسم

دارو

راه تجويز

طيف

موارد مصرف

سميت

توضيحات

 

پليئن ‌ها — اتصال به ارگوسترول در غشاي سلولی قارچي؛ مُدولاسيون ايمني

 

 

آمفوتريسين B

 

 

داخل وريدي

 

 

وسيع

 

 

اكثر مايكوز هاي

شديد و تهاجمي

شايع : سميت كليوي، واكنش ‌هاي تزريقي حاد، تب، لرز،

كم خوني، اختلالات الكتروليت، بسياري ديگر

 

 

فانجي سيدال؛

مقاومت نادر است.

فرمولاسيون‌هاي ليپيديِ آمفوتريسين aB

داخل وريدي

وسيع

اكثر مایكوز هاي

شديد و تهاجمي

سميت كليوي تقليل يافته، تعداد كمي عارضه جانبي ديگر

 

توزيع بافتي تغيير يافته

آنتي متابوليت — تبديل به فلوئورو اوراسيل، اختلال در سنتز پيريميدين ‌ها و RNA

 

 

فلوسيتوزين

 

 

خوراكي

 

مخمر ها، كپك‌ هاي دماتياسئوس

 

كانديديازيس، كريپتوكوكوزيس، فئوهايفومايكوزيس

 

ناراحتي گوارشي (تهوع، استفراغ، اسهال)، نوروپاتي،

مغز استخوان

هنگامي كه به صورت مونوتراپي (درمان تكي) استفاده شود، مقاومت شايع است؛ سطوح بالاي CSF و ادرار؛ سطوح درماني دارو مكرراً بررسي مي ‌شوند.

 

 

 

 

 

 

 

 

آزول ‌هاb — مهار سنتز ارگوسترول؛ بلوكه نمودن 14 - α - دمتيلاسيون لانوسترول وابسته به سيتوكروم P450

كتوكونازول

خوراكي، موضعي

محدود

كانديديازيس،‌ درماتومايكوز هاي

مقاوم

تغييرات هورموني؛ سميت كبدي،‌ ناراحتي گوارشي، نوروپاتي

جذب خوراكي ضعيف

 

 

ايتراكونازول

 

 

خوراكي؛  داخل وريدي

 

 

وسيع

مايكوز هاي اندميك، آسپرژيلوزس، كانديديازيس، كريپتوكوكوزيس، فئوهايفومايكوزيس

خفيف؛ ناراحتي گوارشي، سميت كبدي، نوروپاتي،

مغز استخوان،

سميت قلبي

جذب ضعيف، به ويژه با كپسول‌ ها، چنانچه به صورت محلول داده شود، جذب بهتر است، اما اسهال بيشتر رخ مي ‌دهد. سطوح خون بايد بررسي شوند.

 

 

فلوكونازول

 

خوراكي،‌

داخل وريدي

 

 

محدود

 

كانديديازيس،‌ كريپتوكوكوزيس

 

نسبتاً امن؛‌ ناراحتي گوارشي، سرگيجه، ضايعات پوستي، ساير

جذب عالي؛ استفاده گسترده براي پروفيلاكسي و درمان تجربي؛ مقاومت معمولاً با كانديدا گلابراتا و كانديدا كروزئي رخ مي‌ دهد.

 

 

وريكونازول

 

خوراكي، داخل وريدي

 

 

وسيع

آسپرژيلوزيس تهاجمي، كانديديازيس،‌ كپك ‌هاي نادر،‌ مايكوزهاي اندميك،‌كريپتوكوكوزيس، فئوهايفومايكوزيس

پايين؛ اثرات گذراي بينايي در تقريباً 30% از افراد، سميت كبدي، نارحتي گوارشي، بثورات

 

سطوح خون بايد بررسي گردند.

 

 

پوساكونازول

 

 

خوراكي

 

 

وسيع

 

مشابه وريكونازول،

به علاوه زايگومايست‌ ها

نسبتاً امن؛ ناراحتي گوارشي، سردرد، خواب آلودگي، سرگيجه، خستگي، سميت كبدي

 

جذب متفاوت است. مجاز براي پروفيلاكسي در برخي بيماران مبتلا به سرطان

اكينوكاندين ‌ها — اختلال در سنتز ديواره سلولي؛ مهار سنتز 1، 3-β-D- گلوكان

 

كاسپوفانجين

 

داخل وريدي

 

محدود

كانديديازيس تهاجمي، آسپرژيلوزيس مقاوم

امن؛ حداقل : ناراحتي گوارشي، بثورات، سردرد

مورد استفاده براي درمان تجربي

ميكافانجين

داخل وريدي

محدود

كانديديازيس مِري

نادر،

تب

مورد استفاده براي پروفيلاكسي

آنيدولافانجين

داخل وريدي

محدود

كانديديازيس تهاجمي

نادر

مورد استفاده براي پروفيلاكسي

 

a. پراكندگي كلوئيدي آمفوتريسين B [Amphotericin B Colloidal Dispersion]،‌ (ABCD؛ Amphocil™ یا Amphotec™) كمپلكس ليپيدي آمفوتريسين B [Amphotericin B Lipid Complex] (ABLC؛ Abelcet™)، و آمفوتريسين B  ليپوزومي [Liposomal Amphotericin B] (L-AMB؛ AmBisome™).

b. تمام آزول‌ ها ممكن است ايزوآنزيم‌ هاي سيتوكروم P450 ميزبان را مهار نمايند، و ممكن است با بسياري از دارو هاي ديگر واكنش‌ هاي نامطلوب بدهند.

 

 

ت) عوارض جانبي

تمام بيماران نسبت به آمفوتريسين B واكنش ‌هاي جانبي مي ‌دهند، گرچه اين واكنش ‌ها با تركيب‌ هاي ليپيدي جديد تقليل پيدا كرده ‌اند. واكنش‌ هاي حاد كه معمولاً با تجويز داخل وريدي آمفوتريسين B همراه‌ اند،‌ عبارتند از : تب، لرز، تنگي نفس، و افت فشار خون. اين اثرات را معمولاً مي‌توان با تجويز همـزمان يا قبلي هيدروكورتيزون يـا استامينوفن كم كرد. تحمل نسبت به عوارض جانبي حاد در طول درمان بيشتر مي‌ شود.

    عوارض جانبي مزمن معمولاً ناشي از سميت كليه هستند. اَزوتِمي تقريباً همواره با درمان آمفوتريسين B رخ مي‌ دهد و سطوح كراتينين و يون سرم بايد به دقت كنترل گردند [ازوتمي : شرايطي سمي ناشي از بيماري كليه كه در آن، در جـريان خون، احتباس مـواد زائد، كه به طور طبيعي در ادرار دفع مي‌ شوند، وجود دارد؛ همچنين اورِمي ناميده مي ‌شود].هيپوكالِمي (غلظت پايين و غير طبيعي يون‌ هاي پتاسيم)، آنِمي (كم خوني)،‌ اسيدوز توبولار كليوي، سردرد، تهوع و استفراغ، ‌نيز غالباً مشاهده مي ‌شوند. در حالي كه برخي از سميت‌ هـاي كليوي برگشت ‌پذيـر اند، كاهش دائمي در عملكـرد توبولار كليوي و گلومرولي حادث مي ‌شود. اين آسيب مي ‌تواند با دوز كلي آمفوتريسين B داده شده مرتبط باشد. با فرمولاسيون‌هاي ليپيدي آمفوتريسين B (يعني آبِلسِت [Abelcet]، آمفوتِك [Amphotec] و آمبيوزوم [AmBisome])، سميت به طور چشمگيري كاهش مي ‌يابد.

 

فلوسيتوزين

الف) تعريف

فلوسيتوزين‌ (5- فلئوروسيتوزين) يك مشتق فلئور دار از سيتوزين است. اين دارو يك تركيب ضد قارچي خواركي است كه عمدتاً همراه با آمفوتريسين B براي درمان كريپتوكوكوزيس يا كانديديازيس مورد استفاده قرار مي ‌گيرد. فلوسيتوزين همچنين عليه بسياري از عفونت‌ هاي قارچي دماتیاسئوس موثر است. اين دارو در تمامي بافت ‌ها، از جمله مايع مغزي نخاعي، نفوذ مي‌ كند.

 

 

ب) مكانيسم عمل

فلوسيتوزين تـوسط يك پرمئـاز فعالانه به درون سلول ‌هـاي قارچي برده  مي‌ شود. اين دارو به واسطه آنزيم قارچي سيتوزين دِآميناز به 5- فلئورو اوراسيل تبديل مي‌ شود و به صورت 5- فلئوروداكسي اوريديلیک اسید مونوفسفات الحاق مي‌ گردد،‌ كه در فعاليت تيميديلات سنتتاز و سنتز DNA تداخل ايجاد مي ‌كند. سلول‌ هاي پستانداران فاقد سيتوزين دآميناز بوده و از اين رو از اثرات سمي فلئورو اوراسيل در امان مي‌ مانند. متأسفانه،‌ جهش يافته ‌هـاي مقاوم به سرعت پديـدار مي ‌شوند،‌ كه اين مسأله استفاده از فلوسيتوزين را با محدوديت رو به‌ رو مي ‌سازد.

 

پ) موارد مصرف

فلوسيتوزين عمدتاً همراه با آمفوتريسين B براي درمان كريپتوكوكوزيس و كانديديازيس استفاده مي ‌شود. در شرايط آزمايشگاهي، فلوسيتوزين، ‌به طور سينرژيستيك (هميارانه) با آمفوتريسين B عليه اين ارگانيسم ‌ها عمل مي‌كند، و آزمايشات باليني، اثر سودمنـد اين تركيب شدن را به ويـژه در مننژيت كريپتوكوكي پيشنهاد مي ‌نمايند. همچنين نشان داده شده است كه اين تركيب شدن، ظهور جهش يافته‌ هاي مقاوم به فلوسيتوزين را به تعويق انداخته يا محدود مي‌ كند. فلوسيتوزين، ‌به تنهايي عليه كروموبلاستو مايكوزيس و ساير عفونت ‌هاي قارچي دماتياسئوس موثر است.

 

ت) عوارض جانبي

در حالي كه فلوسيتوزين احتمالاً سميت اندكي براي سلول‌هاي پستانداران دارد،‌ و نسبتاً به خوبي تحمل مي ‌شود، با تبديل آن به فلئورو اوراسيل، تركيبي بسيار سمي پديد مي‌ آيد كه احتمالاً مسئول عوارض جانبي اصلي است. تجويز طولاني مدت فلوسيتوزين به سركوب مغز استخوان،‌ ريزش مو، و اختلال در عملكرد كبد منجر مي ‌گردد. تبديل فلوسيتوزين به فلئورو اوراسيل توسط باكتري‌ هاي روده، ممكن است كوليت (التهاب روده بزرگ) را ايجاد نمايد. مبتلايان به ايدز ممكن است به سركوب مغز استخوان ناشي از فلوسيتوزين حساس‌ تر باشند و سطح سرمي بايد به دقت بررسي شود.

 

آزول‌ ها

الف) تعريف

ايميدازول ‌هاي ضد قارچي (مانند كتوكونازول) و تريازول‌ ها (فلوكونازول، وريكونازول،‌ و ايتراكونازول) دارو هايي خوراكي ‌اند كه براي درمان طيف گسترده ‌اي از عفونت ‌هاي قارچي منتشره و موضعي به كار مي ‌روند (شكل 29-45 را ببينند). موارد مصرف آنها هنوز در حال ارزيابي است، اما آنها در حال حاضر جايگزين آمفوتريسين B در بسياري از مايكوز هاي كمتر شديد شده ‌اند، زيرا مي ‌توانند به طور خوراكي تجويز شوند و سميت كمتري دارند. ساير ايميدازول ‌ها – ميكونازول و كلوتريمازول – كه به طور موضعی استفاده مي ‌شوند، ‌در زير بحث گرديده ‌اند.

 

ب) مكانيسم عمل

آزول‌ها در سنتز ارگوسترول تداخل ايجاد مي‌نمايند. آنها 14α- دمتيلاسيون لانوسترول وابسته به سيتوكروم P450 را كه پيش‌ساز ارگوسترول در قارچ‌ها و كلسترول در سلول ‌هاي پستانداران است بلوكه مي‌ كنند. هرچند، سيتوكروم P450 هاي قارچي نسبت به سيستم‌ هاي پستانداران، ‌تقريباً 1000-100 برابر به آزول‌ها حساس‌ تر هستند. براي بهبود اثربخشي، ‌قابليت استفاده، فارماكوكینتيك، و كاهش عوارض جانبي، آزول‌هاي گوناگوني طراحي شده‌اند. اين دارو ها فانجي استاتيك مي ‌باشند.

 

پ) موارد مصرف

موارد استفاده از آزول‌ هاي ضد قارچي در نتيجه ی مطالعات بلند مدت – به علاوه در نتيجه آزول ‌هاي جديد – گسترش پيدا خواهند كرد. موارد پذيرفته شده براي استفاده از آزول‌ هاي ضد قارچي به شرح زير است.

    كتوكونازول در درمان كانديديازيس مخاطي جلدي مزمن، درماتوفيتوزيس، و بلاستومايكوزيس غير مننژيتي، كوكسيديوئيدومايكوزيس، پاراكوكسيديو ئيدومايكوزيس، و هيستوپلاسموزيس سودمند است. از ميـان آزول‌ هـاي مختلف، فلوكونازول از بهتريـن نفوذ به سيستم عصبي مركـزي بـرخوردار  می باشد. اين دارو به عنوان درمان نگهدارنده براي مننژيت كريپتوكوكي و كوكسيديوئيديايي استفاده مي‌شود [درمان نگهدارنده : درماني كه براي كمك به درمان اوليه طراحي مي‌گردد]. كانديديازيس اوروفارنكس (دهاني - حلقي) در مبتلايان به ايدز و كانديدِمي (حضور كانديدا در خون) در بيماران داراي سيستم ايمني كارآمد را نيز مي‌ توان با فلوكونازول درمان نمود. در حال حاضر، ايتراكونازول عامل انتخابي اول براي هيستوپلاسموزيس و بلاستو مايكوزيس و همچنين براي موارد خاصي از كوكسيديوئيدومايكوزيس، پارا كوكسيديوئيدومايكوزيس، و آسپرژيلوزيس محسوب مي ‌شود. همچنين موثر بودن ايتراكونازول در درمان كرومومايكوزيس و اونيكومايكوزيس ناشي از درماتوفيت ‌هـا و سايـر كپك‌ هـا نشان داده شده است.  وريكونازول، كـه  مي ‌تواند به طور خوراكي يا داخل وريدي داده شود، عليه بسياري از كپك ‌ها و مخمر ها، به ويژه آسپرژيلوزيس، فوزاريوزيس، پسودالشريازيس، و ساير پاتوژن‌ هاي منتشره‌ ي كمتر شايع، وسيع الطيف است. جديد ترين تريازول، پوساكونازول مي ‌باشد (شكل 30-45، A)، كه وسيع الطيف بوده و اثربخشي آن عليه گونه هاي كانديداي مقاوم به فلوكونازول، آسپرژيلوزيس، موكور مايكوزيس، و ساير كپك‌ هاي فرصت طبِ مهاجم به اثبات رسيده است. اين دارو همچنين به خوبي تحمل مي ‌شود.

 

ت) عوارض جانبي

عوارض جانبي آزول ‌ها،‌ عمدتاً به توانايي آنها در مهار آنزيم‌ هاي سيتوكروم P450 پستانداران بر مي ‌گردد. كتوكونازول سمي ‌تريـن آزول مي ‌باشد، و دوز هاي درماني آن ممكن است سنتز تستوسترون و كورتيزول را باز دارند، كه ممكن است انـواعي از اثـرات برگشت پذير نظير ژينِكوماستیا (بزرگ شدن غيـر طبيعي سينه در مردان)، ‌كاهش ميل جنسي، ناتواني جنسي در مردان،‌ بي ‌نظمي قاعدگي،‌ و گاهاً نارسايي آدرنال را موجب شود. فلوكونازل و ايتراكونازول در دوز هاي درمانيِ توصيه شده اختلال قابل توجهي را در استروئيدوژِنز پستانداران (توليد استروئيد ها) ايجاد نمي‌ كنند. تمام آزول‌ هاي ضد قارچي مي ‌توانند هم بالا رفتن ‌هاي بدون علامت در آزمون‌هاي عملكرد كبد و هم مـوارد نادر هپاتيت را موجب گردند. وريكونازول باعث اختلال برگشت ‌پذير بينايي، ‌حدوداً در 30% از بيماران مي ‌شود.

    از آنجايي كه آزول ‌هاي ضد قارچي با آنزيم‌ هاي P450 كه همچنين مسئول متابوليسم دارو هستند، بر هم كنش مي ‌نمايند، بعضي از اثرات متقابل مهم دارويي مي ‌تواند رخ دهد. زماني كه ايزونيازيد،‌ فِنيتوئين،‌ يا ريفامپين مورد استفاده قرار گيرد،‌ افزايش در غلظت آزول ضد قارچي مي ‌تواند مشاهده شود. درمـان ضد قارچي با آزول همچـنين مي ‌تواند به سطوح سرمي سيكلوسپورين،‌ فنيتوئين،‌ هيپوگِلايسِميك ‌هاي خوراكي (كاهش دهنده‌ هاي خوراكي غلظت گلوكز در خون)، آنتي كوآگولانت‌ ها (داروهاي ضد انعقاد) ديگوكسين، و احتمالاً بسياري ديگر، بالاتر از سطح مورد انتظار منجر شود. بررسي سرمي دارو ممكن است براي رسيدن به محدوده درماني مناسب لازم باشد.

 

شكل 29-45. ساختار آزول‌ هاي ضد قارچي

 

اكينوكاندين‌ ها

اكينوكاندين‌ ها كلاس جديدي از عوامل ضد قارچي ‌اند كه سنتز β- گلوكان پلي ساكاريد ديواره سلولي را با مهار 1، 3- β- گلوكان سنتاز و اختلال در يكپارچگي ديواره سلولي، بر هم مي‌ زنند. نخستين داروي داراي مجوز، كاسپوفانجين، ‌عليه آسپرژيلوزيس تهاجمي و كانديديازيس منتشره ی ناشي از طيف گسترده ‌اي از گونه ‌هاي كانديدا،‌ موثر نشان داده است (شكل 30-45، B). اين داروي داخل وريدي ممكن است به ويژه براي آسپرژيلوزيس مقاوم تجويز گردد. كاسپوفانجين به خوبي تحمل مي‌ شود.

   به سان كاسپوفانجين، دو اكنيوكاندين، ميكافانجين و آنیدولافانجين، كه به تازگي مجوز گرفته ‌اند، نیز سنتز  β- گلوكان را مهار نموده و طيف مشابهي از فعاليت را عليه گونه‌ هاي كانديدا و آسپرژيلوس، به علاوه چند كپك ديگر به نمايش مي‌ گذارند. ميكافانجين (شكل 30-45، C) و آنیدولافانجين براي درمـان كانديديازيس مِـري و براي پروفيلاكسي ضد قارچي در دريـافت كنندگان پيوند سلول بنيادي خون ساز، به تازگي مجاز دانسته شده ‌اند. به نظر مي‌ رسد هر دو نسبت به كاسپوفانجين، فارماكوكینتيك و ثبـات بهتري در بدن دارند. مطالعات باليني پيشنهاد مي ‌دهند كه آنها در درمان كانديديازيس مخاطي و منتشره، آسپرژيلوزيس تهاجمي مقاوم، و در تركيب با آمفوتريسين B يا برخي از تريازول‌ هاي جديدتر، مفيد خواهند بود.

 

گريزئوفولوين

گريزئوفولوين يك آنتي بيوتيكي خوراكي است كه از گونه‌ هاي پني سيليوم به دست مي ‌آيد. اين دارو براي درمان درماتوفيتوزيس ‌هـا به كار مي ‌رود و بايد به مدت طولاني داده شود. گريزئوفولوين به مقدار ناچيز جذب و در استراتوم كورنئوم (خارجي ‌ترين لايه اپيدرم) متمركز مي ‌گردد. و در آنجا از رشد هيفي جلوگيري به عمل مي ‌آورد. اين دارو تأثيري بر روي ساير قارچ‌ ها ندارد.

 

 

    گريزئوفولوين، بعد از تجـويز خوراكي، در سرتـاسر بدن توزيـع مي ‌شود، اما در بافت‌ هـاي كراتينيزه تجـمع مي ‌يابد. درون قارچ، ‌گريزئوفولوين بـا ميكروتوبول‌ ها بر هم كنش كرده و عملكرد دوك ميتوزي را مختل مي ‌سازد، كه مهار رشد را در پي دارد. تنها هيف ‌هايي كه فعالانه رشد مي ‌كنند، تحت تاثير قرار مي ‌گيرند. گريزئوفولوين از لحاظ باليني براي درمان عفونت‌ هاي درماتوفيت پوست، مو، و ناخن ‌ها سودمند است. درمان خواركي براي هفته ‌ها تا ماه‌ هـا لازم مي ‌باشد. گريزئوفولوين عمومـاً به خوبي تحمل مي‌ شـود. شايـع ‌ترين عارضه جانبي سردرد است، كـه معمولاً بدون قطع دارو برطرف مي ‌گردد. عوارض جانبي كمتر شايع عبارتند از : اختلالات گوارشي، خواب‌ آلودگي، و هپاتوتوكسيسته (سميت كبدي).

 

تربينافين

تربينافين يك داروي آليلامين است؛‌ اين دارو با مهار اِسكوآلِن اِپوكسيداز، سنتز ارگوسترول را باز مي ‌دارد (شكل 30-45، D). تربينافين به طور خوراكي براي درمان عفونت ‌هاي درماتوفيت داده مي‌ شود. ثمربخشي اين دارو در درمان عفونت‌ هاي ناخن و همچنين ساير درماتوفيتوز ها كاملاً اثبات شده است. عـوارض جانبي شايع نبوده و شامل ناراحتي ‌هـاي گوارشي، سردرد، واكنش ‌هـاي پوستي و از دست رفتن حس چشايي مي ‌شود. براي درمـان طولاني مدت تينه‌آ اونگوئيوم، تربينافين – بعلاوه ايتراكونازول و فلوكونازول – ممكن است با استفاده از يك پروتوكل درمان پالس، به طور متناوب داده شود [پالس تراپي : تجويز شديد دارو، معمولاً در فواصل، نظير هفتگي يا ماهانه].

 

دارو هاي ضد قارچي موضعي

نيستاتين

نيستاتين يك آنتي بيوتيك پليئن است، كه از نظر ساختاري با آمفوتريسين B خـويشاوند مي ‌باشد، و از شيـوه عمل مشابهي بـرخوردار است. اين دارو را مي ‌توان براي درمان عفونت ‌هاي موضعي كانديديايي دهان و واژن به كار برد. نيستاتين ممكن است همچنين كانديديازيس تحت باليني مري و رشد بيش از حد كانديدا در دستگاه گوارش را سركوب نمايد. هيچ جذب منتشره‌اي رخ نمي ‌دهد و هيچ عارضه جانبي ‌اي وجود ندارد. با اين حال، نيستاتين براي تجويز تزريقي بسيار سمي است.

 

كلوتريمازول، ميكونازول، و ديگر آزول‌ ها

انواعی از آزول ‌هـاي ضد قارچي كه براي استفاده منتشره بسيار سمي‌ اند، براي تجـويز موضعي در دسترس قرار دارند. كلوتريمازول و ميكونازول در چند فرمولاسيون در دسترس هستند. اكونازول، بوتوكونازول، تيوكونازول، و تِركونازول نيز در دسترس مي ‌باشند. ظاهراً همه اين تركيبات اثربخشي قابل مقايسه ‌اي دارند.

    آزول‌ هاي موضعي از طيف فعاليت گسترده ‌اي برخوردار اند. تينه‌آ پديس، تينه‌آ كورپوريس، تينه‌آ كروريس، تينه‌آ وريسكالر،‌ و كانديديازيس جلدي به خوبي به استفاده موضعي از كرم‌ ها يا پودر ها پاسخ مي‌ دهند. كلوتريمازول همچنين به عنوان يك قرص خوراكي براي درمان برفك دهان و مري در بيماران داراي سيستم ايمني سالم در دسترس است.

 

شكل 30-45. دارو هاي ضد قارچي جديد تر. A : پوساكونازول . B : كاسپوفانجين. C : ميكافانجين. D : تربينافين.

 

 

ساير دارو هاي ضد قارچي موضعي

تولنَفتات و نَفتيفين دارو هاي ضد قارچي موضعيِ مورد استفاده در درمان بسياري از عفونت هاي درماتوفيت و تينه‌آ ورسيكالر هستند. فرمولاسيون ‌هاي در دسترس مشتمل بر كرم‌ ها، پودر ها، و اسپري ‌ها مي ‌باشند. آندِسيلِنيك اسيد در چند فرمولاسيون براي درمان تينه‌آ پديس و تينه‌آ كروريس در دسترس است. اگرچـه اين دارو موثر است و به خوبي تحـمل مي ‌شود، اما آزول‌ هـاي ضد قارچي نفتيفين و تولنفتات موثر تر اند. هالوپِروگين و سيكلوپيروكْس از ديگر دارو هاي موضعي بوده كه معمولاً در عفونت ‌هاي درماتوفيت استفاده مي ‌شوند.

 

مفاهيم كليدي : شيمي درماني ضد قارچي

  1. درمان مؤثر به شناسايي قارچ، تجويز داروي مناسب، و مديريت هرگونه بيماري يا شرايط زمينه ‌اي متكي است.
  2. پليئن فانجی سیدال، آمفوتريسين B، وسيع الطيف است، و مقاومت در برابر آن نادر می باشد. سميت كليوي و سايـر عوارض جانبي بايد بررسي و مديريت گردند.
  3. آزول‌ ها،‌ در مقايسه با پليئن‌ ها، فانجي استاتيك بوده و طيف فعاليت ضد قارچي محدودي دارند، اما آنها سميت ‌هایی با شدت كمتر را بـروز می دهند. وريكونازول و پوساكونازول طيـف ضد قارچي وسيـع‌ تري را نسبت به كتـوكونازول، ايتـراكونازول، و فلوكونازول به نمایش می گذارند.
  4. اكينوكاندين‌ ها – كاسپوفانجين،‌ ميكافانجين و آنيدولافنجين – فانجي استاتيك ‌اند و ثمربخشي آنها عليه گونه‌ هاي كانديدا ثابت شده است.

 

پرسش ‌هاي مروري

1. كدام يك از گفته ‌هاي زير درباره قارچ ‌ها صحيح است؟

الف) تمام قارچ‌ ها قادر اند به صورت مخمر يا كپك رشد كنند.

ب) اگرچه قارچ‌ ها یوكاريوت ‌اند، آنها فاقد ميتوكندري هستند.

پ) قارچ‌ ها فتوسنتز كننده مي ‌باشند.

ت) قارچ‌ ها يك يا چند هسته و كروموزوم دارند.

ث) تعداد كمي از قارچ ‌ها داراي غشاي سلولي ‌اند.

 

2. كدام يك از گفته ‌هاي زير درباره رشد و مورفولوژي قارچي صحيح است؟

الف) هيف‌ هاي كاذب توسط تمام مخمر ها توليد مي شوند.

ب) كپك‌ ها هيف‌ هايي را ايجاد مي ‌كنند كه ممكن است با ديواره‌ هاي عرضي يا تيغك‌ ها بخش بندي شوند يا آن كه ممكن است اين گونه نباشند.

پ) كونيديوم‌ ها با توليد مثل جنسي به وجود مي ‌آيند.

ت) اكثر مخمر ها به واسطه جوانه زدن تكثير يافته و فاقد ديواره سلولي ‌اند.

ث) اكثر كپك‌ هـاي دي مورفيك پاتوژنیک در ميزبان هيف‌ هـا و در دماي C°30 مخمر ها را توليد مي‌ كنند.

 

3. كدام يك از گفته‌ هاي زير درباره ديواره‌ هاي سلولي قارچي صحيح است؟

الف) اجـزاي اصلي ديواره ‌هـاي سلولي قارچي پروتئين ‌هـا نظير كيتين،‌ گلوكان‌ ها و مانان‌ ها هستند.

ب) ديواره سلولي براي زنده ماندن و بقاي قارچ ضروري نيست.

پ) ليگاند هاي مرتبط با ديواره سلولي برخي قارچ‌ ها اتصال به سلول‌ هاي ميزبان را ميانجي گري مي ‌كنند.

ت) اجـزاي ديواره سلولي قارچي اهـدافي براي كلاس‌ هـاي اصلي آنتي بيوتيك‌ هاي ضد قارچي، نظير پليئن ‌ها و آزول‌ ها محسوب مي ‌شوند.

ث) اجزاي ديواره سلولي قارچي به ندرت پاسخ ايمني را تحريك مي ‌نمايند.

 

4. يك مرد 54 ساله به سردردي كه به آرامي بدتر مي‌ گردد، دچار مي ‌شود، و به دنبال آن ضعف پيشرونده در بازوي راست وي پديد مي ‌آيد. اسكن از مغز، يك ضايعه مغزي را در سمت چپ آشكار مي‌ سازد. در عمل جراحي، يك آبسه يافت مي ‌شود كه پيرامون آن را مواد گرانولوماتوس احاطه كرده است. مقاطع بافت و كشت متعاقب، هيف‌ هاي تيغك‌ دار با پيگمان تيره را نشان می دهند كه بيانگر فئوهايفومايكوزيس است. اين عفونت ممكن است توسط گونه ‌هاي كدام جنس زير ايجاد گردد؟

الف) آسپرژيلوس

ب) كلادوفيالوفورا

پ) كوكسيديوئيدس

ت) ‌مالاسزيا

ث) اسپوروتريكس

 

5. يك مرد 35 ساله در يك منطقه گرمسيري در غرب آفريقا به كشاورزي اشتغال دارد. بر روي پاي وي يك پاپول پوسته پوسته شونده مزمن به وجود مي ‌آيد. ده ماه بعد شكل جديدي از ضايعات پوسته پوسته شونده‌ ي زگيل مانند متمايل به ارغواني نمايان مي‌گردد. اين ضايعات به آرامي به سمت نماي گل كلم مانند پيشرفت مي‌ كنند. كروموبلاستومايكوزيس (كرومومايكوزيس) تشخيص داده مي ‌شـود. كدام يك از گفته ‌هـاي زير دربـاره اين بيماري صحيح ‌تر است؟

الف) در بافت،‌ ارگانيسم‌ ها به سلول‌ هايي كروي تبديل مي ‌شوند كه به واسطه شكافتن، تكثير شده و حاوي تيغك ‌هاي عرضي مي ‌گردند.

ب) عوامل مسبب از اعضاي اندوژن فلور نرمال پستانداران بوده و حـاوي ديواره‌ هاي سلولي ملانين ‌دار هستند.

پ) اين بيماري از گونه منفردي ناشي مي ‌شود.

ت) اكثر عفونت‌ ها بدون علامت مي ‌باشند.

ث) اكثر عفونت ‌ها حاد هستند و به طور خود به خود برطرف مي ‌شوند.

 

6. يك مرد42 ساله ی HIV – مثبت، در اصل از ويتنام اما در حال حاضر ساكن توسان در آريزونا به يك ضايعه زخمي دردناك در لب فوقاني (چيليت) دچار مي‌ شود. [چيليت : التهـاب يك يـا هر دو لب،‌ با قرمـزي و ايجـاد شكاف ‌هاي شعاعي از زواياي دهان]. بيوپسي به دست مي ‌آيد و لام هيستو پاتولوژيك (رنگ ‌آميزي هماتوكسيلين و ائوزين) ساختار هايي كروي (به قطر μm 50-20) با ديواره‌ هـاي سلولي مقاوم و ضخيم را آشكار مي ‌سـازد. بيماري احتماليِ سازگار با اين يافته كدام است.؟

الف) عفونت با پني ‌سيليوم مارنفئي

ب) كريپتوكوكوزيس

پ) بلاستومايكوزيس

ت) كوكسيديوئيدومايكوزيس

ث) بدون اهميت تشخيصي

 

7. يك مرد 47 ساله مبتلا به ديابتي كه به طور ضعيف كنترل شده است،‌ به ترشح خوني از بيني، ادم صورت و نكروز تيغه بيني دچار مي ‌گردد. كشت از ترشحات بيني او، گونه‌ هاي رايزوپوس را ثمر مي‌ دهد. مهم ‌ترين مفهوم اين يافته كدام است؟

الف) ارزش تشخيصي ندارد، چرا كه اين كپك يك آلاينده منتقل شونده از راه هوا به كشت است.

ب) بايد درمان براي موكورمايكوزيس (زايگومايكوزيس) رينوسربرال را در نظر گرفت.

پ) قوياً كتواسيدوز را پيشنهاد مي ‌نمايد.

ت) قوياً عفونت HIV را پيشنهاد مي‌ كند.

ث) بيمار با آلودگي كپك در ساختمان مواجه شده است.

 

8. يك پسر 8 ساله به ضايعه ‌اي حلقوي، خشك، پوسته پوسته شونده، و خارش دار بر روي پا دچار مي‌گردد. اهميت تشخيصي مشاهده هيف ‌هاي منشعب، تيغك‌ دار، و بدون پيگمان در هيدروكسيد پتاسيم / كالكوفلئور وايت مواد حاصل از خراش دادن اين ضايعه پوستي كدام است؟

الف) كرومومايكوزيس

ب) درماتوفيتوزيس

پ) فئوهايفومايكوزيس

ت) اسپوروتريكوزيس

ث) بدون اهميت تشخيصي

 

9. كدام يك از گفته‌ هاي زير درباره اپيدميولوژي كانديديازيس صحيح است؟

الف) بيماران دريافت كننده پيوند مغز استخوان در معرض خطر ابتلا به كانديديازيس منتشره نيستند.

ب) بيماران مبتلا به اختلال يا كاهش در تعداد نوتروفيل ‌ها و مونوسيت ‌ها در معرض خطر ابتلا به كانديديازيس منتشره قرار ندارند.

پ) بيماران مبتلا به هر شكلي از ديابت از مقاومت افزايش يافته به كانديديازيس برخوردار اند.

ت) مبتلايان به ايدز غالباً به كانديديازيس مخاطي جلدي، مانند برفك، دچار مي ‌شوند.

ث) بارداري از خطر واژنيت كانديديايي مي ‌كاهد.

 

10. كدام يك از گفته‌ هاي زير درباره درماتوفيتوزيس صحيح است؟

الف) عفونت ‌هاي مزمن با درماتوفيت ‌هاي زوفيليك (حيوان دوست)، نظير ميكروسپوروم كنیس ارتباط دارند.

ب) عفونت‌ هاي حاد با درماتوفيت هاي زوفيليك، نظير ميكروسپوروم كنيس ارتباط دارند.

پ) عفونت‌ هاي مزمن با درماتوفيت ‌هاي آنتروپوفيليك (انسان دوست)، نظير ميكروسپوروم كنيس ارتباط دارند.

ت) عفونت‌ هاي حاد با درماتوفيت‌ هاي آنتروپوفيليك، نظير ميكروسپوروم كنيس ارتباط دارند.

 

11. كدام يك از گفته ‌هاي زير درباره شناسايي آزمايشگاهي قارچ‌ ها صحيح است؟

الف) هيستوپلاسما كپسولاتوم معمولاً نيازمند كمتر از 48 ساعت انكوباسيون است تا كشت‌ هاي مثبت را از نمونه‌ هاي باليني ثمر دهد.

ب) از آنجايي كه بسياري از كپك‌هاي ساپروبيك (غير پاتوژن) در كشت در دماي C°30 به عوامل قارچي دي مورفيك شباهت دارند، شناسايي قارچ‌هاي پاتوژن دي مورفيكِ شايع بايد با تبديل به فرم بافتي در شرايط آزمايشگاه يا با يافتن آنتي ژن ‌هاي اختصاصي به گونه و يا آناليز توالي DNA تأييد گردد.

پ) كپك ‌ها به طور روتین با رديفي از آزمون‌ هاي فيزيولوژيك، نظير توانايي جذب انواع قند ها، تعيين گونه مي ‌شوند.

ت) يك آزمون مثبت جرم تيوب، شناسايي احتمالی سريع كانديدا گلابراتا را ميسر مي ‌سازد.

ث) سلول ‌هاي جوانه زننده ی مخمر و هيف ‌هاي كاذب فراوان شاخص پنوموسيستيس جيرووسي هستند.

12. كدام يك از گفته ‌هاي زير درباره فئوهايفومايكوزيس صحيح است؟

الف) عفونت تنها در بيماران واجد سيستم ايمني سالم اتفاق مي‌ افتد.

ب) بافت آلوده هيف ‌هاي منشعب، تيغك‌دار و بدون پيگمان را نشان مي‌دهد.

پ) عوامل مسبب از اعضاي فلور ميكروبي نرمال هستند و مي ‌توان آنها را به آساني از پوست و مخاط افراد سالم جدا ساخت.

ت) فئوهايفومايكوزيس ممكن است چندين تظاهر باليني از جمله بيماري تحت جلدي يا منتشره به علاوه سينوزيت را به نمايش بگذارد.

ث) موارد به ندرت به ايتراكونازول پاسخ مي ‌دهند.

 

13. يك مرد 37 ساله ی مبتلا به ايدز كه در شهر ايندياناپوليس در ايالت ايندياناي آمريكـا زندگي مي‌ كند، به اوستئـوميليت مفصل ران چپ دچـار  مي ‌شود. بيوپسي سوزني از مغز استخوان به دست مي ‌آيد و اسمير رنگ آميزي شده با كالكوفلئور وايت انواع سلول ‌هاي ميیلوئيدي،‌ مونوسيت ‌ها ، و ماكروفاژ هـاي حـاوي تعداد زيادي سلول مخـمر داخل سلولي را آشكـار مي سازد كه بيضوي بوده و تقريباً μm 4×2 اندازه دارند. محتمل ‌ترين تشخيص كدام است؟

الف) بلاستومايكوزيس

ب) كانديديازيس

پ) كريپتوكوكوزيس

ت) هيستوپلاسموزيس

ث) بدون اهميت تشخيصي

 

14. خلط يك بيمار دريافت كننده پيوند قلب كه به تب و ارتشاح ريوي دچار است، با هيدروكسيد پتاسيم بررسي مي شود. مشخص مي‌ گردد كه خلط حاوي سلول ‌هاي بيضوي شكل و جوانه زننده مخمر و هيف‌ هاي كاذب است. اهميت تشخيصي كدام است؟

الف) آسپرژيلوزيس

ب) كانديديازيس

پ) هيالوهايفومايكوزيس

ت) فئوهايفومايكوزيس

ث) بدون اهميت تشخيصي

 

15. مرد ميانسالي كه مقيم كاليفرنيا است، پيوند كبد را دريافت مي ‌كند. در طول ماه‌ هاي بعد او به تدريج دچار خستگي، كاهش وزن،‌ سرفه، تعريق‌ هاي شبانه، و تنگي نفس مي ‌شود، ‌و بر روي بيني وي يك ندول تحت جلدي شكل مي ‌گيرد كه بهبود نمي ‌يابد. راديوگرافي قفسه سينه،‌لنف آدنوپاتي ناف ريه و ارتشاح منتشر را نشان مي ‌دهد. بررسي مستقيم و كشت نمونه تنفسي منفي است. آزمون های پوستي با PPD، بلاستومايسين، كوكسيديوئيدن، و هيستوپلاسمين منفي ‌اند. نتايج آزمون‌هاي سرولوژیک بدين شرح مي ‌باشند : آزمون منفي سرم براي آنتي ژن كپسولي كريپتوكوكي، آزمون مثبت ايمونو ديفيوژن براي پرسيپیتين هاي سرم بر ضد آنتي ژن F قارچي، و آزمون‌ هاي منفي ايمونو ديفيوژن براي پرسيپیتين ‌هاي ضد آنتي ژن ‌هاي h، m، و A. آزمون ‌هاي سرمي براي آنتي ‌بادي‌ هاي تثبيت كمپلمان قارچي براي بلاستومايسس درماتايتیديس، به علاوه براي آنتي‌ ژن ‌هاي ميسليومي و مخمريِ هيستوپلاسما كپسولاتوم منفي هستند، اما تيتر 1:32 براي كوكسيديوئيدين را به همراه دارند. كدام تفسير از اين داده‌ ها بيش از همه قابل دفاع است؟

الف) يافته‌ هاي باليني و سرولوژيك قطعي نيستند.

ب) يافته‌ هاي باليني و سرولوژيك با هيستوپلاسموزيس منتشر فعال بيشترين سازگاري را دارند.

پ) يافته‌ هاي باليني و سرولوژيك با بلاستومايكوزيس منتشر فعال بيشترين سازگاري را دارند.

ت) يافته‌ هاي باليني و سرولوژيك با كوكسيديوئيدومايكوزيس منتشر فعال بيشترين سازگاري را دارند.

ث) يافته‌ هاي باليني و سرولوژيك تشخيص بلاستومايكوزيس، هيستو پلاسموزيس، و كوكسيديوئيدومايكوزيس را نفی مي ‌كنند.

 

16. كدام يك از گفته‌ هاي زير درباره آسپرژيلوزيس صحيح است؟

الف) مبتلايان به آسپرژيلوزيس آلرژيك نايژه‌اي ريوي به ندرت به ائوزينوفيلي (افزايش ائوزينوفيل‌ ها) دچار مي ‌شوند.

ب) بيماران دريافت كننده كورتيكواستروئيد هاي تزريقي در معرض خطر ابتلا به آسپرژيلوزيس تهاجمي به سر نمي ‌برند.

پ) تشخيص آسپرژيلوزيس ريوي اغلب به واسطه كشت آسپرژيلوس از خلط يا خون انجام مي‌ پذيرد.

ت) تظاهرات باليني آسپرژيلوس شامل عفونت ‌هاي موضعي گوش،‌ قرنيه، ناخن، و سينوس ‌ها هستند.

ث) دريـافت كنندگـان پيوند مغـز استخوان در معرض خطر ابتلا بـه آسپرژيلوزيس تهاجمي مي‌ باشند.

 

17. كدام يك از گفته‌ هاي زير درباره اسپوروتريكوزيس صحيح است؟

الف) شايع‌ ترين عامل مسبب،‌ پسودالشريا بويديئي (سِدوسپوريوم آپيوسپِرموم) است.

ب) عامل مسبب، يك قارچ دي مورفيك مي ‌باشد.

پ) اكولوژي عامل مسبب ناشناخته است.

ت) اكثر موارد، تحت جلدي و غير لنفانژيتيك هستند [لنفانژيتيك: التهاب يك يا تعدادي از عروق لنفاوي].

ث) اكثر بياران به سیستم ايمنيِ به خطر افتاده دارند.

 

18. كدام يك از گفته‌ هاي زير درباره بلاستومايكوزيس صحيح است؟

الف) اين عفونت به سان ساير مايكوز هاي اندميك، در مردان و زنان به طور مساوي رخ مي ‌دهد.

ب) عفونت ‌ها در پوست شروع شده، و ارگانيسم‌ها معمولاً به ريه‌ ها، استخوان دستگاه ادراري تناسلي، يا ديگر جايگاه‌ ها منتشر مي ‌شوند.

پ) بيماري در مناطق خاصی از آمريكاي جنوبي اندميك است.

ت) در بافت، سلول‌ هاي بزرگ و منفرد مخمرِ جوانه زننده، و داراي ديواره ضخيم با اتصالات پهن بين مخمر والد و جوانه يافت مي‌ شوند.

ث) تمام موارد بلاستومايكوزيس به درمان با آمفوتريسين B نياز دارند.

 

19. كدام يك از گفته‌ هاي زير درباره درماتوفيتوزيس صحيح است؟

الف) عفونت‌ هاي مزمن با درماتوفيت ‌هاي زوفيليك، نظير ترايكوفايتون روبروم ارتباط دارند.

ب) عفونت‌ هاي حاد با درماتوفيت ‌هاي زوفيليك، نظير ترايكوفايتون روبروم ارتباط دارند.

پ) عفونت ‌هاي مزمن با درماتوفيت‌ هاي آنتروپوفيليك، نظير ترايكوفايتون روبروم ارتباط دارند.

ت) عفونت ‌هاي حاد با درماتوفيت‌ هاي آنتروپوفيليك، نظير ترايكوفايتون روبروم ارتباط دارند.

 

20. كدام يك از گفته‌ هاي زير درباره پارا كوكسيديوئيدومايكوزيس صحيح نيست؟

الف) عامل مسبب، يك قارچ دي مورفيك است.

ب) اكثر بيماران عفونت‌ ها را در آمريكاي جنوبي كسب مي‌ كنند.

پ) هرچند عفونت به واسطه استنشاق كسب و در ريه‌ها آغاز مي‌شود، بسياري از بيماران ضايعات جلدي و مخاطي جلدي را توسعه مي ‌دهند.

ت) اكثريت قريب به اتفاق بيماران مبتلا به بيماري فعال مردان مي‌ باشند.

ث) عامل مسبب به طور ذاتي به آمفوتريسين B مقاوم است.

 

21. يك بيمار دريافت كننده پيوند كليه به كانديديازيس منتشره بيمارستاني دچار مي ‌شود، اما كانديدا گلابراتاي جدا شده از اين بيمار به فلوكونازول مقاوم است. يك جايگزين منطقي، تجويز خوراكي كدام مورد زير است؟

الف) فلوسيتوزين

ب) پوساكونازول

پ) گريزئوفولوين

ت) آمفوتريسين B

 

22. كدام يك از دارو هاي ضد قارچي زير بيوسنتز ارگوسترول را در غشاي قارچي هدف قرار نمي ‌دهند؟

الف) وريكونازول

ب) ايتراكونازول

پ) تربينافين

ت) فلوكونازول

ث) ميكافانجين

 

23. كدام يك از مخمر هاي پاتوژن زير عضوي شايع از فلور يا ميكروبيوتاي نرمال انسان به شمار نمي‌ رود؟

الف) كانديدا تروپيكاليس

ب) مالاسزيا گلوبوزا

پ) كريپتوكوكوس نئوفورمانس

ت) كانديدا گلابراتا

ث) كانديدا آلبيكنس

 

پاسخ‌ ها

1- ت

2- ب

3- پ

4- ب

5- الف

6- ت

7- ب

8- ب

9- ت

10- ب

11- ب

12- ت

13- ت

14- ث

15- ت

16- ت

17- ب

18- ت

19- پ

20- ث

21- ب

22- ث

23- پ

 

 

برای مطالعه سایر فصل های کتاب میکروب شناسی پزشکی جاوتز (جهاندیده و جهاندیده) بر روی فهرست کتاب کلیک نمائید.

 

 


قارچ شناسي , قارچ ‌شناسي پزشكي مايكولوژي , بيماري‌هاي قارچي , مايكوز هاي منتشره , پيتيريازيس وِرسيكالِر , گونه ‌هاي مالاسِزيا , تينه آ نيگرا هورتائه وِرنِكيئي , پيدراي سفيد , گونه‌ هاي تريكوسپورون , پيدراي سياه , پيدرايا هورتِه , درماتوفيتوزيس , گونه ‌هاي ميكروسپوروم , گونه‌ هاي تريكوفيتون , اپيدرموفيتون فلوكوزروم , كانديديازيس , كانديدا آلبيكنس , گونه‌هاي كانديدا اسپوروتريكوزيس , اسپوروتريكس شِنكيئي , كروموبلاستومايكوزيس فيالوفروا وِروكوزا , فون سه كائه پدروزي , مايستوما پسودالشريابويديئي , مادورلا مايستوماتيس , فئوهيفومايكوزيس , اگزوفيلا , بيپولاريس , اِكسِروهليوم , كپك‌ هاي درماتياسِئوس , كوكسيديوئيدومايكوزيس , كوكسيديوئيدِس پوساداسيئي , كوسيديوئيدس ايميتيس , هيستوپلاسموزيس , هيستوپلاسما كپسولاتوم , بِلاستومايكوزيس , بلاستومايسيس درماتايتيديس , پاراكوكسيديوئيدومايكوزيس , پاراكوكسيديوئيدس بِرازيليئنسيس , كانديديازيس منتشره , كانديدا آلبيكنس , كريپتوكوكوزيس , كريپتوكوكوس نئوفورمانس , كريپتوكوكوس گاتيئي , آسپرژيلوزيس , آسپرژيلوس فوميگاتوس , گونه ‌هاي آسپرژيلوس , هيالوهيفومايكوزيس , گونه ‌هاي فوساريوم , پائسيلومايسيس , تريكوسپورون , كپك‌ هاي شفاف , فئوهيفومايكوزيس , كلادوفيالوفورا بانتيانا , آلتِرناريا , كلادوسپوريوم , بيپولاريس , اكسروهيلوم , كپك ‌هاي دماتياسئوس , موكورمايكوزيس , زايگومايكوزيس , گونه‌ هاي رايزوپوس , ليچتيميا , كانينگامِلا , زايگومايست‌ ها , پنومونيه پنوموسيستيس , پنوموسيستيس جيرووِسي , پني سيلوزيس , پني سيليوم مارنِفئي , كونيديوم‌ ها , ساختار هاي توليد مثل غير جنسي , ميتوسپور ها , سلول هيفي , كونيديوژنوس , كونيديوم ‌زا , كونيديوفور ها , ميكروكونيديوم‌ ها كوچك , ماكروكونيديوم‌ ها , آرتروكونيديوم‌ ها , آرتروسپور ها , بلاستوكونيديوم ‌ها , بلاستوسپور ها , كلاميدوسپور ها , كلاميدوكونيديوم‌ ها , فيالوكونيديوم‌ ها , آسپرژيلوس فوميگاتوس , قارچ ‌هاي دِماتياسِئوس , قارچ‌ هاي دي مورفيك (دو شكلي) , بلاستومايسس درماتايتیديس , هيف ‌ها , سپتوم (تيغك‌) , قارچ‌ هاي ناقص , ميتوسپور ها , تلئومورف , پسودوهيف‌ ها , هيف ‌هاي كاذب , بلاستوكونيديوم‌ ها , اسپورانژيوسپور ها , راسته موكورالِس , اسپورانژيوفور , اسپور , پروپاگيول , اسپور هاي جنسي , پلاسموگامي , ميسليوم ثانويه , آسكوسپور ها , شاخه آسكومايكوتـا , بازيدوسپور ها , شاخه بازيدومايكوتـا , بازيديـوم گُـرز مانند , مايكوزهاي سطحي , پيتیريازيس ورسيكالر , ترايكوفايتون روبروم , اپيدرموفايتون فلوكوزوم , ترايكوفايتون روبروم , ترايكوفايتون منتاگروفايتس , اپيدرموفايتون فلوكوزوم , ترايكوفايتون روبروم , ترايكوفايتون منتاگروفايتس , اپيدرموفايتون فلوكوزوم , ترايكوفايتون منتاگروفايتيس , ميكروسپوروم كنيس , ترايكوفايتون تونسورانس , ترايكوفايتون منتاگروفايتس , ميكروسپوروم كنيس , ترايكوفايتون تونسورانس , ترايكوفايتون روبروم , ترايكوفايتون منتاگروفايتيس , اپيدرموفايتون فلوكوزوم , واكشن ترايكوفايتيد , تينه‌آ كاپيتيس , كچلي قارچي سر , تينه‌آ كورپوريس , كچلي قارچي پوست بدون مو , تينه‌آپديس , كچلي قارچي پا , تينه‌آ اونگوئيوم , كچلي قارچي ناخن , مايكوز هاي زيرجلدي , كروموبلاستومايكوزيس , فيالوفورا وروكوزا , فونسکئا پدروزوئي , فونسکئا كومپاكتا , رينوكلادئيلا آكوآسپرسا , كلادوفيالوفورا (كلادوسپوريوم) كاريونيئي , فئوهايفومايكوزيس , مايستوما , مايكوز هاي اندميك , هيستوپلاسموزيس , هيستوپلاسما كپسولاتوم , كوكسيديوئيدومايكوزيس , كوكسيديوئيدس پوساداسئيي , كوكسيديوئيدس ايميتيس , بلاستومايكوزيس , بلاستومايسس درماتايتیديس , پاراكوكسيديوئيدومايكوزيس , پاراكوكسيديوئيدس بِرازيليئِنسيس , كانديديازيس جلدي و مخاطي , كانديديازيس مخاطي جلدي مزمن , پروفيلاكسي ضد قارچي , مايكوتوكسين ‌ها , مايكوز هاي فرصت طلب , ازدياد حساسيت به قارچ‌ ها , شيمي درماني ضد قارچي , آمفوتريسين B , فلوسيتوزين , اكينوكاندين‌ ها , گريزئوفولوين , دارو هاي ضد قارچي موضعي , نيستاتين , كلوتريمازول , ميكونازول , آزول‌ ها , تربينافين

نام و نام خانوادگی:
متن:
تصویر:

نظرات و پیشنهادات

عضویت در سایت

پشتیبانی آنلاین

نام و نام خانوادگی:
پست الکترونیک:
متن:

نام کاربری:
کلمه عبور:
کلمه عبور را بخاطر بسپار
کلمه عبور خود را فراموش کرده ام
عضویت در سایت

نام و نام خانوادگی:
پست الکترونیک:
شماره موبایل:
گفتگو با:


کتاب دانلود : دانلود کتاب های علمی و دانشگاهی روز دنیا. هرگونه کپی برداری از محتوا، قالب، و طرح های به کار رفته در این سایت شرعا و قانونا ممنوع می باشد، و پیگرد قانونی دارد.